Рак эндометрия – злокачественное заболевание, занимающее второе место по частоте встречаемости среди женщин в возрастной группе от 55 до 69 лет. Ежегодно в мире регистрируется 188,8 тыс. новых случаев заболевания раком эндометрия, из которых в России – более 19,8 тыс. случаев. Летальность на первом году с момента установления диагноза рака эндометрия (10,9%) в 2,3 раза ниже, чем при раке яичников (26,3%). Основными факторами риска развития рака эндометрия считают угнетение овуляции (ановуляцию) в репродуктивном периоде и пременопаузе, низкую генеративную функцию, позднее наступление менопаузы, ожирение, сахарный диабет, эстрогенпродуцирующие опухоли яичника, терапию препаратами с эстрогенной активностью [1]. Первым и зачастую единственным проявлением рака эндометрия является маточное кровотечение [2], в связи с чем любое патологическое маточное кровотечение требует диагностического обследования.
Следует отметить, что для определения тактики лечения необходимо выяснить распространенность патологического процесса, руководствуясь как клинической (FIGO), так и гистологической классификацией. Также важным прогностическим фактором является оценка степени дифференцировки новообразования, что наиболее точно определяет объем оперативного вмешательства [3].
Сегодня лабораторно-диагностический алгоритм обследования у пациенток с подозрением на рак эндометрия состоит из нескольких этапов – осмотр у гинеколога, цитологическое исследование мазка из шейки или мазок по Папаниколау, проведение биопсии под контролем гистероскопа, гистеросальпингография, трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ), трехмерная эхография, магнитно-резонансная томография. Однако все указанные методы диагностики имеют ряд ограничений и не дают полного представления о состоянии эндометрия и распространении новообразования.
Наиболее доступным, высокоинформативным и широко используемым методом в первичной и уточняющей диагностике у пациенток с подозрением на рак эндометрия на сегодняшний день является трансвагинальное УЗИ [4].
В последнее время активно разрабатывается новое направление визуализации сдвиговых упругих характеристик биологических тканей – метод соноэластографии (СЭГ), который с помощью ультразвуковой волны и небольшой компрессии датчиком позволяет определить степень деформации тканей, а также дать оценку характера жидкостного содержимого – метод статической или компрессионной эластографии [2, 5].
Для оценки эластографических типов при раке эндометрия мы использовали классификацию, разработанную E. Ueno и H. Tohno, которая была усовершенствована и адаптирована на нашей кафедре для гинекологии [6]. При изучении полученных эластографических изображений было установлено, что злокачественная опухоль в эндометрии картируется устойчивым синим плотным типом, в то время как доброкачественные гиперпластические процессы, наоборот, обладают преимущественно характеристиками менее жесткой ткани, что на эластограмме отображается в виде участков с преобладанием зеленого – «эластичного» типа. Также были изучены соноэластограммы содержимого полости матки. Серозное содержимое картировалось прямым трехцветным типом, а геморрагическое – перевернутым трехцветным типом эластограммы, о чем сообщалось в ранее изданных наших публикациях [7].
Целью проведенного исследования был анализ возможностей комплексного УЗИ с компрессионной СЭГ в диагностике и стадировании рака эндометрия.
Материал и методы исследования
Были проанализированы эластограммы, полученные в ходе УЗИ 42 пациенток в возрасте от 42 до 81 года с верифицированным диагнозом рака эндометрия. Распределение пациенток по репродуктивной функции представлено на рис. 1.
В табл. 1 приведены клинические проявления рака эндометрия.
У 24 (57,1%) пациенток рак эндометрия сочетался с другой гинекологической патологией (в 11 (45,8%) случаях – миома матки, в 13 (54,1%) – эндометриоз), у каждой 4-й пациентки в анамнезе отмечалась гиперплазия и полипы эндометрия.
Комплексное трансвагинальное УЗИ было выполнено всем пациенткам на ультразвуковом аппарате Hitachi Hi Vision Preirus с использованием эндокавитального датчика с частотой 8–4 МГц, со встроенной программой компрессионной соноэластографии. После исследования в стандартном В-режиме для оценки васкуляризации проводилась ультразвуковая ангиография (УЗА), включавшая исследование в режимах энергетического (ЭК) и цветового допплеровского картирования (ЦДК). Для оценки эластичности миометрия, эндометрия, а также выявленного образования в реальном времени активировался режим тканевой эластографии. Зона интереса располагалась в той части патологического образования, которая картировалась как зона максимально повышенной жесткости. Для получения достоверного результата размер образования составлял не более четверти окна опроса, таким образом в зону интереса включались неизмененные окружающие ткани. Оценка степени компрессии регулировалась по специальной шкале, где отображалась кривая деформации. Все результаты записывались в виде клипов или статических изображений на жесткий диск аппарата для последующего анализа.
Для оценки информативности данные СЭГ были сопоставлены с результатами патоморфологических заключений, полученных после проведенных оперативных вмешательств.
Статистический анализ проводился путем расчета чувствительности метода соноэластографии, его точности и специфичности.
Результаты и их обсуждение
39 (92,8%) пациенткам проведено оперативное лечение – экстирпация матки с придатками. Результаты патоморфологического исследования, согласно международной классификации рака эндометрия (FIGO), представлены на рис. 2 (см. на вклейке).
У 29 (69%) обследованных пациенток преобладающим гистологическим вариантом опухоли эндометрия была эндометриоидная аденокарцинома различной степени дифференцировки.
При сопоставлении гистологического типа рака эндометрия со стадией заболевания были получены следующие результаты: высокодифференцированная аденокарцинома была выявлена в 18 (46,1%) случаях, низкодифференцированная – в 7 (17,9%), умеренно дифференцированная – в 14 (35,9%) (табл. 2).
Было отмечено, что высокодифференцированная аденокарцинома преобладала в стадиях, где процесс ограничивался эндометрием или телом матки, а низко- и умеренно дифференцированная – в случаях с распространением процесса за пределы органа.
В связи с тем, что мы проводили исследование больным с верифицированным диагнозом рака эндометрия, у которых ранее проводилось раздельное диагностическое выскабливание и Пайпель-биопсия, толщина эндометрия не у всех женщин была более 5,0 мм в менопаузе, более 8,0 мм – при заместительной гормонотерапии и более 15 мм в репродуктивном периоде. Лишь в 48% случаев было диагностировано утолщение эндометрия до 23 мм и в 2,3% случаях был выявлен рак эндометрия с минимальным утолщением эндометрия до 5–6 мм.
При оценке структуры опухоли эндометрия было отмечено, что в 16 (38%) случаях она была представлена образованием неправильной формы с нечеткими неровными контурами с участками повышенной и пониженной эхогенности, а в 26 (61,9%) была солидной структуры, повышенной эхогенности, несколько неоднородной структуры. В 13 (30,9%) случаях отмечалось расширение полости матки с наличием негомогенного содержимого.
При оценке степени инвазии у пациенток со II и III стадией заболевания мы оценивали нечеткость контуров с миометрием и прерывистость гипоэхогенного ободка, соответствующие распространенности процесса, что, по мнению некоторых авторов, является наиболее достоверным признаком распространения новообразования за пределы эндометрия [8]. У 7,1% пациенток была отмечена стертость границ тела и шейки матки, где отмечалось прорастание опухоли в область внутреннего зева, в 2,3% случаях – распространение процесса на строму и цервикальный канал, что характеризовалось снижением эхогенности тканей, с нарушением их контуров, расширением внутреннего зева и прорастанием в него опухоли.
При исследовании в режиме УЗА патологическая васкуляризация эндометрия отмечалась в 38 (90,4%) случаев, тогда как в 2 (4,7%) случаях при наличии клинических проявлений внутриопухолевый кровоток не лоцировался.
По мнению многих авторов, отличительным признаком злокачественного процесса в эндометрии при исследовании в режиме УЗА является наличие в структуре эндометрия множественных сосудов с извитым ходом [9]. Данный признак в своем исследовании мы наблюдали в 90,4% случаях, однако в 4,7% случаях патологическая васкуляризация эндометрия нами не была зафиксирована, по-видимому, это было связано с распадом опухоли. Также мы отметили, что у пациенток с толщиной эндометрия 5–6 мм (после раздельного диагностического выскабливания) при исследовании в режиме УЗА определялись отдельные цветовые локусы, а при толщине эндометрия более 10 мм – тотальное усиление интраэндометриального кровотока за счет большого количества хаотично расположенных цветовых локусов. При оценке гемодинамических показателей интраэндометриального кровотока нами также было отмечено повышение скоростных показателей кровотока и снижение индекса периферического сопротивления в опухолевых сосудах, что по сравнению с нормативными показателями характеризовало активность опухолевого процесса.
При исследовании в режиме СЭГ у 72% пациенток участок опухолевой инвазии картировался стабильно во всех сканах высокоплотным типом СЭГ, что соответствовало 5-му типу эластограммы, согласно усовершенствованной классификации типов СЭГ в гинекологии (рис. 3 см. на вклейке), в 28% случаях – мозаичным типом картирования, с преобладанием более плотных участков.
Однако следует отметить, что при наличии у пациентки со злокачественным новообразованием эндометрия сопутствующей патологии, такой как аденомиоз, множественная миома матки, информативность СЭГ снижается за счет мозаичности эластографического изображения, обусловленного морфологическим строением ткани.
При оценке данных СЭГ в поперечном и продольном сканировании у 20 пациенток отмечалось распространение опухоли в пределах эндометрия и/или инвазия в миометрий менее ½ его толщины, у 8 пациенток – инвазия в миометрий более ½ его толщины, у 7 пациенток – распространение опухоли на область внутреннего зева и шейку, у 4 пациенток – распространение опухоли за пределы органа с нарушением капсулы.
При статистическом анализе мы сопоставили результаты комплексного ультразвукового исследования (УЗИ+УЗА) и исследования в режиме «серой шкалы»+УЗА+СЭГ с данными патоморфологического исследования, опираясь на рекомендации международной классификации FIGO (табл. 3).
Наибольший процент совпадений при сопоставлении с данными патоморфологического исследования отмечен в режиме УЗИ+УЗА+СЭГ, что позволяет сделать вывод о целесообразности включения СЭГ в комплексное ультразвуковое обследование с целью уточнения стадии заболевания. На основании комплекса «УЗИ+УЗА» характер изменений был правильно интерпретирован в 31 (73,8%) из 39 наблюдений. У 3 (7,1%) пациенток зафиксированы ложноположительные заключения о злокачественном характере процесса в эндометрии. Данные комплекса «УЗИ+УЗА+СЭГ» соответствовали патоморфологическому заключению в 36 (92,3%) из 39 наблюдений. Таким образом, мы отметили, что диагностический комплекс УЗИ+УЗА+СЭГ является более информативным, чем комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ+УЗА) (рис. 4).
Оценку воспроизводимости методики компрессионной эластографии в диагностике рака эндометрия мы также проводили с помощью стандартной шкалы Каппа 2 независимыми врачами ультразвуковой диагностики, опыт работы в специальности которых составлял 3 года и 15 лет соответственно. Результаты статистического анализа приведены в табл. 4.
Заключение
Таким образом, метод СЭГ дает дополнительную информацию о характере структурных изменений в эндометрии за счет оценки эластичности ткани. Применение компрессионной СЭГ в комплексном УЗИ у пациенток с патологическими изменениями эндометрия позволяет более точно установить распространенность опухолевого процесса, его локализацию и границы, что имеет большое значение для адекватного планирования оперативного вмешательства и прогноза заболевания.
