Современные стратегии репродуктивного выбора – мировой и отечественный опыт

Дикке Г.Б.

ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Минобрнауки России, Москва
В обзоре представлены современные контрацептивные стратегии, основанные на более широком применении средств плановой и экстренной контрацепции, а в случае их недостаточной эффективности – современных методов прерывания беременности. Приводятся результаты наиболее крупного популяционного исследования об информированности и использовании современных методов контрацепции в России. Показана более высокая приверженность и эффективность средств пролонгированной обратимой контрацепции по сравнению с комбинированными оральными контрацептивами. Представлены сведения о безопасности и минимизации осложнений при использовании медикаментозного аборта.

Ключевые слова

контрацепция
комбинированные оральные контрацептивы
методы пролонгированной обратимой контрацепции
внутриматочная спираль
имплантат
влагалищное кольцо
нежелательная беременность
прерывание беременности
безопасный аборт
медикаментозный аборт

В 2008 году в мире наступило 208 млн беременностей, из них 102 млн завершились желанными рождениями и 33 млн – нежеланными рождениями, 41 млн – абортами и 31 млн – выкидышами. Глобальный показатель нежеланных беременностей (НБ) составил 55 на 1000 женщин в возрасте 15–44 лет, из которых 26% закончились абортом [1].

Предоставление современных контрацептивов 200 млн женщин, подвергающихся риску НБ в развивающихся странах, по оценкам экспертов позволит предотвратить 52 млн НБ ежегодно, сократить количество небезопасных абортов на 64% (25 млн в год), предотвратив при этом 1,5 млн материнских и детских смертей в год. Снижение болезней, связанных с беременностью, смогло бы сохранить 27 млн лет здоровой жизни, по цене всего 144 долларов в год на одну женщину [2].

История 19-летнего запрета абортов в России (с 1936 по 1955 гг.) демонстрирует трагические последствия такого решения cоветского правительства. После кратковременного роста числа рождений и снижения абортов, уже в 1937 г. количество последних стало возрастать, достигнув в 1939 г., по сведениям Е. Садвокасовой [3], 36,5 на 1000 женщин в возрасте 15–49 лет, при этом до 98% из них были начаты вне лечебного учреждения. Примерно треть женщин с внебольничным абортом поступили в больницы с септическим состоянием. В структуре общей материнской смертности летальность от аборта составила 26% в 1935 г., а в 1940 г. – уже 51%. В начале 50-х гг. эта доля превысила 70%. В течение одного года до отмены постановления о запрещении абортов (1954 г.) погибли 5000 женщин (для сравнения: в 2012 г. – 36 женщин, причем от последствий абортов, выполненных в ранние сроки, материнская смертность не зарегистрирована).

В настоящее время профессиональное сообщество ученых и общественное мнение в развитых странах приняли как взрослую, так и подростковую сексуальность в качестве нормальных, закономерных явлений, которые не подлежат запрету, а нуждаются только в профессиональной помощи для избежания нежелательных и опасных последствий. Сексуальное просвещение стало главным фактором социальной политики и профессиональной помощи взрослым и подросткам, которое направлено на предупреждение нежелательных и опасных последствий рискованного сексуального поведения. Эта новая, пермиссивная (терпимая) стратегия оказалась значительно более эффективной, чем стратегия ограничений и запретов. Наиболее яркий пример результатов ее реализации демонстрируют скандинавские страны (Нидерланды). Так, еще в 1996 г. число абортов на 1000 женщин репродуктивного возраста в Нидерландах составляло 6,5, а в США – 22,9 [4].

Исследователи объясняют успех Нидерландов превосходной программой сексуального просвещения и тем, что социальная политика государства совпадает с личными установками населения.

НБ – это всегда (даже в условиях либерального законодательства) высокий риск небезопасного аборта и материнской смертности. Именно поэтому во всем мире борются не с абортами, а с НБ на основе современных стратегий репродуктивного выбора [5], которые направлены на повсеместную реализацию основных стратегических планов:

  • А – применение методов плановой контрацепции;
  • В – применение экстренной контрацепции;
  • С – безопасное прерывание НБ.

То есть в идеале прерывание беременности должно выполняться лишь в случае контрацептивных неудач. Успешная реализация стратегии репродуктивного выбора и использование наиболее эффективных методов контрацепции будут способствовать окончательному переходу к современным способам регулирования рождаемости.

В мае 2014 г. в Лиссабоне (Португалия) состоялся очередной 13-й конгресс Европейского общества по контрацепции и репродуктивному здоровью, на котором широко обсуждались вопросы современной контрацепции и перспективы ее развития. Ниже приводятся наиболее важные положения, затронутые в докладах ведущих мировых экспертов.

Плановая контрацепция. Среди современных методов плановой контрацепции выделены следующие основные направления:

  • комбинированные оральные контрацептивы (КОК) являются безопасными и наиболее популярными средствами гормональной контрацепции – на сегодняшний день их используют 20–40% женщин фертильного возраста развитых стран;
  • пролонгированные обратимые методы контрацепции (Long-Acting Reversible Contraception (LARC) отнесены экспертами к «топ-уровню» наиболее значимых методов, в общей характеристике которых отмечаются мотивация для долгосрочного использования, отсутствие необходимости в соблюдении правил использования со стороны пациентки и высокий уровень клинической и экономической эффективности; однако интенсивность их использования экспертами оценивается как недостаточная – менее 20%;
  • многоцелевые профилактические технологии, предполагающие не только защиту от НБ, но и от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) (в настоящее время эти средства находятся в стадии разработки), а пока из них доступен только презерватив, который рекомендуется использовать как дополнительный метод во всех случаях высокого риска ИППП; перспективным является также фемидом (женский презерватив), позволяющий женщинам контролировать ситуацию без участия мужчины;
  • «зеленая» контрацепция предлагает исключить из гормональной контрацепции эстрогенный компонент и заменить искусственные материалы на натуральные в других средствах (включая упаковки) во избежание отрицательного влияния на окружающую среду; современные гестагенные рилизинг-системы, не содержащие эстрогенов, являются эффективными методами указанного направления, однако частота их использования не велика – 4–8%.

Частота и структура использования плановых методов контрацепции в современной популяции российских женщин была изучена в популяционном исследовании, выполненном в 2012 г. путем опроса 1007 респондентов в 7 Федеральных округах (кроме Северо-Кавказского) [6].

Используют контрацепцию (все методы) 85% женщин. Современными методами – гормональными и внутриматочными спиралями (ВМС) – пользуются 46% (из них гормональной контрацепцией – 35%, медьсодержащей ВМС (ВМС-Cu) – 11%), презервативами – 45%, естественными – 4% и традиционными – 5%. Два метода указали 38% опрошенных (без четкого указания на последовательное или одновременное использование) (см. рисунок).

Первые три места по популярности заняли презервативы – 45%, КОК – 30% и прерванный половой акт (ПА) – 23%. Редко используются левоноргестрел-содержащая ВМС (ВМС-ЛНГ) – 3%, вагинальное кольцо – 0,5%, имплантат, пластырь, инъекции – 1,0%.

По сравнению с исследованием «Родители и дети, мужчины и женщины» (РиДМиЖ) (2004, 2007 гг.) [7] отмечается увеличение пользователей презервативами (в 1,5 раза) и КОК (в 2 раза) при одновременном снижении количества используемых ВМС (в 1,8 раза). Календарный и традиционные методы стали не актуальны, но увеличилось число приверженцев прерванного ПА.

Женщины старшей возрастной группы (40–45 лет) предпочитают ВМС-Cu и пользуются ею в 2 раза чаще более молодых. Но и тех, кто не использует контрацептивы, в этом возрасте в 2 раза больше (24 против 12%). Женщины с высшим образованием применяют гормональную контрацепцию в 2 раза активнее, чем женщины с другим образованием (23 против 10% соответственно), но реже используют ВМС-Cu (6 против 12–17%) и ВМС-ЛНГ (1 против 4–5%).

Таким образом, в отличие от общепринятого мнения, исследование показало, что россиянки достаточно активно пользуются контрацепцией (85%), что выше среднемирового показателя (63%) и сопоставимо с показателями развитых стран (70–85%), максимальный из которых отмечен в Норвегии (88%) [8]. В том числе выявлен высокий показатель использования современных средств (46%), из которых 30% составляют КОК, что в 2,5 раза превышает официальные статистические показатели Минздрава России (2012 г.) [9] и сопоставимо с показателем европейских стран, где, как известно, КОК являются наиболее часто применяемым методом (20–40%, выше 40% – Нидерланды, Франция, Германия, Бельгия) [8]. Уровень использования ВМС (суммарно с медью и ЛНГ) составляет 14% и совпадает с данными Минздрава России (12,4%). Учет использования ВМС официальной статистикой в большей степени отражает реальную ситуацию, поскольку ВМС вводится врачом, а недоучет гормональной контрацепции свидетельствует об отсутствии визита к врачу перед началом их использования и совпадает с ответами респондентов – тех, кто хотел, но не смог получить консультацию врача по этому вопросу (60%) [6].

В то же время использование контрацепции россиянками имеет свои особенности. Так, около 70% женщин применяют методы, лежащие в зоне ответственности мужчин (презерватив и прерванный ПА); 68% – прекращают использование гормональной контрацепции (прежде всего КОК) в течение 1 года, что в 2 раза превышает аналогичный показатель в США и Великобритании [10], в основном из-за побочных эффектов (23–42%), а продолжительность применения КОК составляет не более 6–7 месяцев; 71% – допускают ошибки в режиме приема КОК и других методов [11, 12], что приводит к снижению их эффективности и наступлению НБ. 52% женщин, обратившихся для ее прерывания, использовали контрацепцию, при этом наименее эффективными оказались презервативы – 20,4% и КОК – 17,5% [6]. Все исследователи отмечают исключительную эффективность LARC, связанную с отсутствием необходимости контроля со стороны пациенток [11, 12] и то, что высокая частота НБ связана с низкой приемлемостью и частой сменой методов контрацепции и может частично быть результатом относительно низкого использования LARC [13].

Таким образом, анализ применения средств контрацепции в настоящее время в России свидетельствует о его достаточно высоком уровне, но со своими специфическими особенностями, преодоление которых позволит увеличить приверженность и эффективность, а значит, снизить количество НБ.

Экстренная контрацепция. Эффективное средство, позволяющее свести к минимуму число непланируемых зачатий, все еще остается недостаточно использованным резервом в профилактике НБ.

Большинству респондентов (59%) известно о су­ществовании средств, используемых при незащищенном ПА: 62% респондентов оказались осведомлены о них без подсказки и 80% – с подсказкой. ВМС-Cu в качестве такого средства называют 13% и 29% респондентов соответственно. Большинство из них понимают принцип дейст­вия экстренной контрацепции – 53–65% [6].

Сведений о частоте применения экстренной контрацепции в России нет, зарубежные исследователи отмечают крайне недостаточное использование ее – менее 1%. В то же время своевременное применение экстренной контрацепции могло бы предотвратить до 98% НБ при незащищенном ПА или неправильном использовании плановых методов.

Безопасность прерывания нежелательной беременности. Международные эксперты рассматривают ее по уровню материнской смертности (менее 1 случая на 100 000 вмешательств). С другой стороны, в России этот вопрос все еще остается спорным («безопасного аборта не бывает!») [14]. Возникает вопрос — почему? Ответ на него лежит в плоскости определения критериев безопасности. Для России, где аборты разрешены с 1920 г. и большинство из них выполняются в безопасных условиях, таким критерием является не материнская смертность, а уровень ранних и поздних осложнений, отягощающих прерывание беременности. При этом сформировалась «статистика», преувеличивающая вред здоровью, которую поддерживают средства массовой информации и сторонники Pro-life («За жизнь») – общественного движения, выступающего за запрет абортов.

Разграничивая морально-этические и медицинские аспекты этой проблемы, подчеркнем, что согласно Федеральному закону № 323 каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. При этом государство возложило на акушеров-гинекологов обязанность реализовать это право, а значит, с медицинской точки зрения, аборт должен быть не только безопасным для жизни, но и для репродуктивного здоровья женщины.

В связи с этим для российского здравоохранения на первый план выходит необходимость повышения качества медицинской помощи женщинам при прерывании беременности (в том числе по медицинским и социальным показаниям), путем замены устаревших методов на современные – вакуумную аспирацию, дилатацию и эвакуацию и медикаментозный аборт с минимальным уровнем осложнений [15].

Уровень безопасности абортов и качество медицинской помощи. Данное положение приобретает особую актуальность при прерывании беременности в поздние сроки (большинство летальных исходов – 38,9% в структуре материнской смертности после всех видов абортов, как и в прошлые годы, наступило после аборта по медицинским показаниям [9], что составило 56,4 на 100 000 вмешательств данного вида, что не отвечает критериям безопасности).

Показатель криминальных абортов характеризует доступность к получению медицинской помощи при НБ для некоторых категорий граждан. Так, в Москве в 2011 г. доля криминальных абортов среди всех прерываний беременности в 14 раз превысила показатель данного вида аборта по сравнению с общероссийским (1,01 против 0,07% соответственно), а самопроизвольных абортов – в 3 раза (50,2 против 17,8% соответственно), при том, что медицинских (легальных) абортов зарегистрировано в 2 раза меньше (37,0 против 74,3% соответственно). Максимальный вклад Москвы в общее количество криминальных абортов в 2011 г. составил 33,8% (246 случаев). На фоне других регионов выделяются еще 3 области: Тверская (27,8% – 202 случая), Новосибирская (8,3% – 60 случаев) и Хабаровский край (7,0% – 51 случай).

По мнению экспертов ВОЗ, именно «самоаборты или иные небезопасные аборты» [5] определяют риск возникновения тяжелых ранних осложнений и отдаленных последствий аборта, приводящих к длительным и стойким нарушениям репродуктивного здоровья.

Важные факторы, которые могут повлиять на риск развития осложнений при абортах, выполняемых в лечебных учреждениях, – срок беременности, вид анестезии, метод аборта, навыки и подготовка медицинского персонала [5]. Дилатация и кюретаж – потенциально опасный метод, имеет высокий риск травмы матки и внутренних органов, считается устаревшим и не используется в развитых странах с конца 60-х годов прошлого столетия. В то же время в нашей стране он является наиболее используемым (59% в структуре методов в 2012 г.) [9].

Ранние осложнения после аборта. После вакуум-аспирации частота ранних осложнений составляет 0,1–3,4%, а тяжелых осложнений, требующих госпитализации, – 0,1% [16]. После медикаментозного аборта частота ранних осложнений не превышает 0,2–7,3% [17]. Однако их использование в России значительно уступает развитым странам – в 32% применяется вакуум-аспирация и только в 8% – медикаментозный аборт. При этом имеется значительный региональный разброс, и по отдельным округам процент применения медикаментозного аборта значительно выше и достигает 20–30% (Брянская обл., г. Санкт-Петербург, Кемеровская, Тюменская обл.), и, напротив, на 53 территориях метод применяется реже, чем в целом по России (0,1% – в Калининградской области, 0,7% – в Москве). Для сравнения – во Франции и Бельгии доля медикаментозного аборта составляет 80%.

Отдаленные последствия абортов. Относительно поздних осложнений имеются отдельные публикации, свидетельствующие о наличии связи хирургического аборта с нарушением репродуктивной функции в будущем (при отсутствии доказательных данных в базе Кокрейна) [18]. В то же время в Руководстве ВОЗ (2012) [5], со ссылкой на первоисточник [19], и в обзоре RCOG (2009) [20] отмечено, что вакуум-аспирация не была связана с повышенным риском предлежания плаценты, преждевременных родов и низкой массой тела новорожденного (0,9; 95% ДИ: 0,6-1,5) [21–24]. При медикаментозном аборте не найдено увеличения риска внематочной беременности (1,04; 95% ДИ: 0,76-1,41), спонтанного аборта (0,87; 95% ДИ: 0,72-1,05), преждевременных родов (0,88; 95% ДИ: 0,66-1,18), низкого веса новорожденного (0,82; 95% ДИ: 0,61-1,11) [22].

Учитывая наличие возможной связи между дилатацией и кюретажем и высоким риском недонашивания и невынашивания последующих беременностей, в качестве их первичной профилактики рекомендуют ограничение повторных внутриматочных манипуляций (в том числе выскабливаний матки при лечебно-диагностических манипуляциях) [25], а также использование пролонгированных методов контрацепции [26], лучшим из которых для предупреждения повторной НБ признано введение ВМС [27].

В России распространено мнение о высокой частоте нарушений фертильности после аборта, в то же время статистически значимых данных о связи аборта с бесплодием не существует. Вторичное бесплодие возникает при внебольничных абортах, осложнившихся тяжелыми инфекциями или при ИППП (хламидийная и гонорейная инфекции, в меньшей степени — микоплазменная). Прерывание беременности в медицинском учреждении при отсутствии осложнений не приводит к утрате фертильности [5, 17, 28].

Последствия инфицированного аборта (вторичное бесплодие, диспареуния, тазовые боли, спонтанные аборты) возникают с той же частой, что и у женщин, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза, не связанных с процедурой прерывания беременности [29].

Риск восходящей инфекции непосредственно во время аборта, выполненного в лечебном учреждении, ничтожно мал – в пределах от 0,01 до 2,44% [20, 23, 24, 28]. В последнем наиболее крупном отечественном исследовании (10 249 наблюдений) частота эндометрита (морфологически подтвержденного) при кюретаже выявлена в 2,7% случаев, при вакуум-аспирации – в 0,9%, при медикаментозном аборте – в 0,5%, что совпадает с приведенными выше зарубежными данными [30].

Авторами особо подчеркивается, что наличие Chlamydia trachomatis до аборта повышает риск сальпингитов в 30 раз и эндометрита – в 4 раза. В целом присутствие Chlamydia trachomatis повышает риск воспалительных заболеваний органов малого таза в 9 раз [16, 31].

Связь рака молочной железы с абортом в настоящее время полностью опровергнута: мета-анализ 53 эпидемиологических исследований с участием 83 000 женщин в 16 странах не выявил данных, подтверждающих эту взаимосвязь с ОР=0,93 (95% ДИ: 0,89-0,96) [32].

Не выявлено также влияние мифепристона на лактацию и на ребенка, так как концентрация его в молоке очень низкая, особенно при приеме дозы 200 мг, в связи с чем кормление грудью может быть продолжено без перерывов [32].

Показатель частоты абортов (без самопроизвольных) на 1000 женщин 15–44 лет составил 28 в мире, 29 – в развивающихся странах, 24 – в развитых (в Европе, исключая страны Восточной Европы – 17), в США – 19 [1]. В России в том же 2008 г. этот показатель составлял 27,6, а в 2012 г. – 19,5 (за исключением самопроизвольных) [9], то есть достиг общеевропейского уровня, поэтому можно с уверенностью сказать, что в модели репродуктивного поведения российских женщин предупреждение беременности приходит на смену предупреждению нежелательного рождения.

Заключение

Повышение доступности и качества консультирования по вопросам репродуктивного выбора в нашей стране, увеличение частоты использования пролонгированных форм в плановом порядке и экстренной контрацепции в чрезвычайных ситуациях, позволит преодолеть такие явления, как предпочтение малоэффективных методов современным, низкую приверженность, частое нарушение режима использования, помогут повышению эффективности использования современных методов, а значит, позволят снизить количество НБ и их прерываний. Выполнение требований к безопасности медицинских абортов будет способствовать сохранению репродуктивного здоровья и успешной реализации репродуктивных планов, отложенных на будущее.

Список литературы

  1. Singh S., Wulf D., Hussain R., Bankole A., Sedgh G. Abortion worldwide: a decade of uneven progress (Report). New York: Guttmacher Institute; 2009. 65 р.
  2. Singh S., Darroch J.E., Vlassoff M., Nadeau J. Adding it Up: The benefits of investing in sexual and reproductive health care (Report). New York: The Guttmacher Institute and UNFPA; 2009. 41 р.
  3. Садвокасова Е.А. Социально-гигиенические аспекты регулирования размеров семьи. М.: Медицина; 1969: 30.
  4. David H.P., Skilogianis J., eds. From abortion to contraception: a resource to public policies and reproductive behavior in Central and Eastern Europe from 1917 to the present. Westport, Conn.; London: Greenwood Press; 1999: 145-64.
  5. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. 2nd ed. Geneva: World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research; 2012. 123 p.
  6. Дикке Г.Б., Ерофеева Л.В. Современные особенности национальной контрацепции: информированность, применение и эффективность. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2014; 13(5): 63-71.
  7. Денисов Б.П., Сакевич В.И. Применение контрацепции в России (по материалам выборочного обследования). Доказательная медицина и клиническая эпидемиология. 2009; 1: 34-9.
  8. World Abortion Policies. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division; 2012. Available at: http://www.un.org/.
  9. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. Сборник статистических материалов. М.; 2013. 200 с.
  10. Hooper D.J. Attitudes, awareness, compliance and preferences among hormonal contraception users: a global, cross-sectional, self-administered, online survey. Clin. Drug Investig. 2010; 30(11): 749-63.
  11. Прилепская В.Н., Назарова Н.М., Тарасова М.А., Летуновская А.Б. Международный проект «CHOICE»: краткий обзор результатов исследования. Гинекология. 2010; 12(4): 26-8.
  12. Stoddard A., McNicholas C., Peipert J.F. Efficacy and safety of long-acting reversible contraception. Drugs. 2011; 71(8): 969-80.
  13. Thompson K.M., Speidel J.J., Saporta V., Waxman N.J., Harper C.C. Contraceptive policies affect post-abortion provision of long-acting reversible contraception. Contraception. 2011; 83(1): 41-7.
  14. Дикке Г.Б., Яроцкая Е.Л., Ерофеева Л.В. Стратегическая оценка политики, программ и услуг в сфере непланируемой беременности, абортов и контрацепции в Российской Федерации. Совместное исследование МЗ и СР РФ и ВОЗ. Проблемы репродукции. 2010; 3: 92-107.
  15. Дикке Г.Б. Контраверсии безопасного и небезопасного аборта. Доктор. Ру. Гинекология. Эндокринология. 2014; 8(96): 51-5.
  16. Charles V.E., Polis C.B., Sridhara S.K., Blum R.W. Abortion and long-term mental health outcomes: a systematic review of the evidence. Contraception. 2008; 78(6): 436-50.
  17. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The care of women requesting induced abortion. London (England); 2011; Nov. 130 p. (Evidence-based Clinical Guideline. no. 7). Available at: http://www.rcog.org.uk.
  18. Ancel P.Y., Lelong N., Papiernik E., Saurel-Cubizolles M.J., Kaminski M.; EUROPOP. History of induced abortion as a risk factor for preterm birth in European countries: results of the EUROPOP survey. Hum. Reprod. 2004; 19(3): 734-40.
  19. Taylor V.M., Kramer M.D., Vaughan T.L., Peacock S. Placental previa in relation to induced and spontaneous abortion: a population-based study. Obstet. Gynecol. 1993; 82(1): 88-91.
  20. Hogue C.J.R., Boardman L.A., Stotland N. Answering questions about long-term outcomes. In: Paul M., Lichtenberg S., Borgatta L., Grimes D.A., Stubblefield P.G., Creinin M.D., eds. Management of unintended and abnormal pregnancy: comprehensive abortion care. Hoboken, New Jersey: Wiley-Blackwell; 2009: 252-63.
  21. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Induced termination of pregnancy and future reproductive outcomes – current evidence. 16 September, 2009. Available at: http://www.rcog.org.uk/. Дата обращения 22.06.2014.
  22. Brown J.S., Adera T., Masho S.W. Previous abortion and the risk of low birth weight and preterm births. J. Commun. Health. 2008;62(1): 16-22.
  23. Voigt M., Henrich W., Zygmunt M., Friese K., Straube S., Briese V. Is induced abortion a risk factor in subsequent pregnancy. J. Perinat. Med. 2009; 37(2): 144-9.
  24. Henriet L., Kaminski M. Impact of induced abortions on subsequent pregnancy outcome: the 1995 French national perinatal survey. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2001; 108(1): 1036-42.
  25. Bhattacharya S., Lowit A., Bhattacharya S., Raja E.A., Lee A.J., Mahmood T., Templeton A. Reproductive outcomes following induced abortion: a national register-based cohort study in Scotland. BMJ Open. 2012; 2(4): e000911.
  26. Templeton A., Grimes D.A. A request for abortion. N. Engl. J. Med. 2011; 365: 2198-204.
  27. American Psychological Association, Task Force on Mental Health and Abortion. Report of the Task Force on Mental Health and Abortion. Washington, DC; 2008. Available at: http://www.apa.org/
  28. Russo JA., Achilles S., DePineres T., Gil L. Controversies in family planning: postabortal pelvic inflammatory disease. Contraception. 2012; 87(4): 497-503.
  29. Lohr P.A., Fjerstad M., DeSilva U., Lyus R. Abortion. Clinical review. Br. Med. J. 2014; 348: 755-62.
  30. Плотко Е.Э. Прогнозирование, профилактика, диагностика и лечение осложнений искусственного прерывания беременности: автореф. дисс. … д-ра мед. наук. М.; 2013. 48 с.
  31. Virk M.S., Zhang J., Olsen J. Abortion and the risk of subsequent adverse pregnancy outcomes. N. Engl. J. Med. 2007; 357(7): 648-53.
  32. Beral V., Bull D., Doll R., Peto R., Reeves G.; Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and abortion: collaborative reanalysis of data from 53 epidemiological studies, including 83000 women with breast cancer from 16 countries”. Lancet. 2004; 363(9414):1007-16.

Об авторах / Для корреспонденции

Дикке Галина Борисовна, заслуженный деятель науки и образования, д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВПО РУДН Минобрнауки России. Адрес: 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8.
Телефон: 8 (495) 434-53-00. E-mail: galadikke@yandex.ru

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.