Несмотря на достижения в медицине, преэклампсия (ПЭ) до сих пор остается одной из актуальных проблем современного акушерства. ПЭ развивается практически у каждой четвертой-пятой беременной (в 17‒24%), а в специализированных стационарах высокого риска ее частота достигает
28‒30% [5‒7].
В структуре причин материнской смертности по-прежнему стабильной остается доля ПЭ: 12,4% в 2005 г., 13,4% в 2006 г. [10]; в 2007 г. она суще ственно увеличилась (на 28,6%) [8]. До сих пор не существует способа, позволяющего с достаточной степенью достоверности определять степень тяжести ПЭ и прогнозировать его дальнейшее течение [1, 6, 7]. Поэтому, на наш взгляд, является актуальной разработка методик, позволяющих объективно оценить степень тяжести ПЭ и эффективность проводимого лечения. В качестве одного из методов можно предложить определение маркеров эндотелиальной дисфункции [1, 4, 6, 7, 12, 17].
Известно большое количество маркеров эндотелиальной дисфункции: фактор Виллебранта, фибронектин, простациклин, тромбоксан А2, оксид азота (NO), эндотелиальный релаксирующий фактор, тромбомодулин [1, 4], растворимая fms-подобная тирозинкиназа (sFlt-1) [16, 18], васкулярный фактор роста (VEGF) [16, 18, 19], маркеры оксидативного стресса: 8-изопростан и малондеальдегид [17], молекулы межклеточной адгезии и интерлейкины [1, 13‒15], cелектины [12, 13].
Одним из наиболее активных провоспалительных цитокинов является фактор некроза опухолей
(TNF-α). В норме у здоровых беременных женщин концентрация TNF-α в плазме остается постоянной
на протяжении всей беременности и повышается только с 37‒38-й нед беременности [9]. У женщин
с ПЭ обнаружено повышение плазменных уровней TNF-α и интерлейкина-6 (IL-6) [15]. В свою очередь
провоспалительные цитокины увеличивают продукцию молекул клеточной адгезии [13, 15]. Взаимодействие эндотелиоцитов и клеток крови обеспечивают адгезивные молекулы. Содержание
адгезивных молекул в процессе нормальной беременности не изменяется [14]. При воспалении
«активированные» эндотелиальные клетки индуцируют экспрессию интрацеллюлярных молекул
клеточной адгезии (ICAM) и васкулярных молекул клеточной адгезии (VCAM) [13]. Количество ICAM
и VCAM возрастает при ПЭ [2, 11‒14].
VEGF является мощным стимулятором роста сосудов, участвующих в формировании нормального плацентарного кровообращения [9]. Содержание VEGF снижается при таких осложнениях беременности, как ПЭ и задержка роста плода (ЗРП) [9, 18, 19].
До настоящего времени неизвестно, почему ПЭ манифестирует после 20-й нед беременности. На этот
вопрос отвечает теория нейроспецифических белков, которые продуцирует кора созревающего мозга плода в значимых количествах после 22-й нед беременности [3]. Увеличение концентраций нейроспецифической енолазы (NSE) и глиофибриллярного кислого протеина (GFAP) сопровождается развитием клиники ПЭ и совпадает со степенью ее выраженности [2, 3, 11]. У здоровых беременных женщин уровни NSE и GFAP остаются постоянно низкими на протяжении всей беременности [2, 3, 11].
Целью настоящего исследования является оценка эффективности терапии преэклампсии на основании клинического течения и динамики изменения концентраций маркеров эндотелиальной дисфункции.
Материал и методы исследования
Изучено содержание маркеров эндотелиальной дисфункции VEGF, TNF-α, VCAM, ICAM и NSE в сыворотке крови у 80 беременных женщин с ПЭ различной степени тяжести в сроки от 28 до 41 нед
беременности (основная группа) до и после терапии ПЭ. В основную группу включены 65 женщин с ПЭ умеренной степени и 15 с тяжелой ПЭ. Контрольная группа состояла из 20 здоровых беременных в сроке от 28-й до 41-й нед беременности. В группе контро ля (n=20) сыворотку крови брали 1 раз в месяц c 28-й нед беременности до родоразрешения (отсут ствие осложнений беременности подтверждалось ретроспективным анализом историй родов).
Для оценки состояния беременных женщин использовали общеклинические методы. Ультразвуковое
исследование во II и III триместрах беременности осуществляли с применением стандартных методик
эхографии – трансабдоминального сканирования и допплерометрического исследования кровотока
в маточных артериях, артерии пуповины. Все пациентки основной группы находились на стационарном лечении. Группы сопоставимы по возрасту, паритету беременности и родов.
Исследования были проведены на базе ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Люберецкого
роддома, 1-й акушерской клиники МОНИИАГ.
Для постановки диагноза ПЭ и в оценке степени его тяжести мы использовали классификацию Американской ассоциации акушеров-гинекологов, согласно которой выделяют умеренную ПЭ (АД ≥140/90 мм рт. ст., протеинурия > 0,3 г/л, генерализованные отеки) и тяжелую ПЭ (АД≥160/100 мм рт.ст., протеинурия ≥5 г/л, олигурия, мозговые или зрительные нарушения, нарушение функции печени и почек, тромбоцитопения <100х109/л, эклампсия). Пациентки основной группы с умеренной ПЭ разделены на 2 подгруппы в зависимости от величины АД и протеинурии. В I подгруппу вошли 35 беременных с величиной АД 140/90‒149/99 мм рт. ст. и протеинурией от 0,3 г/л до 0,99 г/л; во II подгруппу ‒ 30 беременных с АД 150/100‒159/109 мм рт. ст., протеинурией от 1,0 г/л до 4,9 г/л.
Количественный анализ sVCAM, sICAM, VEGF и TNF в сыворотке крови проводили с применением коммерческих иммуноферментных тест-систем «Bender MedSystems» (Австрия) с пределами чувствительности 0,9 нг/мл, 30,0 нг/мл, 17,9 пг/мл и 2,3 пг/мл соответственно.
Для количественного определения NSE в сыворотке крови был применен метод иммуноферментного анализа – твердофазный (гетерогенный) вариант иммуноферментного анализа с пределом чувствительности 128 нг/мл. В каче стве твердой матрицы мы применяли 96-луночные полистирольные планшеты фирмы «Costar» (USA). Считывание результатов проводили с помощью многоканального спектрофотометра Elx 800 (Bio-Tek Instruments) при длине волны 490 нм. По результатам определения оптической плотности и известным концентрациям антигенов в стандартных пробах строили калибровочные кривые, которые использовали в дальнейшей работе для определения концентраций маркеров в исследуемых образцах биологических жидкостей по стандартной ИФА-технологии.
Статистическую обработку полученных данных производили по общепринятому методу вариационной статистики на основе критерия Стьюдента с вычислением вероятности ошибки.
Результаты исследования и обсуждение
В результате проведенного исследования выявлено прогрессивное снижение концентраций VEGF
и увеличение концентраций TNF-α, VCAM, ICAM и NSE при нарастании степени тяжести ПЭ по сравнению с контрольной группой здоровых беременных. Достоверных различий в концентрациях маркеров эндотелиальной дисфункции между I и II подгруппой в группе умеренной ПЭ не выявлено (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительные концентрации маркеров эндотелиальной дисфункции у пациенток основной и контрольной групп.
Терапия беременных I подгруппы включала 7—10-дневный курс стационарного лечения. У всех
беременных применяли инфузии 25%-ной сернокислой магнезии по 20,0-30,0 мл в 5%-ном растворе
глюкозы (№ 3‒5 инфузий в зависимости от симптоматики), инфузии 6%-ного рефортана (инфукола)
по 250,0 мл 2‒3 раза на курс лечения. Назначали 20%-ный актовегин по 5,0 в изотоническом растворе
хлорида натрия 250,0 у пациенток с плацентарной недостаточностью № 5 через день. В 80% наблюдений в составе инфузионной терапии применяли только сульфат магния.
Симптоматическая терапия включала использование антиагрегантов (курантил по 25‒50 мг 3 раза в день, трентал по 100 мг 2‒3 раза в день pes os); антикоагулянтов (фраксипарин по 0,3‒0,6 мл в сут п/к, клексан по 0,4‒0,6 мл в сут п/к) по показаниям; антигипертензивных препаратов (допегит по 250 мг 2‒3 раза в день, либо клофелин по 0,075‒0,15 мг 2‒3 раза в день, либо коринфар по 10 мг 2‒3 раза в день, атенолол по 50‒100 мг 1‒2 раза в день) в зависимости от типа гемодинамики; препаратов, улучшающих функцию почек, (эуфиллин по 0,1‒0,2 г 2‒3 раза в день, канефрон по 2 табл. 3 раза
в день); печени (эссенциале по 2 капс. 3 раза в день, хофитол по 2 табл. 3 раза в день), метаболическую и витаминотерапию (поливитамины для беременных).
На фоне лечения пациенток I подгруппы субъективное улучшение самочувствия отмечали 70% женщин. 28 (80%) женщин после лечения были выписаны из стационара в связи с улучшением
клинико-лабораторных показателей. 7 (20%) женщин оставались в стационаре до родоразрешения.
У выписанных пациенток на фоне симптоматической терапии ПЭ через 1‒2 нед отмечено ухудшение
состояния, в связи с чем в 60% наблюдений пациентки были повторно госпитализированы в стационар для предродовой подготовки. 40% отказались от госпитализации и поступили в роддом в первом периоде родов.
После 7‒10-дневного курса лечения у пациенток I подгруппы выявлено возрастание концентраций
VEGF на 25%, снижение VCAM на 24% и NSE на 21%. Концентрации TNF-α и ICAM уменьшились незначительно ‒ на 5 и 6% соответственно.
У пациенток II подгруппы из группы умеренной ПЭ применяли комплексное лечение с более высокими дозировками и длительностью инфузионной терапии. У 24 (80%) пациенток применяли сочетанную инфузионную терапию (25%-ный раствор сернокислой магнезии по 30,0‒40,0 мл ежедневно; 6%-ный раствор рефортана по 250,0 мл № 5‒7 через день; актовегин по 5,0 мл в сут № 5‒10 через день) в различных сочетаниях (по 2‒3 инфузионных препарата) в зависимости от клиники и симптоматическую терапию пероральными препаратами (см. ранее). В 53% наблюдений применяли дексаметазон по 4 мг в/м 3 раза в день в течение 2 дней с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома у плода.
Клинико-лабораторное улучшение отмечено у 16 (53%) пациенток, что позволило пролонгировать беременность до 36‒38 нед беременности, у 14 (47%) было проведено досрочное родоразрешение в связи с неэффективностью лечения. На фоне лечения пациенток II подгруппы выявлено возрастание концентраций VEGF на 31%, снижение TNF-α на 14%, VCAM ‒ на 16%, NSE ‒ на 23%. Концентрации ICAM уменьшались незначительно ‒ на 3,5%.
Симптоматическая терапия пациенток с тяжелой ПЭ была неэффективной. В зависимости от степени тяжести состояния пациентки и плода женщин родоразрешали в период от 2‒3 ч до 3 сут от момента
поступления в стационар, поэтому забор сыворотки крови проводили при поступлении в стационар
и через 1‒2 суток после родоразрешения.
В 93% наблюдений пациентки отмечали улучшение самочувствия на 1‒2-е сутки после родоразрешения.
Концентрации маркеров эндотелиальной дисфункции при тяжелой ПЭ после родоразрешения изменялись незначительно. VEGF увеличился на 5%; TNF-α, VCAM, ICAM снизились на 0,4, 4,7 и 12,2%
соответственно, что свидетельствует о продолжающейся эндотелиальной дисфункции. Наибольшие
изменения отмечались в концентрации NSE (снижение на 31%).
Таким образом, кратковременный курс стационарного лечения незначительно влияет на эндотелиальную дисфункцию. Наибольшая положительная динамика маркеров эндотелиальной дисфункции выявлена у пациенток, которым проведен курс сочетанной инфузионной терапии
(II подгруппа).
Выводы
Концентрации VEGF прогрессивно снижаются при нарастании степени тяжести ПЭ (различия статистически достоверны между основной и контрольной группами, р≤0,05). Достоверные различия
в концентрациях VEGF выявлены между I подгруппой умеренной ПЭ и тяжелой ПЭ до и после лечения. Между II подгруппой умеренной ПЭ и тяжелой ПЭ различия достоверны в концентрациях VEGF
до лечения (≤0,05);
• содержание TNF-α возрастает при утяжелении ПЭ, однако различия во всех группах статистически не достоверны;
• уровни VCAM возрастают при нарастании степени тяжести ПЭ. Различия в концентрациях VCAM до лечения достоверны при сравнении I подгруппы умеренной и тяжелой ПЭ. Достоверные различия выявлены между концентрациями VCAM до лечения во II подгруппе умеренной и тяжелой ПЭ с контрольной группой;
• концентрации ICAM также возрастают при нарастании степени тяжести ПЭ, однако различия в концентрациях не достоверны во всех группах;
• количество NSE достоверно увеличиваются при утяжелении ПЭ. Различия в концентрациях NSE
до лечения статистически достоверны в I подгруппе умеренной и тяжелой ПЭ, а также в контрольной группе со II подгруппой умеренной и тяжелой ПЭ;
• наиболее информативным в оценке степени выраженности эндотелиальной дисфункции и эффективности проводимого лечения при ПЭ является определение концентраций VEGF, VCAM и NSE (различия статистически достоверны, ≤0,05).
• применение сочетанной инфузионной терапии оказывает наиболее выраженное положительное
влияние на маркеры эндотелиальной дисфункции при ПЭ. При умеренной ПЭ возможно пролонгирование беременности при непрерывном лечении с использованием сочетанной инфузионной терапии не менее 2‒5 раз в нед;
• лечение тяжелой ПЭ неэффективно и требует досрочного родоразрешения в любом сроке беременности. Концентрации маркеров эндотелиальной дисфункции (VEGF, TNF, ICAM, VCAM) практически не изменяются после 1‒4-дневного курса симптоматической терапии и родоразрешения, что свидетельствует о крайней степени выраженности эндотелиальной дисфункции при тяжелой ПЭ. Наиболее значительное изменение происходит в концентрациях NSE (снижение на 31%) на 1‒2-е сутки после родоразрешения. Эти изменения косвенно подтверждают роль плода и его антигенов в развитии ПЭ. Быстрое снижение концентраций NSE на фоне продолжающейся эндотелиальной
дисфункции можно объяснить удалением плода и его антигенов после родоразрешения.
