Современные аспекты комбинированной антибактериальной терапии неспецифических вагинитов и цервицитов (результаты неинтервенционного исследования «Баланс»)

Аполихина И.А., Горбунова Е.А., Додова Е.Г., Гасанова Г.Ф.

1ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва 2ИПО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии
Цель исследования. Оценка эффективности и безопасности препаратов флемоклав солютаб (амоксициллин/клавулановая кислота) и вильпрафен (джозамицин) в терапии неспецифического вагинита и цервицита в реальной клинической практике.
Материал и методы. Проведено многоцентровое, неинтервенционное, проспективное, наблюдательное исследование в 15 центрах шести городов России с 2013 по 2014 гг. Оценка клинической эффективности терапии выполнена на основе клинических данных (полного или частичного исчезновения клинических признаков и симптомов) и заключения врачей-исследователей. Микробиологическая эффективность оценена с учетом динамики эрадикации этиологического агента.
Результаты исследования. В исследовании приняли участие 711 женщин (средний возраст 31,3±7,0 года). Согласно основной нозологии и показаниям к применению препаратов, 67,9% пациенток с неспецифическим вагинитом получали преимущественно флемоклав солютаб; 69% пациенток с цервицитом – вильпрафен; 51,5% пациенток с неспецифическим вагинитом и цервицитом – комбинацию флемоклав солютаб + вильпрафен.
Клиническое выздоровление было отмечено у большинства пациенток вне зависимости от диагноза: в 212 случаях (98,6%) – при неспецифическом вагините, в 220 случаях (90,9%) – при неспецифическом цервиците. Отсутствие клинического эффекта исследуемой терапии наблюдалось в 3 случаях при цервиците и 7 случаях при неспецифическом вагините и цервиците. Эрадикация этиологических возбудителей была зафиксирована в большинстве случаев: у 203 пациенток (94,4%) с неспецифическим вагинитом, у 216 пациенток (89,3%) с цервицитом. В исследовании зафиксировано 14 нежелательных явлений, включая 5 (0,7%) серьезных.
Заключение. На основании полученных данных флемоклав солютаб (амоксициллин/клавулановая кислота) и вильпрафен (джозамицин) подтвердили высокую эффективность и безопасность в лечении неспецифического вагинита и/или цервицита в реальной клинической практике.

Ключевые слова

вагинит
цервицит
амоксициллин/клавулановая кислота
джозамицин
флемоклав солютаб
вильпрафен
Ureaplasma spp

В настоящее время неспецифические вагиниты и цервициты составляют значительную часть всех случаев инфекционно-воспалительных заболеваний (ИВЗ) женской репродуктивной системы, среди которых доля цервицитов составляет около 60–70%. Однако истинную частоту распространения данной патологии установить достаточно сложно, так как в большинстве случаев они протекают бессимптомно и диагностируются лишь при плановых гинекологических осмотрах [1, 2]. Неспецифический вагинит регистрируют у 19,2% пациенток, обратившихся в гинекологические клиники [3]. Согласно исследованиям, выполненным зарубежными учеными, частота вагинитов в акушерско-гинекологической практике составляет более 10% [4]. В ¾ случаях всех вагинитов и цервицитов причина остается не выявленной [5, 6].

Среди возбудителей неспецифического вагинита чаще всего выделяют аэробные УПМ (E. coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus группы B, Enterococci и др.), которые идентифицируют у 30% женщин. При вагините смешанной этиологии к аэробным УПМ присоединяются некоторые анаэробы (Atopobium vaginae, G. vaginalis, Mobiluncus, Fusobacterium и др.) и внутриклеточные микроорганизмы (M. hominis, U. urealyticum), которые в норме присутствуют во влагалище и в ряде случаев могут стать причиной воспалительных заболеваний [6–9]. Практически всегда при вагинальной инфекции в воспалительный процесс вовлекается шейка матки, что сопровождается экзоцервицитом и эндоцервицитом. В ряде исследований установлено, что чаще возбудителями неспецифического вагинита и цервицита являются ассоциации этиологических агентов, которые обусловливают тяжесть заболевания и сложность терапии [10]. Так, при диагностике данной патологии наблюдается следующая тенденция: у 37,4% женщин выявляют менее шести УПМ; у 27,3% – 6–10 возбудителей; а в 10,1% случаев – более 11 УПМ [11]. Неспецифическим вагиниту и цервициту отводится значительная роль в формировании различных осложнений, в частности, воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), неблагоприятных исходов беременности (преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод), в увеличении риска возникновения послеродового эндометрита, осложнений после аборта [12–14]. Поэтому такие пациентки нуждаются в этиопатогенетической терапии, отличающейся от лечения бактериального вагиноза [15]. Несмотря на многочисленные исследования и методы лечения, распространенность и частота рецидивирования вагинита и цервицита у женщин репродуктивного возраста все еще остаются высокими [16]. Исходя из этого, поиск альтернативных комбинированных методов терапии является чрезвычайно актуальным.

С учетом гетерогенности условно-патогенной флоры, выявленной при бактериологическом исследовании вагинального и цервикального секрета, для лечения неспецифического вагинита и цервицита необходимы бактерицидные препараты, воздействующие на широкий спектр УПМ [15]. По современным данным, подтверждена эффективность терапии неспецифических вагинита и цервицита β-лактамными ингибиторозащищенными препаратами, в частности, амоксициллином/клавулановой кислотой [5, 17]. Однако наличие внутриклеточных УПМ, таких как микоплазма, требует назначения этиотропных антибактериальных препаратов, в частности макролидов, чувствительность к которым Мicoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum in vitro составляет около 98% [18, 19].

Флемоклав солютаб (амоксициллин/клавулановая кислота) представляет собой бактерицидный препарат из группы β-лактамных антибиотиков, комбинированных с ингибитором β-лактамаз. В настоящее время, согласно основной инструкции по медицинскому применению, показанием для назначения препарата являются инфекции в акушерстве и гинекологии. Препарат эффективен в отношении большинства аэробных и анаэробных микроорганизмов.

Вильпрафен (джозамицин) является антибактериальным препаратом из группы макролидов, который воздействует на аэробные и анаэробные бактерии, а также на внутриклеточные микроорганизмы (микоплазмы), применяется при цервицитах, вызванных хламидиями и/или микоплазмами.

Принимая во внимание предшествующий клинический опыт, согласно которому эффективность лечения амоксициллином/клавулановой кислотой вагинита, а джозамицином – цервицита может достигать 80–90% [20, 21], целью данной наблюдательной программы явилась оценка эффективности и безопасности препаратов флемоклав солютаб (амоксициллин/клавулановая кислота) и/или вильпрафен (джозамицин) в терапии неспецифического вагинита и/или цервицита в рутинной клинической практике акушера-гинеколога.

Материал и методы исследования

Многоцентровое неинтервенционное проспективное наблюдательное исследование проводилось в период с ноября 2013 по август 2014 гг. в 15 центрах шести городов Российской Федерации (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Самара, Омск и Кемерово). В ФБГУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России исследование проводилось на базе гинекологического отделения восстановительного лечения. Изучалась эффективность и безопасность терапии неспецифического вагинита и/или цервицита с использованием препаратов флемоклав солютаб (одна таблетка которого содержит амоксициллин в виде амоксициллина тригидрата 875 мг и клавулановую кислоту в виде калия клавуланата 125 мг) и вильпрафен (активное вещество джозамицин 500 мг), «Астеллас Фарма Юроп Б.В.», Нидерланды.

Было включено 712 пациенток, из которых 711 завершили исследование. Критериями включения были: возраст пациенток от 18 до 50 лет, установленный диагноз неспецифического вагинита (НВ) и/или неспецифического цервицита (НЦ); решение врача о лечении амоксициллином/клавулановой кислотой и/или джозамицином в амбулаторных условиях; наличие информированного согласия. Критериями исключения были: беременность и лактация; постменопауза; установленные возбудители специфического вагинита/цервицита (C. trachomatis; N. gonorrhoeae; T. vaginalis; Candida spp.); рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз в анамнезе; невозможность перорального приема препаратов; антибиотикотерапия за 1 месяц до включения в программу, наличие противопоказаний к назначению амоксициллина/клавулановой кислоты и/или джозамицина.

Во время первого визита (Визит 0, День – 10…0) проводился сбор анамнеза, оценка физиологических показателей (частота сердечных сокращений, частота дыхания, температура тела), физикальный осмотр, клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, гинекологический осмотр с оценкой pH влагалища, микроскопическое, бактериологическое и ПЦР-исследование (M. hominis, Ureaplasma spp., N. gonorrheae., C. trachomatis) отделяемого из влагалища и цервикального канала.

Согласно принципам неинтервенционного исследования амоксициллин/клавулановая кислота и джозамицин в составе монотерапии или комбинации назначались лечащим врачом при наличии показаний в рекомендуемых дозировках и режиме дозирования в соответствии с утвержденной инструкцией по медицинскому применению. Согласно действующим на момент проведения исследования инструкциям, флемоклав солютаб (амоксициллин/клавулановая кислота) рекомендовался к приему по 1 таблетке (872/125 мг) 2 раза в сутки; вильпрафен (джозамицин) – по 1 таблетке (500 мг) 3 раза в сутки. Продолжительность лечения цервицита и вагинита определялась врачом на основании этиологии и тяжести заболевания и составляла в среднем около 7–10 дней. Период последующего наблюдения длился максимально 45 дней. Согласно рутинной клинической практике и протоколу программы, общая продолжительность участия пациентки в исследовании составила не >55 дней, включая период предварительного диагностического обследования. По протоколу пациентки посещали врача четыре раза: при обследовании, в день назначения терапии, при завершении лечения (через 28±7 дней), во время которых проводились диагностические обследования, и во время последующего наблюдения в течение 10±7 дней после завершения терапии, при котором оценивалась эффективность терапии и нежелательные явления (НЯ). Лабораторная диагностика проводилась для оценки безопасности применяемой терапии и соответствовала стандартным процедурам, применяющимся в условиях повседневной клинической практики.

По итогам исследования во время заключительного визита оценивалась клиническая эффективность терапии на основании полного или частичного исчезновения клинических признаков и симптомов и микробиологическая эффективность – по динамике эрадикации этиологического агента. Параметры переносимости определялись по качественной оценке лечащего врача. Параметры безопасности включали в себя оценку НЯ, а также анализ пациенток с НЯ с хроническими соматическими заболеваниями и женщин, у которых обнаружился кандидоз во время исследования.

Исследование было одобрено Межрегиональным независимым этическим комитетом при некоммерческом партнерстве «Межрегиональная ассоциация по клиническим исследованиям» (протокол заседания № 17 от 25.10.2013 г.).

Для анализа результатов наблюдательной программы использованы методы дескриптивной статистики. Для оценки эффективности и безопасности терапии проводился статистический анализ категориальных данных, полученных во время исследования, с использованием таблиц частот и точного критерия Фишера. Для описания категориальных данных использовались проценты или доли.

Результаты и обсуждение

Проанализированы данные 711 пациенток с симптомами неспецифического вагинита и/или цервицита, средний возраст составил 31,3±7,0 года. Пациентки не различались между собой по основным демографическим показателям: росту, массе тела, индексу массы тела, что позволило объединить их для анализа согласно цели исследования, считая выборку исследования гомогенной.

НВ диагностирован у 215 пациенток (30,2%), из них 67,9% получали амоксициллин/клавулановую кислоту, у 7,4% применялся джозамицин, а у 24,7% – комбинация данных антибиотиков. НЦ диагностировали у 242 пациенток (34%), из которых 69,0% получали джозамицин, 16,9% – амоксициллин/клавуланат, 14,1% – комбинацию препаратов. Сочетание НВ и НЦ обнаружено у 254 пациенток (35,7%), из них 51,6% получали комбинацию препаратов амоксициллин/клавулановая кислота и джозамицин, 25,6% – амоксициллин/клавулановую кислоту, 22,8% – только джозамицин.

Таким образом, из 711 пациенток монотерапию препаратом амоксициллин/клавулановая кислота прошли 252 пациентки, монотерапию препаратом джозамицин – 241, комбинацию обоих препаратов – 218 женщин.

Доля пациенток с отягощенным соматическим анамнезом составила 30,4% (n=216) (рис. 1). У пациенток с сочетанием вагинита и цервицита чаще выявлялись сопутствующие экстрагенитальные заболевания (37,4% пациенток, n=95): хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов (36,8%), инфекции моче-выделительной системы (17,9%), гипо- и гипертиреоз (8,4%). Почти половина включенных в исследование пациенток (56,8%, n=404) имели в анамнезе гинекологические заболевания: хронический цервицит, сальпингоофорит, эндометрит, аденомиоз, миому матки, вторичное бесплодие, синдром поликистозных яичников и др. Из них в 54,7% случаев (n=221) регистрировались 2 и более сопутствующих заболевания, среди которых преобладало сочетание хронического цервицита с хроническими сальпингоофоритом или эндометритом (26,2%). Наиболее часто отягощенный гинекологический анамнез отмечался у пациенток с диагнозом НЦ и при сочетании НЦ с НВ (69,4 и 62,6% соответственно). Изучение анамнеза свидетельствует о том, что почти у половины пациенток имелась рецидивирующая цервико-вагинальная инфекция, с преобладанием в группе с сочетанием НВ с НЦ (67,7%, n=172).

При бактериологической диагностике основными возбудителями как вагинита, так и цервицита являлись E.coli (25,0%) и E. faecalis (14,2%). При сочетании вагинита с цервицитом наравне с E.coli и E. faecalis, наиболее часто высеивался St. agalactiae (15,7%). Микст-инфекция, вызванная двумя и более возбудителями, чаще выявлялась при сочетании НВ с НЦ (32,2%). Среди инфекционных агентов Ureaplasma spp. в качестве моноинфекции чаще встречалась при цервицитах (в 79,2% случаев моноинфекции), а в составе ассоциаций возбудителей часто выделялась при НЦ (в 97,1% всех случаев микст-инфекции), и при сочетании НВ с цервицитом (91,9%).

Анализ современной литературы показывает, что в норме во влагалище присутствуют внутриклеточные микроорганизмы (в том числе микоплазмы: M. hominis и U. urealyticum), которые в ряде случаев могут стать причиной воспалительных заболеваний у женщин [8]. Так при цервиците сравнительно часто выявляются микоплазмы (М. hominis – в 21,9%, Ureaplasma spp. – в 38,4–39,9% случаев) [22, 23]. U. parvum и U. urealyticum являются самыми частыми возбудителями НЦ. Проведение ПЦР-диагностики доказывает, что Ureaplasma spp. встречается у 58,7% пациенток с НЦ: из них U. parvum в 30,3%, U. urealyticum – в 16,1% случаев, а микст-инфекция диагностируется в 12,3% случаев (р<0,05) [24]. Таким образом, результаты настоящего исследования, выполненного на российской популяции, согласуются с мировыми данными и свидетельствуют о значимой роли генитальных микоплазм в качестве возбудителей цервиковагинальной инфекции.

Согласно полученным данным, клиническое выздоровление было зафиксировано в большинстве случаев, вне зависимости от диагноза: в 212 случаях (98,6%) при НВ, в 220 случаях (90,9%) при НЦ, в 203 случаях (79,9%) при сочетании НВ с НЦ. Частичное выздоровление зафиксировано в 3 случаях (1,4%) при НВ, в 18 случаях (7,4%) при НЦ и в 43 случаях (16,9%) при сочетании НВ с НЦ. Отсутствие эффекта от терапии наблюдалось в 3 случаях (1,2%) при НЦ, в 7 случаях (2,8%) при сочетании НВ с НЦ и не наблюдалось при НВ.

Оба препарата показали сходный профиль эффективности. Клиническое выздоровление после терапии амоксициллин/клавулановой кислотой отмечено в 225 случаях (89,3%), частичное выздоровление – в 24 (9,5%), неэффективность терапии – у 2 пациенток (0,8%). Выздоровление после терапии джозамицином произошло в 212 случаях (88,0%), частичное выздоровление – в 24 (10,0%), неэффективность терапии – у 4 пациенток (1,7%). Выздоровление после комбинированной терапии амоксициллин/ клавуланатом и джозамицином отмечено в 198 случаях (90,8%), частичное выздоровление – в 16 (7,3%), неэффективность терапии – у 4 пациенток (1,8%). Результаты анализа свидетельствуют о том, что клиническое выздоровление отмечалось у большинства пациенток с вагинитом и цервицитом вне зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей соматической патологии.

Таким образом, исследуемые препараты амоксициллин/клавулановая кислота и джозамицин продемонстрировали эффективность в отношении купирования основных клинических симптомов НВ и/или НЦ: уменьшение количества патологических выделений из влагалища и цервикального канала; отсутствие гиперемии и отека слизистой оболочки вульвы, влагалища и шейки матки.

Микробиологическая эффективность исследуемой терапии оценивалась врачами-исследователями на заключительном визите (через 31–45 дней с момента начала лечения) путем определения одного из следующих исходов терапии: выздоровление (полная эрадикация этиологического возбудителя); частичное выздоровление (частичная эрадикация этиологического возбудителя); неэффективность терапии (неадекватный ответ на терапию, требующий назначения других антибактериальных средств); невозможность оценки ответа (пациентка недоступна для наблюдения).

Согласно полученным данным, микробиологическое выздоровление было зафиксировано у большинства пациенток с НВ – в 203 случаях (94,4%), НЦ – в 216 (89,3%), при сочетании НВ с НЦ – у 190 пациенток (74,8%). Частичное выздоровление произошло в 12 случаях (5,6%) при НВ, в 22 (9,1%) – при НЦ и у 48 пациенток (18,9%) с НВ и НЦ. Отсутствие эффекта исследуемой терапии наблюдалось в 3 случаях (1,2%) при НЦ, у 15 пациенток (5,9%) при сочетании НВ с НЦ и не наблюдалось при вагините.

Оба препарата показали сходный профиль микробиологической эффективности. Выздоровление после терапии препаратом амоксициллин/клавулановая кислота отмечено в 212 случаях (84,1%), частичное выздоровление – в 31 (12,3%), а неэффективность терапии – в 8 (3,2%). Выздоровление после терапии джозамицином произошло в 208 случаях (86,3%), частичное выздоровление – в 28 (11,6%), а неэффективность терапии – у 4 пациенток (1,7%). Выздоровление после комбинированной терапии препаратами амоксициллин/клавулановой кислоты и джозамицина наблюдалось в 189 случаях (86,7%), частичное выздоровление – в 23 (10,6%), а неэффективность терапии – у 6 пациенток (2,8%).

Анализ данных микробиологических исследований продемонстрировал высокую эффективность исследуемой терапии у пациенток с сопутствующей соматической патологий. У пациенток с НВ, имевших сопутствующую соматическую патологию, полное выздоровление было зафиксировано у 50 (92,9%), а частичное выздоровление у 4 пациенток (7,4%); при НЦ среди пациенток, имевших сопутствующие соматические заболевания, выздоровление произошло в 58 случаях (86,6%), частичное выздоровление – в 8 (11,9%), а неэффективность терапии отмечена лишь в 1 случае (1,5%).

Анализ результатов бактериологического исследования в динамике показал, что исследуемые препараты оказывают бактериостатический эффект в отношении возбудителей основного заболевания, характеризующийся, прежде всего, статистически значимым снижением умеренного и значительного роста УПМ. Так у пациенток, принимавших препарат амоксициллин/клавулановой кислоты, независимо от диагноза, выявилось значимое подавление роста E. faecalis, E.coli, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., K. pneumoniae, Megasphaera spp. и др. (p<0,05), при этом не было отмечено значимого роста Candida spp.

У пациенток, принимавших джозамицин, выявилось подавление роста большинства значимых этиологических возбудителей: E. faecalis, E.coli, S. Saprophyticus, S. epidermidis, Streptococcus spp., Eubacterium spp., Peptostreptococcus spp., Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis, Veillonella spp. (p<0,05). Кроме того, препарат продемонстрировал эффективность и в отношении Ureaplasma spp. (p<0,05). Лишь у пациенток с НЦ на фоне приема джозамицина выявлялся незначительный рост до 102 КОЕ/мл Candida spp. (5,6 % случаев) (p<0,05), данный титр не имеет клинической значимости.

В группе комбинации препаратов амоксициллин/клавулановой кислоты и джозамицина выявилось значимое подавление роста практически всех выявленных возбудителей НВ и НЦ (p<0,05), что демонстрирует наибольшую эффективность совместного применения антибактериальных препаратов при данных заболеваниях. Но стоит отметить, что при этом отмечена самая высокая частота случаев незначительного (7,4%) и умеренного роста (5,2%) Candida spp. не более 102–104 КОЕ/мл (p<0,05), не сопровождавшегося клиническими проявлениями.

Анализ динамики показателей ПЦР-диагностики вагинального секрета у пациенток с НВ выявил значимое снижение случаев выявления G. vaginalis (0% по сравнению с 62,7% до лечения, p<0,05), Ureaplasma spp. (16,6%, по сравнению с 25,49% до начала терапии, p=0,06) и случаев выявления нескольких возбудителей в биообразцах (0,47 %, по сравнению с 6,05 % до лечения, p<0,05). У пациенток с НЦ и при сочетании НЦ с НВ выявилось снижение общего количества единично обнаруженных M. hominis и Ureaplasma spp. (p<0,05), а также случаев выявления нескольких возбудителей в биообразцах (Ureaplasma spp. + M. hominis, p<0,05). Таким образом, положительная динамика показателей ПЦР-диагностики выявлена вне зависимости от диагностированного заболевания и применяемого препарата. Однако при комбинированном приеме двух антибиотиков у пациенток при сочетании НВ с НЦ увеличились случаи выявления Candida spp. (у 30,3% пациенток, p<0,05). Полученные данные соответствуют результатам зарубежных исследований, при которых частота обнаружения Candida spp. во время пероральной антибиотикотерапии и в течение 4–6 недель после составляет от 5 до 30% [25, 26].

Амоксициллин/клавулановая кислота и джозамицин давно применяются в акушерско-гинекологической практике и имеют доказанную эффективность в лечении урогенитальных инфекций. Например, в рандомизированном сравнительном исследовании G. Cormio [26] доказано, что частота послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений в 2 раза ниже в случае использования амоксициллина/клавулановой кислоты по сравнению с цефазолином (р=0,016).

В зарубежных исследованиях чувствительность Ureaplasma spp. к джозамицину составляет от 86 % до 98% по данным различных авторов [27, 28]. Кроме того, Ureaplasma spp. при НЦ демонстрирует высокую чувствительность и самую низкую резистентность (<5,0%) к джозамицину по сравнению с доксициклином и азитромицином [23]. При этом, как показано в ряде исследований [29, 30], джозамицин сохраняет высокую активность в отношении штаммов Ureaplasma spp. при ее ассоциации с другими возбудителями, резистентными к основным антибиотикам. Учитывая вышеизложенное, джозамицин является одним из препаратов выбора в лечении неспецифических инфекций нижних отделов генитального тракта.

Полученные данные подтверждают результаты предшествующих исследований и свидетельствуют о микробиологической эффективности терапии амоксициллин/клавуланавой кислоты и джозамицин в отношении возбудителей НВ и/или НЦ, при которой максимальный эффект достигается в случае назначения комбинации амоксициллин/клавулановая кислота с джозамицином.

Суммарные данные о клиническом и микробиологическом выздоровлении пациентов представлены на рис. 2.

Анализ частоты назначения сопутствующей терапии в зависимости от диагноза показал, что в большинстве случаев исследуемые препараты назначались в качестве единственных средств этиотропной терапии. Стоит отметить, что случаи назначения терапевтического комплекса, состоящего из большего количества препаратов, включали в себя местную терапию вагинитов и цервицитов, а также сопутствующую комплексную терапию пробиотическими и антимикотическими препаратами.

Согласно полученным данным, большинство пациенток переносило антибактериальную терапию хорошо. При приеме амоксициллин/клавулановой кислоты хорошая переносимость отмечена в 228 случаях (90,5%). Терапия переносилась удовлетворительно в 20 случаях (7,9%), непереносимость препарата была у 3 пациенток (1,2%). При приеме джозамицина хорошая переносимость отмечена в 207 случаях (85,9%); лечение переносилось удовлетворительно у 31 пациентки (12,9%), а непереносимость терапии была у 2 пациенток (0,8%). При совместном приеме исследуемых препаратов хорошая переносимость отмечена в 197 случаях (90,4%); удовлетворительная оценка дана в 17 случаях (7,8%), а непереносимость комбинированной терапии выявлена у 4 пациенток (1,8%). Таким образом, терапевтический курс амоксициллином/ клавулановой кислотой, джозамицином, или их комбинацией в большинстве случаев характеризовался хорошей переносимостью.

Оценка безопасности исследуемой терапии производилась посредством регистрации нежелательных явлений (НЯ), выявленных в ходе проведения программы, выявления доли пациенток с нежелательными реакциями (НР) во время проведения программы, а также доли пациенток с хроническими соматическими заболеваниями с выявленными НР во время проведения программы и количества женщин, у которых развился кандидоз во время исследования. К НЯ исследователями были отнесены: диарея, тошнота, кожная сыпь, обострение гастрита, боль в животе. НЯ, классифицированные врачами как серьезные нежелательные явления (СНЯ), были представлены диареей, кожной сыпью, вульвовагинальным кандидозом, тошнотой.

В настоящем исследовании зафиксировано 14 (2,0%) случаев возникновения НЯ, включая 5 случаев СНЯ (0,7%). У пациенток с хроническими соматическими заболеваниями НЯ зарегистрировано в 6 случаях (2,8%). Вульвовагинальный кандидоз на фоне приема исследуемых препаратов развился у 4 пациенток (0,6%): у 1 – на фоне приема амоксициллин/ клавулановой кислоты, у 1 – на фоне приема джозамицина и у 2 пациенток – при комбинированной терапии обоими препаратами. Чаще всего НЯ отмечены в группе приема амоксициллина/клавулановой кислоты (3,6%). СНЯ, в том числе вульвовагинальный кандидоз, чаще всего были вызваны комбинированным приемом двух препаратов (1,4%). В большинстве случаев связь НЯ с приемом исследуемых препаратов была расценена как возможная.

Заключение

На основании полученных данных можно заключить, что исследуемые препараты флемоклав солютаб (амоксициллин/клавулановая кислота) и вильпрафен (джозамицин) являются высокоэффективными при лечении НВ и/или НЦ. Они обладают выраженным эффектом в отношении эрадикации наиболее распространенных возбудителей инфекций и демонстрируют благоприятный профиль безопасности из-за низкой частоты развития вульвовагинального кандидоза и других нежелательных явлений.

Авторы выражают признательность клиническим центрам и исследователям, принимавшим участие в исследовании: проф. В.Е. Радзинскому и доц. И.М. Ордиянц (РУДН, Москва), И.А. Душкиной (Гута-клиник), Е.А. Душкиной и проф. Е.Ф. Кира (ИУВ НМХЦ им. Пирогова, Москва), проф. Ю.Н. Перламутрову и доц. Н.И. Черновой (МГМСУ, Москва), А.А. Чургановой (КДЦ, ГКБ № 7), проф. А.Л. Тихомирову и Г.А. Грачеву (МГМСУ, Москва), доц. П.В. Буданову (ПМГМУ, Москва), проф. Н.И. Тапильской и доц. С.С. Аганезову (СпбГМУ им. И.П. Павлова), А.Р. Хачатурян (НИИАГ им. Д.О. Отта, Санкт-Петербург), доц. Н.А. Татаровой и доц. С.В. Рищук (СпбГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург), доц. О.Л. Молчанову и Ж.М. Карпищенко (ВМА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург), К.Е. Кира (СпбГМУ им. Мечникова, Санкт-Петербург), проф. Е.Н. Кравченко (ОмГМА, Омск), О.Л. Цыганковой (РД № 1, Омск), О.В. Прохоровой (УрГМА, Екатеринбург), проф. Н.В. Спиридоновой (ИПО СамГМУ, Самара), проф. Е.В. Уткину (КемГМА, Кемерово), проф. Т.А. Обоскаловой (УрГМА, Екатеринбург), Н.В. Карасевой («Добромед», Москва), М.Д. Меркуловой (Поликлиника № 4 УДП, Москва), Н.С. Меньшиковой (Москва), Н.В. Зароченцевой (МОНИИАГ, Москва).

Список литературы

  1. Тютюнник В.Л., Михайлова О.И., Меджидова М.К. Неспецифический вагинит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, современные принципы лечения. Акушерство и гинекология. 2011; 7-2: 92-6.
  2. Тирская Ю.И., Рудакова Е.Б., Шакина И.А., Цыганкова О.Ю. Роль цервицитов в акушерско-гинекологической патологии. Лечащий врач. 2009; 10: 63-6.
  3. Анкирская А.С. Неспецифический вагинит. Гинеколог. 2005; 4: 15-8.
  4. Maclaim J.M., Cohen C.R., Donders G., Gloor G.B., Hill J.E., Parham G.P. et al. Exploring a road map to counter misconceptions about the cervicovaginal microbiome and disease. Reprod. Sci. 2012; 19(11): 1154-62.
  5. Mumtaz S., Ahmad M., Aftab I., Akhtar N., Hassan M., Hamid A. Aerobic vaginal pathogens and their sensitivity pattern. J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. 2008; 20(1): 113-7.
  6. Quan M. Vaginitis: diagnosis and management. Postgrad. Med. 2010; 122(6): 117-27.
  7. Donders G.G., Bellen G., Rezeberga D. Aerobic vaginitis in pregnancy. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2011; 118(10): 1163-70.
  8. Judlin P. Genital mycoplasmas. Gynecol. Obstet. Fertil. 2003; 31(11): 954-???
  9. Прилепская В.Н., Роговская С.И. Возможности Изопринозина в лечении хронических цервицитов и вагинитов. Русский медицинский журнал. Мать и дитя. Акушерство и гинекология. 2008; 1: 1-4.
  10. Макаров О.В., Алешкин В.А., Савченко Т.Н. Инфекции в акушерстве и гинекологии. М.: МЕДпресс-информ; 2007: 132-49.
  11. Рахматулина М.Р., Шаталова А.Ю. Современные представления о микробиоценозе вагинального биотопа и его нарушениях у женщин репродуктивного возраста. Вестник дерматологии и венерологии. 2009; 3: 38-42.
  12. Acikgoz Z.C., Cucen Z., Alici O. Microbial and clinical associations of vaginal mycoplasma carriage. Internet J. Gynecol. Obstet. 2006; 8(1): 63-6.
  13. MacPhee R.A., Miller L.W., Gloor G.B., McCormick J.K., Hammond J.A., Burton J.P., Reid G. Influence of the vaginal microbiota on toxic shock syndrome toxin 1 production by Staphylococcus aureus. Appl. Environ. Microbiol. 2013; 79(6):1835-42.
  14. Ширева Ю.В., Сандакова Е.А., Карпунина Т.И. Неспецифический аэробный вагинит: новое или «старое» заболевание? Медицинский альманах. 2010; 4: 164-8.
  15. Tempera G., Furneri P.M. Management of aerobic vaginitis. Gynecol. Obstet. Invest. 2010; 70(4): 244-9.
  16. Буданов П.В., Давыдов А.И. Смешанные вульвовагинальные инфекции – проблемы терапии и экстренной профилактики. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006; 5(2): 64-8.
  17. Шаталова А.Ю. Лечение вульвовагинитов, вызванных условно-патогенными микроорганизмами. Современные представления и оценка эффективности. Вестник дерматологии и венерологии. 2011; 4: 46-52.
  18. Кубанова А.А., Кубанов А.А., Рахматулина М.Р. Ведение больных с инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями. Клинические рекомендации. М.: Деловой Экспресс; 2012: 74-8.
  19. Krausse R.R., Schubert S. In-vitro activities of tetracyclines, macrolides, fluoroquinolones and clindamycin against Mycoplasma hominis and Ureaplasma ssp. isolated in Germany over 20 years. Clin. Microbiol. Infect. 2010; 16(11): 1649-55.
  20. Xu J., Schwartz K., Bartoces M., Monsur J., Severson R.K., Sobel J.D. Effect of antibiotics on vulvovaginal candidiasis: a MetroNet study. J. Am. Board. Fam. Med. 2008; 21(4): 261-8.
  21. Gillies M., Ranakusuma A., Hoffmann T., Thorning S., McGuire T., Glasziou P., Del Mar C. Common harms from amoxicillin: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials for any indication. Can. Med. Assoc. J. 2015; 187(1): E21-31. doi: 10.1503/cmaj.140848.
  22. Rodrigues M.M., Fernandes P.Á., Haddad J.P., Paiva M.C., Souza Mdo C., Andrade T.C., Fernandes A.P. Frequency of Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis and Ureaplasma species in cervical samples. J. Obstet. Gynaecol. 2011; 31(3): 237-41.
  23. Kokkayil P., Dhawan B. Ureaplasma: current perspectives. Indian J. Med. Microbiol. 2015; 33(2): 205-14.
  24. Liu L., Cao G., Zhao Z., Zhao F., Huang Y. High bacterial loads of Ureaplasma may be associated with non-specific cervicitis. Scand. J. Infect. Dis. 2014; 46(9): 637-41.
  25. Xu J., Sobel J.D. Antibiotic-associated vulvovaginal candidiasis. Curr. Infect. Dis. Rep. 2003; 5(6): 481-7.
  26. Cormio G., Vicino M., Loizzi V., Tangari D., Selvaggi L. Antimicrobial prophylaxis in vaginal gynecologic surgery: a prospective randomized study comparing amoxicillin-clavulanic acid with cefazolin. J. Chemother. 2007; 19(2): 193-7.
  27. Messano G.A., Cancrini F., Marsella L.T. Antibiotic resistance and defensive medicine, a modern challenge for an old problem: the case of Ureaplasma urealyticum. Ig. Sanita Pubbl. 2014; 70(3): 295-304.
  28. Dhawan B., Malhotra N., Sreenivas V., Rawre J., Khanna N., Chaudhry R., Mittal S. Ureaplasma serovars and their antimicrobial susceptibility in patients of infertility and genital tract infections. Indian J. Med. Res. 2012; 136(6): 991-6.
  29. Song T., Ye A., Xie X., Huang J., Ruan Z., Kong Y. et al. Epidemiological investigation and antimicrobial susceptibility analysis of ureaplasma species and Mycoplasma hominis in outpatients with genital manifestations. J. Clin. Pathol. 2014; 67(9):817-20.
  30. Zuo C.X., Huang J.H., Chen J., Lu J.Y., Xiang Y.P. Female urogenital mycoplasma infection and drug sensitivity status in Changsha. J. Southern Med. Univ. 2006; 26(6): 831-6.

Об авторах / Для корреспонденции

Аполихина Инна Анатольевна, д.м.н., руководитель гинекологического отделения восстановительного лечения ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: i_apolikhina@oparina4.ru
Горбунова Елена Алексеевна, врач гинекологического отделения восстановительного лечения и дневного стационара ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: el_gorbunova@oparina4.ru
Додова Елена Генриховна, аспирант ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: e_dodova@oparina4.ru.
Гасанова Гюльнар Фазилевна, аспирант ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: g_gasanova@oparina4.ru

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.