Остеопороз (ОП) как системное метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костей и нарушениями микроархитектоники костной ткани, приводящее к значительному увеличению хрупкости костей и возможности их переломов, является междисцип- линарной проблемой, в постменопаузе представляет угрозу для здоровья и жизни, особенно для женщин [1, 2, 8, 15, 32].
Одна из трех женщин и один из двенадцати мужчин в возрасте старше 50 лет уже могут иметь остеопоротический перелом. В Великобритании около 20% ортопедических коек занято пациентами с переломом шейки бедра вследствие остеопороза [32].
По данным, представленным в 2010 г. Международным Фондом Остеопороза (International Osteoporosis Foundation, IOF) остеопорозом страдают около 75 млн человек в Европе, США и Японии [19, 24]. В 2000 г. вследствие остеопороза в мире произошло 9 млн новых переломов, из которых 1,6 млн – переломов бедра, 1,7 млн – предплечья и 1,4 млн – клинических переломов позвонков. На страны Европы и Америки приходится 51% всех переломов, остальная часть переломов приходится на регион Западной части Тихого океана и Юго-Восточной Азии [24, 26]. В США в 2010 г. состояние минеральной плотности кости соответствует остеопении у 40 млн человек, остеопорозу – у 14 млн [25].
Согласно данным IOF, за десятилетие от 1990 до 2000 г. во всем мире зафиксировано почти 25%-ное увеличение частоты переломов бедра с максимальным количеством в возрастной группе 75–79 лет, независимо от пола. Касательно всех остальных локализаций переломов, пик числа сответствовал 50–59-возрастному периоду и уменьшался с возрастом [19,24]. Отмечено, что потери 10% костной массы в позвонках удваивают риск переломов позвоночника. Аналогичная потеря 10% костной массы бедра способствует увеличению в 2,5 раза риск перелома шейки бедра [29].
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2004 г. был представлен перечень основных забо- леваний, способных укоротить продолжительность жизни человека: на первом месте – хронические обструктивные заболевания легких, затем сахарный диабет, рак легкого, цирроз печени, колоноректальный рак, остеопоротический перелом, артериальная гипертензия, рак молочной железы, ревматоидный артрит, рак желудка, перелом шейки бедра, рак предстательной железы, рак яичника и паркинсонизм [39]. Совокупный риск умереть от перелома бедра, предплечья и переломов позвоночника эквивалентен рискам сердечно-сосудистых заболеваний. Также известно, что у белых женщин риск перелома бедра в течение жизни составляет 1:6 по сравнению с риском развития рака молочной железы – 1:9. В 50 лет риск смерти, связанный с переломом бедра, составляет 2,8%, что эквивалентно риску смерти от рака молочной железы и в 4 раза выше чем от рака эндометрия [24].
Максимальная костная масса достигается к 30 годам, в дальнейшем возможна потеря 0,5–1,0% своей массы за 1 год. Женщины переносят фазу ускоренной потери костной массы в течение 3–5 лет после менопаузы, что значительно увеличивает риск возможности переломов особенно после 60 лет. Так, 80% переломов возникает у женщин >65 лет; частота смертельных исходов после перелома увеличивается примерно на 24% в год [14].
Остеопороз представляет значительные социальные и экономические проблемы. Вследствие остеопороза инвалидность в странах Европе по частоте превышает таковую от рака (за исключением рака легких) и сравнима с различными хроническими неинфекционными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, астма и артериальная гипертензия вследствие болезни сердца. Наличие перелома отражает в 86% случаев увеличение риска переломов любой другой локализации [24, 27].
Исследования IOF, проведенные в 11 странах, показали, что недооценка персонального риска остеопороза у женщин после менопаузы, отсутствие диалога об остеопорозе со своим врачом и ограниченный доступ к диагностике и лечению перед первым переломом кости являются основой для несвоевременной диагностики и лечения патологического снижения минеральной плотности кости [24].
Согласно заключению IOF от 2010 г., минеральная плотность костной ткани недостаточно исследуется в большинстве европейских стран. Причинами этого являются: недостаточное обеспечение и доступность денситометрии, ограничение в персонале, обученного методике сканирования, низкая осведомленность о необходимости исследования минеральной плотности кости (МПК). По расчетам на 2000 г., общая сумма расходов, непосредственно связанных с остеопорозом, была оценена в € 31 700 млн (£ 21 млрд). В 2050 г. с учетом ожидаемых изменений в демографии в Европе сумма возрастет до € 76 700 млн (£ 51 млрд) [24].
Составить точное представление о распространенности ОП в России сложно в связи с невозможностью широкого применения точной диагностической аппаратуры по выявлению остеопороза, недооценки необходимости диагностики, профилактики и лечения патологического снижения МПК, отсутствии финансовой составляющей для решения этой проблемы в целом. В современных литературных источниках имеются сведения о частоте распространенности остеопороза в некоторых российских городах. Так, например среди населения Ярославля и Электростали частота переломов бедренной кости составила 61–70 случаев не 100 тыс. женщин и 40–45 случаев на 100 тыс. мужчин [5, 8]. О.М. Лесняк и соавт. [9, 18] представили подробный аудит состояния проблемы остеопороза в странах восточной Европы и центральной Азии: России, Азейбарджане, Армении, Белоруссии, Болгарии, Грузии, Венгрии, Казахстане, Киргизии, Латвии, Литве, Молдове, Польше, Румынии, Словакии, Словении, Таджикистане, Чехии, Узбекистане, Украине, Эстонии. О.М. Лесняк представила дан- ные о том, что в 2010 г. население РФ составляло 142 млн человек, 32% (45,5 млн) из них – люди 50 лет и старше. При этом средняя продолжительность жизни женщин существенно выше чем мужчин (72 года против 59 лет). Прогнозируется, что на фоне общего снижения численности населения России к 2050 г. до 110 млн человек доля людей 50 лет и старше вырастет до 56%, 70 лет и старше – до 20%. Ожидается, что в связи со ста- рением населения число больных остеопорозом в РФ вырастет на треть.
С учетом необходимости своевременной профилактики остеопороза предложены методы его прогнозирования и диагностики. Важно выявлять факторы риска остеопороза [14]. Согласно FRAX® (Fracture Risk Assessment Tool – способ оценки перелома в течение ближайших 10 лет по ВОЗ), существуют факторы риска переломов вследствие остеопороза [28, 40]: возраст (от 50 до 90 лет), масса тела, рост, низкая МПК в шейке бедра, предшествующие переломы вследствие хрупкости кости, семейная предрасположенность к переломам шейки бедра, табакокурение, длительный прием глюкокортикоидов, ревматоидный артрит, другие причины вторичного остеопороза, прием алкоголя более двух единиц в день, масса тела женщины менее 57,7 кг в возрасте 65 лет, либо индекс массы тела менее 21 кг/м2.
Предложен способ математического прогнозирования индивидуального риска развития остеопенического синдрома у женщин 45–60 лет [13]. Также широко применяется минутный тест оценки факторов риска развития остеопороза (The NEW IOF One-Minute Osteoporosis Risk Test, IOF, 2010) [24].
Наиболее точные данные о состоянии МПК представляются при денситометрическом исследовании кости, согласно общепринятой с 1981 г. концепции пороговой границы повышения риска перелома кости при снижении ее минеральной плотности [14, 29]. В современной практике наибольшую приемлемость получила двуэнергетическая рентгеновская денситометрия, являющаяся наиболее информативной и достоверной по интегральной оценке МПК [8].
Риск перелома кости связан с абсолютными значениями МПК позвоночника и шейки бедра; 95% переломов у пожилых людей происходит при МПК поясничного отдела позвоночника ниже 1,0 г/см2, шейки бедра – ниже 0,750 г/см2. Риск перелома бедра возрастает при каждом снижении МПК на одно стандартное отклонение (1SD) от нормы [12]. Снижение МПК в одном участке не отражает изменения в другом отделе скелета, так как потеря МПК идет быстрее в менее нагруженных отделах; только в случае снижения средней МПК ниже определенного порога (нижней границы нормы), риск перелома значительно возрастает [5].
Основными показаниями к проведению денситометрии являются [2]: женский пол и возраст 65 лет и старше; женщины в постменопаузе в возрасте до 65 при наличии факторов риска; мужчины в возрасте 70 лет и старше; взрослые с переломами при минимальной травме в анамнезе; взрослые с заболеваниями или состояниями, приводящими к снижению костной массы, особенно женщины в возрасте старше 45 лет и мужчины в возрасте 60 лет; взрослые, принимающие препараты, снижающие костную массу; мониторинг эффективности лечения остеопороза. Показания не включают состояния, прогнозируемые по снижению МПК вплоть до остеопороза (например, преждевременная недостаточность яичников, дефицит эстрогенов различного генеза в позднем репродуктивном или пременопаузальном периодах и пр.). Таким образом, проведение денситометрии в репродуктивном возрасте либо пременопаузе должно иметь четкое обоснование. С учетом невозможности рутинного использования денситометрии костной ткани в амбулаторных условиях, повсеместного отсутствия бюджетных центров по профилактике остеопороза обследование данного контингента женщин представляет трудности. Тем более профилактика патологического снижения минеральной плотности кости необходима задолго до наступления менопаузы.
Женщинам в постменопаузальном периоде при наличии остеопороза имеет смысл дополнять исследование рентгеноморфометрией для уточнения наличия деформации позвонков, переломов.
Остеопороз при отсутствии переломов, как правило, протекает бессимптомно [39]. Пациенты с риском остеопороза должны подвергаться профилактическим мерам, в том числе адекватному потреблению кальция, витамина D, выполнять физические упражнения, избегать употребления табака, алкоголя. Адекватные меры по профилактике, своевременной диагностике и лечению обязательно должны быть приняты у пациентов, которые принимают глюкокортикоиды.
Фармакологическое лечение остеопороза показано пациентам с остеопорозом или лицам с отягощенным анамнезом (клиническим, морфологическим) по переломам бедра или позвоночника. Также фармакологическое лечение показано пациентам с низкой МПК в зависимости от риска переломов [25]. Лечение остеопороза проводят при остеопении (Т-критерий ≤-1,0> -2,5 в позвоночнике или шейке бедра) и 10-летней вероятности перелома бедра ≥3% или других серь- езных переломов вследствие остеопороза ≥20%, рассчитанной по FRAX® [25]. Согласно рекомендациям Национального Фонда Остеопороза (National Osteoporosis Foundation, NOF) [34] фармакотерапия остеопороза показана женщинам в постменопаузе и мужчинам в возрасте 50 лет и старше, у которых имеется: 1) перелом бедра или позвонков (позвоночный перелом может опре- деляться клинически или рентгеноморфометри- чески; 2) другие предшествующие переломы и низкая костная масса (Т-критерий от -1,0 до -2,5 в бедренной кости – neck, total , или позвоночнике; 3) Т-критерий менее -2,5 шейки бедренной кости, всего бедра, позвоночника или наличие вторичных факторов риска остеопороза (прием глюкокортикоидов, полная иммобилизация); 4) низкая МПК (Т-критерий от -1,0 до -2,5 в бедренной кости – neck, total , или позвоночнике) и наличие вторичных причин, связанных с высоким риском переломов (приемом глюкокортикоидов, полной иммобилизацией и др.). Лечение остеопороза необходимо также проводить при Т-критерии менее -1 и отягощенном семейном анамнезе по переломам кости вследствие ОП; при Т-критерии менее -1,5 и приеме глюкокортикостероидов. Необходимо проведение всех мероприятий по профилактике повторного перелома кости вследствие остеопороза: первый перелом должен быть последним [20].
Профилактика и лечение остеопороза подразумевает нефармакологические и фармакологические методы [8, 17, 19, 22, 30, 32, 38, 39]. К нефармакологическим методам относят: адекватную физическую активность, профилактику падений, использование протекторов бедра и проведение образовательных программ. Падения обусловливают основные повреждения у взрослого населения старше 65 лет. От 30 до 40% лиц в возрасте 65 лет и старше падают как минимум один раз в год [33].
FDA (Food and Drug Administration – Управление по продовольствию и медикаментам, США) одобрены применение в качестве фармакотерапии остеопороза: 1) препараты с антирезорбтивным действием (нарушают функцию остеокластов и предотвращают потерю МПК) и 2) анаболические агенты, которые подавляют резорбцию кости и способствовуют формированию костей остеобластами. К антирезорбтивным препаратам относятся: бисфосфонаты, RANK-L ингибитор, эстрогены/ЗГТ и эстрогена агонист/антагонист (ранее известный как селективный модулятор рецептора эстрогена). К анаболическим препаратам отнесен паратиреоидный гормон (ПТГ) [25].
Для проведения патогенетической коррекции низкого уровня МПК (остеопении и остеопороза), согласно Клиническим рекомендациям Российской ассоциации по остеопорозу (2005) целесообразно назначать бисфосфонаты, которые относятся к универсальной группе препаратов, одновременно угнетающих костную резорбцию и способствующих формированию костной ткани нормального состава и структуры. Показанием для назначения бисфосфонатов, по рекомендациям FDA считаются: профилактика и лечение остеопороза у женщин в постменопаузе; лечение, направленное на увеличение костной массы у мужчин с остеопорозом (кроме ибадроната) и лечение и профилактика глюкокортикоид-индуцированного остеопороза (кроме ибадроната) [25].
Бисфосфонаты обеспечивают снижение риска переломов позвонков на 62%, снижение риска внепозвоночных переломов на 69% в группе повышенного риска у пациенток с тяжелым остеопорозом. О.М. Лесняк [8] указывает на то, что у женщин в постменопаузе азотсодержащие бис- фосфонаты повышают МПК и в позвоночнике, и в проксимальном отделе бедра. Алендронат в постменопаузе снижает риск переломов бедра и предплечья. В ранней менопаузе алендронат и ризедронат при риске остеопороза увеличивают или поддерживают МПК. Комбинация алендроната и ЗГТ в постменопаузе увеличивают МПК в шейке бедра и позвоночнике. Подчеркивается, что при выборе лечения остеопороза в постменопаузе препаратами первой линии признаны бисфосфонаты (алендронат, ибадронат, ризедронат). Бисфосфонаты (см. таблицу) имеют различные пути введения и кратность приема [22, 25]. Длительность лечения должна составлять 3–5 лет, при высоком риске переломов – более 5 лет (1–4,8).
Таблица. Пути введения и кратность приема бисфосфонатов.
В настоящее время в России зарегистрирован и доступен для пациентов препарат остерепар (алендроновая кислота) производства фармацевтического завода «Польфарма» АО (Польша). Препарат выпускается в таблетках для приема внутрь. Рекомендованный режим дозирования –70 мг 1 раз в нед. В 2003 г. проводилось изучение биоэквивалентности препарата остерепар с оригинальным алендронатом [34]. На основании полученных результатов сделан вывод, что тестируемый алендронат биоэквивалентен референсному препарату при приеме в дозе 70 мг натощак. Препараты переносились хорошо, без развития значительных побочных эффектов.
При назначении бисфосфонатов необходимо учитывать возможность развития побочных эффектов. Соблюдение правил приема пероральных бисфосфонатов (запивать стаканом воды, принимать натощак утром, оставаться в вертикальном положении, исключая прием еды и жидкости в течение 30 до 60 минут после приема) минимизирует побочные эффекты.
RANK-Lингибитор. RANK-L представляет собой белок, который играет важную роль в формировании остеокластов, их функции и выживании. RANK-L ингибитор блокирует связывание RANK-L с рецептором RANK остеокластов, снижает резорбцию костной ткани остеокластами и приводит к увеличению МПК. Деносумаб – единственный RANK-L ингибитор, который получил одобрение FDA [25].
Согласно рекомендациям различных международных экспертных советов, «ЗГТ является эффективным методом профилактики остеопороза, эффективность которого подтверждена в доказательных исследованиях для общей популяции женщин; показано, что никакое другое лечение не является таким же эффективным и экономически оправданным, как ЗГТ для уменьшения количества переломов бедра и позвоночника» [1). Существует и противоположное мнение о том, что системная эстрогенотерапия (эстроген-гестагенная для женщин с маткой и монотерапия эстрогенами при ее отсутствии) одобрена на государственном уровне в США и Канаде для предотвращения, но не лечения постменопаузального остеопороза. Благодаря нескольким рандомизированным исследованиям (РКИ) были оценены системные эффекты эстрогенотерапии на МПК и переломы кости у женщин в постменопаузе [25].
Агонисты эстрогена/антагонистов. Ралоксифен является препаратом для профилактики и лечения остеопороза, так как способствует повышению МПК на 1,2% в поясничном отделе позвоночника и 1,6% в шейке бедра и значительному снижению риска переломов. Ралоксифен приемлем для женщин в постменопаузе, страдающих остеопорозом, которые имеют высокий риск развития рака молочной железы [25].
Паратиреоидный гормон стимулирует образование костной ткани, стимулируя активность остеобластов. Действие ПТГ принципиально отличается от механизма действия бисфосфонатов, RANK-L ингибитора, эстрогенов, которые замедляют резорбцию кости, подавляя деятельность остеокластов. ПТГ показан для лечения остеопороза у лиц с высоким риском переломов, в том числе у женщин в постменопаузе, а также мужчин и женщин с глюкокортикоидным остеопорозом [25].
Для профилактики дефицита алиментарного поступления кальция и витамина D, для восполнения суточной нормы потребления кальция и для оптимизации процессов формирования кости с помощью бисфосфанатов, рекомендуется прием комбинированных препаратов кальция (не менее 1200 мг/сут; 1200–1500 мг/сут) и витамина D (1000–2000 МЕ/сут ).
В заключении необходимо отметить, что остеопороз является условно предотвратимым заболеванием. Своевременная профилактика патологического снижения минеральной плотности кости, раннее начало фармакологического и нефармакологического воздействия на улучшение МПК могут явиться залогом предотвращения серьезного, иногда угрожающего жизни женщины осложнения, перелома кости.
