Современные подходы к эхографическому мониторингу инволюции матки в послеродовом периоде: влияние на тактику ведения

Каримова Г.Н., Еремина О.В., Огай О.Ю., Бойкова Ю.В., Гус А.И., Шмаков Р.Г.

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва
Ультразвуковое исследование (УЗИ) по прежнему является одним из наиболее доступных, информативных и неинвазивных методов диагностики осложнений послеродового периода. Правильная и достоверная интерпретация данных эхографии послеродовой матки с целью предикции послеродовых осложнений нередко представляет собой сложную задачу.
Цель работы. Оценить значение ультразвуковых параметров послеродовой матки для прогноза развития инфекционно – воспалительных осложнений.
Материал и методы. Проведено проспективное обсервационное исследование 211 пациенток, родоразрешенных в ФГБУ НЦАГиП им. Кулакова В.И. МЗ РФ в период с 01.01.2014г. по 01.01.2015г. в сроках от 37 до 41 недели беременности. В 1 группу (105 женщин) включены пациентки, результаты эхографии которых после родов, выходили за пределы нормативных значений; 2 группа (106 женщин) состояла из пациенток, с показателями УЗИ в пределах нормы. Каждая группа была разделена на 2 подгруппы: а – после родов путем операции кесарева сечения и б – после родов через естественные родовые пути. УЗИ проводилось у всех пациенток на 3 день и в динамике в течение 60 дней послеродового периода. Статистический анализ проводился в пакете программ SPSS 22.
Результат. Не выявлено достоверного влияния количества беременностей в анамнезе, продолжительности родов, массы плода, наличия миомы матки на характер ее инволюции в послеродовом периоде. В 1а и 2а группах на 3 день по данным эхографии расширение полости матки составляло: 2,1±0,89см и 0,58±0,28см; в 1б и 2б группе: 2,39±0,42см и 0,95±0,41см соответственно. В большинстве случаев (85,8%) к концу второй недели послеродового периода происходила нормализация передне – заднего размера полости матки. В 1 группе среди всех пациенток течение послеродового периода не осложнилось ни одним случаем развития эндометрита.
Заключение. УЗИ является высокоинформативным методом в плане выявления остатков плацентарной ткани. Однако, наличие пузырьков газа в полости матки, ее расширение, при отсутствии клинической картины гнойно-воспалительных осложнений, не могут рассматриваться в качестве прогностических критериев последних и являться показанием для хирургической эвакуации содержимого полости матки и/или назначения антибактериальной терапии, а требуют динамического наблюдения в данной категории пациенток.

Ключевые слова

послеродовый период
эндометрит
инволюция матки
ультразвуковое исследование

Послеродовый период длится 6–8 недель с момента родов и определяется обратным развитием (инволюцией) всех органов и систем, которые подвергались изменению в течение беременности [1]. Пуэрперий может сопровождаться различными осложнениями, такими как кровотечение, инфекционно-воспалительные заболевания и др. [2]. Послеродовые осложнения являются важной медико – социальной проблемой и одной из причин в структуре материнской заболеваемости. Так, кровотечение, по данным литературы, встречается в среднем в 1–2% родов [3].

В большинстве случаев причиной кровотечения является задержка плацентарной или децидуальной ткани, нарушение инволюции плацентарной площадки и эндометрит [3]. При гистологическом исследовании наличие плацентарной ткани определяется в 30% наблюдений [4]. Эндометрит, как осложнение послеродового периода, встречается в 2–5% случаев самопроизвольных родов и в 16–35% после проведения кесарева сечения [5]. Замедленная инволюция матки рассматривается в качестве характерного признака эндометрита. Вместе с тем преобладающие стертые формы со слабо выраженной клинической симптоматикой обусловливают трудности его диагностики [5].

Впервые ультразвуковое исследование (УЗИ) применил в 1972 г. Н.Р. Robinson для изучения послеродовых изменений матки, а J. Malvern и S. Campbell в 1973 г. – для выявления причин послеродовых кровотечений [6]. И сегодня эхография является одним из наиболее доступных и информативных методов оценки состояния матки при физиологическом и осложненном течении послеродового периода [7, 8]. Однако интерпретация данных при возникновении послеродовых осложнений нередко остается сложной задачей [9, 10].

Существуют два разных подхода использования УЗИ в послеродовом периоде – в качестве скринингового обследования и при наличии клинических показаний. В зарубежных клиниках в последние годы эхографию применяют в основном только при возникновении клинически подтвержденных осложнений: кровотечение, гнойно-воспалительные заболевания, в том числе эндометрит и при подозрении на остатки плацентарной ткани и др. [11, 12].

В нашей стране эхография используется как рутинное скрининговое исследование в послеродовом периоде [3, 7]. Для оценки степени сокращения послеродовой матки и предикции осложнений при проведении УЗИ ориентируются на динамику уменьшения ее размеров. Такие параметры, как расширение полости матки, наличие пузырьков газа, рассматриваются в качестве эхографических маркеров послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений [13–15]. Однако A. Mulic-Lutvika, A. Axelsson показали, что при отсутствии клинической картины указанные эхографические критерии могут быть вариантом нормы, в том числе после кесарева сечения, а также ручного обследования полости матки. И несмотря на то что указанные признаки встречаются и при эндометрите, наличие их не относят к синониму последнего [16].

Цель исследования: оценить значение ультразвуковых параметров послеродовой матки для прогноза развития инфекционно-воспалительных осложнений.

Материал и методы исследования

Проведено проспективное обсервационное исследование у 211 пациенток, родоразрешенных в ФГБУ НЦАГиП им. Кулакова В.И. Минздрава России в период с 01.01.2014 по 01.05.2015 в сроки 37–41-я неделя беременности. Критерий включения: одноплодные роды живым доношенным плодом. В 1-ю группу (105 женщин) включены пациентки, результаты УЗИ которых, выходили за пределы нормативных значений; 2-я группа (106 женщин) состояла из пациенток, с показателями УЗИ в пределах нормативных значений, установленных Федеральными клиническими рекомендациями «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» МЗ РФ от 06.05.2014 г. (представлен на сайте ФГБУ НЦАГиП http://www.ncagip.ru/nmo/elib/clinicprot.php).

Согласно протоколу нормативным значением после родов через естественные родовые пути принято расширение полости матки до 1,5 см, после кесарева сечения – до 1,8 см.

Каждая группа была разделена на 2 подгруппы согласно методу родоразрешения: а – после кесарева сечения; б – после самопроизвольных родов. УЗИ проводилось у всех пациенток на 3-й день и в динамике в течение 60 дней после родов с помощью прибора SONY LOGIQ 5 PRO DE, США в режиме реального времени трансабдоминальным конвексным датчиком 3,5 МГц и вагинальным датчиком 5 МГц. Для оценки размеров и состояния тела матки исследование выполняли при первом обследовании (на 3-и сутки после родов) трансабдоминально при умеренно наполненном мочевом пузыре, в последующем трансвагинально. Исследовали следующие параметры матки: длина, переднезадний размер, ширина, состояние полости. Длину матки измеряли в сагиттальной плоскости как расстояние от внутреннего зева до дна матки. Переднезадний размер матки измеряли как максимальное расстояние между передним и задним контуром матки, в сагиттальной плоскости перпендикулярно к продольной оси матки. Ширина матки – это поперечный размер матки на уровне трубных углов. Для оценки состояния полости матки использовали ее переднезадний размер, измеренный в сагиттальной плоскости.

Статистические методы оценки результатов включали: описательные статистики (M±m), сравнение данных между группами проводилось с помощью t-критерия Стьюдента парного и для независимых выборок, а также точного критерия Фишера для анализа таблиц сопряженности 2×2. Анализ проводился в пакете программ SPSS 22.

Результаты и обсуждение

На первом этапе работы был проведен анализ частоты вакуум-аспирации содержимого полости матки в связи с ее субинволюцией в послеродовом периоде. Для этого проанализированы 4820 историй родов с 2012 по 2015 гг. В результате выявлено, что частота вакуум-аспирации содержимого полости матки в связи с «субинволюцией матки» в послеродовом периоде за данный период снизилась в 5 раз (2012 г. – 2,78%; 2013 г. – 2,10%; 2014 г. – 1,10%; 2015 г. – 0,56%). Показанием к проведению операции при диагнозе «субинволюция матки» являлись показатели УЗИ: расширение переднезаднего размера полости матки более 1,5±0,48 см. Проведен анализ целесообразности хирургической эвакуации содержимого полости матки при ее субинволюции.

На втором этапе проведена оценка значения ультразвуковых параметров послеродовой матки для прогноза развития инфекционно-воспалительных осложнений. Для этого было проведена оценка инволюции матки после кесарева сечения и самопроизвольных родов у 211 пациенток.

Из факторов, осложняющих течение беременности в обеих группах, встречались: сердечно-сосудистые заболевания в 15,2 и 16,1%; заболевания мочевыводящей системы в 13,6 и 14,3%; эндокринной системы в 12,9 и 13,8%; варикозная болезнь в 8,6 и 7,4%; тромбофилии в 6,0 и 7,1% (значение р>0,05). Таким образом, по соматической патологии данные группы не отличались. При анализе структуры гинекологической заболеваемости достоверных различий в частоте оперативных вмешательств на органах малого таза, в том числе кюретажа полости матки, наличия миомы матки не выявлено (табл. 1).

На течение послеродового периода важное значение оказывают особенности течения беременности и родов (табл. 2).

Как представлено в табл. 2, группы 1 и 2 сопоставимы по количеству беременностей в анамнезе, продолжительности родов, массе плода. Выявлено статистически значимое различие в частоте развития анемии в послеродовом периоде 1а группы в сравнении с 2а (р<0,0046) и 1б – в сравнении с 2б группой (р<0,0295). Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила для 1а и 1б группы: 6,33±1,59 и 4,43±1,82 дня, а во 2а и 2б группе – 5,29±1,13 и 3,17±1,12 дня соответственно (р<0,05).

Данные, полученные при УЗИ в группах сравнения, приведены в табл. 3.

Пациентки 1-й группы были выписаны с результатами УЗИ, выходящими за пределы нормативных значений (наибольший размер передне-заднего размера полости матки составил 5,2 см) и в дальнейшем осуществлялось их динамическое наблюдение. Следует отметить, что в этих случаях мы не использовали методы хирургической эвакуации содержимого матки (вакуум-аспирация или кюретаж), а также антибактериальную терапию. Контрольное УЗИ проводилось на 7, 14, 30, 60-е сутки до получения нормативных показателей. У женщин 1-й группы полость матки самостоятельно сократилась до нормативных значений: у 54 пациенток к 7-м суткам, у 37 – к 14-м суткам и у 12 – к концу месяца. У 2 пациенток значения параметры УЗИ послеродовой матки пришли к нормативным лишь ко второму месяцу наблюдения (табл. 4).

Эхографические признаки газа в полости матки определялись в раннем послеродовом периоде чаще после кесарева сечения и после ручного отделения плаценты в обеих группах: 7,14 и 6,25% соответственно, и не ассоциировались с развитием эндометрита. Существуют противоречивые данные о наличии газа в полости матки во время нормального пуэрперия [17]. Предыдущие исследования показали, что имеется корреляционная зависимость между наличием эхо – признаков газа и развитием инфекции, вызванной E. coli или C. perfringens [16]. С другой стороны, Wachsberg и Kurtz обнаружили присутствие газа в 21% случаев нормального течения послеродового периода [18]. Другие исследователи не выявили причинно-следственной связи между наличием газа и послеродовым эндометритом [4]. В нашем исследовании эхо-признаки газа во всех наблюдениях (13,4%) исчезали в течение первых двух недель, без развития инфекционных осложнений.

Следует отметить, что у двух пациенток из 1-й группы, выписанных после родов с расширением переднезаднего размера полости матки 2,5 и 3,1 см, при последующих УЗИ было диагностировано наличие остатков плацентарной ткани, что потребовало проведения кюретажа полости матки. Возможно, использование стандартного B-режима при значительном расширении полости матки затрудняет дифференциацию децидуальной и плацентарной ткани. Остатки плацентарной ткани определяются как образование, расположенное в полости матки, губчатой структуры повышенной эхогенности, с четкими ровными контурами. A. Weissmann-Brenner рекомендует при наличии сомнительных и трудно интерпретируемых участков в полости матки применять дополнительные методы, например, цветовое допплеровское картирование для выявления сосудов, оценки наличия цветовых локусов в образовании [2].

В изданном в 2014 г. американском руководстве Williams Obstetrics термин «субинволюция матки» относится к остановке или замедленной инволюции матки, которая является нормальным процессом в послеродовом периоде и сопровождается более длительным выделением лохий. В то время как некоторые отечественные авторы (Т.В. Шевелева, 2008; Ю.П. Титченко, 2006; И.А. Салов, 2011, и др.) полагают, что необходимо проводить оперативное опорожнение полости матки при подозрении на ее субинволюцию, считая ее формой или вариантом эндометрита на фоне задержки остатков децидуальной оболочки, сгустков крови [9, 19].

В исследовании, проведенном австралийскими учеными S. Pather и соавт. (2005), отмечено, что выскабливание полости матки при диагнозе «субинволюция» в 40% случаев не имело каких-либо четких показаний для проведения этой операции. Только в половине наблюдений выскабливание полости матки при подозрении на остатки плацентарной ткани было проведено целесообразно и подтверждено гистологически. У 1,5% пациенток операция осложнилась перфорацией матки, а у 39% в полученном гистологическом соскобе определялась ткань миометрия, что привело в последующем к развитию синдрома Ашермана у одной из пациенток. В указанном исследовании также установлено, что у 8,5% пациентов проведенный в послеродовом периоде кюретаж полости матки, вызвал различные осложнения, а диагностическая ценность его не превышала 50%. Указанные авторы отметили высокую информативность УЗИ в обнаружении остатков плацентарной ткани: чувствительность и специфичность составила 85 и 92% соответственно [20].

Необходимо подчеркнуть, что в проведенном нами исследовании в 1-й группе не было зарегистрировано ни одного случая эндометрита в течение всего периода наблюдения. Среди пациенток 2-й группы, выписанных с нормативными значениями УЗИ, две были госпитализированы с диагнозом послеродовый эндометрит на 17-е и 11-е сутки послеродового периода. Следует отметить, что при анализе всех случаев послеродового эндометрита (18 случаев за 2014 г.) у женщин, обратившихся после выписки в НЦАГиП, данные эхографии полости матки при выписке были в пределах нормы.

Выводы

1) После оперативного родоразрешения и родов через естественные родовые пути при отсутствии клинических проявлений развития инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде, такие эхографические критерии, как наличие пузырьков газа, расширение полости матки, не могут рассматриваться в качестве предикторов последних и являться показанием для применения антибактериальной терапии или кюретажа полости матки, которые, в свою очередь, могут вызывать ряд осложнений.

2) При увеличении полости матки более 2,5 см показано использование цветового допплеровского картирования и динамическое ультразвуковое мониторирование в послеродовом периоде для исключения остатков плацентарной ткани.

3) При неосложненном течении послеродового и послеоперационного периода результаты проведенного исследования ставят под сомнение целесообразность рутинного применения УЗИ для предикции инфекционных осложнений.

Список литературы

1. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013.

2. Weissmann-Brenner A., Haas J., Barzilay E., Gilboa Y., Gat I., Gindes L. et al. Added value of 3-dimensional sonography for endometrial evaluation in early puerperium. J. Ultrasound Med. 2013; 32(4): 587-92.

3. Демидов В.Н., Иванова Н.А. Применение эхографии для диагностики и профилактики послеродовых осложнений. Ультразвуковая диагностика в акушерстве гинекологии и педиатрии. 1994; 1: 36-45.

4. Mulic-Lutvica A. Postpartum ultrasound. In: Asim Kurjak, Chervenak F.A., eds. Donald School. Textbook of ultrasound in obstetrics and gynecology. Informa Healthcare; 2011: 521-40.

5. Баев О.Р. Современные принципы комплексной профилактики, диагностики и дифференцированного лечения гнойно-септических осложнений кесарева сечения: автореф. дисc. … д-ра мед. наук. М.; 1998.

6. Shaamash A.H., Ahmed A.G., Abdel Latef M.M., Abdullah S.A. Routine postpartum ultrasonography in the prediction of puerperal uterine complications. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2007; 98(2): 93-9.

7. Гус А.И., Бабичева Т.В. Инволюция матки при неосложненном течении пуэрперия. В кн.: Материалы 6-го Российского форума "Мать и дитя". Москва 12-15 октября 2014 г. М.; 2004: 62.

8. Zubor P., Szunyogh N., Dokus K., Scasny P., Kajo K., Galo S. et al. Application of uterotonics on the basis of regular ultrasonic evaluation of the uterus prevents unnecessary surgical intervention in the postpartum period. Arch. Gynecol. Obstet. 2010; 282(3): 261-7. doi: 10.1007/s00404-009-1227-5.

9. Титченко Ю.П., Логутова Л.С., Климова И.В. Современные аспекты ультразвуковой диагностики осложнений в послеродовом периоде. Российский вестник акушера-гинеколога. 2006; 6(3): 22-5.

10. Wachsberg R.H., Kurtz A.B., Levine C.D., Solomon P., Wapner R.J. Real-time ultrasonographic analysis of the normal postpartum uterus. J. Ultrasound Med. 1994; 13(3): 215-21.

11. Al-Bdour A.N., Akasheh H.F., Al-Husban N.A. Ultrasonography of the uterus after normal vaginal delivery. Saudi Med. J. 2004; 25(1): 41-4.

12. Bae H.S., Ahn K.H., Oh M.J., Kim H.J., Hong S.C. Postpartum uterine involution: sonographic changes in the endometrium between 2 and 6 weeks postpartum related to delivery mode and gestational age at deliver. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2012; 39(6): 726-8.

13. Wager G.P., Martin D.H., Koutsky L., Eschenbach D.A., Daling J.R., Chiang W.T. et al. Puerperal infectious morbidity: relationship to route of delivery and to antepartum Chlamydia trachomatis infection. Am. J. Obstet. Gynecol. 1980; 138(7, Pt2): 1028-32.

14. Negishi H., Kishida T., Yamada H., Hirayama E., Mikuni M., Fujimoto S. Changes in uterine size after vaginal delivery and cesarean section determined by vaginal sonography in the puerperium. Arch. Gynecol. Obstet. 1999; 263(1-2): 13-6.

15. Sokol E.R., Casele H., Haney E.I. Ultrasound examination of the postpartum uterus: what is normal? J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2004; 15(2): 95-9.

16. Mulic-Lutvica A., Axelsson O. Postpartum ultrasound in women with postpartum endometritis, after cesarean section and after manual evacuation of the placenta. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2007; 86(2): 210-7.

17. Hertzberg B.S., Bowie J.D. Ultrasound of the postpartum uterus. Prediction of retained placental tissue. J. Ultrasound Med. 1991; 10(8): 451-6.

18. Wachsberg R.H., Kurtz A.B. Gas within the endometrial cavity at postpartum

US. A normal finding after spontaneous vaginal delivery. Radiology. 1992; 183(2): 431-3.

19. Скворцова М.Ю., Шевелева Т.В. Значение дополнительных методов исследования в диагностике субинволюции матки. В кн.: Материалы 7-го Российского форума "Мать и дитя". Москва 12-14 октября 2005 г. М.; 2005: 236.

20. Pather S., Ford M., Reid R., Sykes P. Postpartum curettage: an audit of 200 cases. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2005; 45(5): 368-71.

Поступила 22.01.2016
Принята в печать 27.01.2016

Об авторах / Для корреспонденции

Каримова Галия Насибуллаевна, аспирант ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (926) 598-25-85. E-mail: galiya.karimova.2014@mail.ru, g_karimova@oparina4.ru
Еремина Ольга Вадимовна, к.м.н., врач отделения ультразвуковой и функциональной диагностики отдела визуальной диагностики ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-30-47. E-mail: o_eremina@oparina4.ru
Огай Ольга Юрьевна, врач отделения ультразвуковой и функциональной диагностики отдела визуальной диагностики ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-30-47. E-mail: o_ogay@oparina4.ru
Бойкова Юлия Владимировна, к.м.н., врач отделения ультразвуковой и функциональной диагностики отдела визуальной диагностики ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-30-47. E-mail: j_boikova@oparina4.ru
Гус Александр Иосифович, д.м.н., профессор, руководитель отделения ультразвуковой и функциональной диагностики отдела визуальной диагностики ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-11-77. E-mail: a_gus@oparina4.ru
Шмаков Роман Георгиевич, д.м.н., главный врач ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-73-00. E-mail: r_shmakov@oparina4.ru

Для цитирования: Каримова Г.Н., Еремина О.В., Огай О.Ю., Бойкова Ю.В., Гус А.И., Шмаков Р.Г. Современные подходы к эхографическому мониторингу инволюции матки в послеродовом периоде: влияние на тактику ведения. Акушерство и гинекология. 2016; 3: 43-48.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.3.43-48

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.