Распространенность дефицита магния в России, также как и в странах Европы, является высокой [1]. В ходе российского многометрового исследования распространенности дефицита магния у пациентов многопрофильный стационаров, показатель распространенности дефицита магния составил 47,8% [2]. В популяции беременных женщин распространенность дефицита магния оказалась значительно выше: согласно результатам многометрового исследования MAGIC, проходившего в 2012 г. в 10 городах России с участием 1130 женщин, она составила 81,2% [3, 4].
Это подтверждено и результатами более масштабного исследования MAGIC 2, завершившегося в 2013 году (12 городов России, 2127 беременных) – там показатель распространенности дефицита магния у беременных женщин составил 80,9% [1, 5]. Однако существенно меньше данных о распространенности дефицита магния у других категорий населения. В частности, особый интерес представляют женщины с гормонально-зависимыми заболеваниями.
Как известно, тромбофилия является одним из важнейших патогенетический механизмов развития тромбоэмболия (ВТЭ), связанных с беременностью [6]. В клиническом исследовании, посвященном ведению женщин из групп риска по развитию акушерской патологии с дисфункцией эндотелий и патологией системы гемостаз было подтверждено положительное влияние восполнения дефицита магния цитатам магния в сочетании с пиридоксином на концентрацию гомоцистеина и фибронектина, вовлеченных в реализацию механизмов гемостаз, наиболее выраженное при остром тромботическом процессе [7].
Мета-анализом подтверждено, что прием органических солей магния приводит к значительному снижению риска преждевременных родов, низкого веса при рождении (менее 2500 г) и госпитализации женщины [1, 8]. В другом мета-анализе было показано, что прием лактоза и цитата магния в течение трех недель с высокой достоверностью уменьшал или полностью курировал судороги икроножный мышц у беременных [9]. Показана целесообразность использования магния в целях проведения дородовой профилактики ДЦП для женщин с угрозой преждевременных родов путем введения сульфата магния [10].
Доказано, что обмен половых гормонов, в частности эстрогенов, и магния тесно связан, в частности, климактерический синдром сопровождается состоянием гипомагниемии [1, 11, 12]. Мета-анализ двойных плацебо-контролируемых исследований показал, что применение оральных контрацептивов приводит к резкому падению концентраций витамина B6 уже через 1–3 мест приема. Поэтому при применении эстрогенсодержащих гормональных контрацептивов, в том числе КОК, оправдано восполнять дефицит пиридоксина и магния [13].
Профиль гинекологических пациенток, получающих комбинацию пиридоксина и цитата магния (маге В6 форте), до настоящего времени не установлен. Это определило цель данного исследования.
Цель исследования: описание профиля пациенток с гормонально зависимыми заболеваниями и дефицитом магния (поперечное исследование) и оценка клинической эффективности маге В6 форте у пациентов, которым был назначен маге В6 форте (продольное исследование).
Материал и методы исследования
Наблюдательное исследование профиля пациенток с гормонально-зависимыми состояниями и дефицитом магния, получающих маге В6 форте MAGYN предусматривает две фазы. На этапе скрининга (поперечное исследование) оценивалась распространенность дефицита магния в 6 подгруппах пациенток. Такими подгруппами являлись: женщины, получающие гормональную контрацепции; пациентки с предменструальный синдром; пациентки с климактерическим синдромом (включая хирургическую менопаузу), не получающие МГТ; пациентки, получающие МГТ (включая хирургическую менопаузу); женщины с остеопорозом; женщины в репродуктивном периоде с другими гормонально зависимыми состояниями (эндометриоз, синдром поликистозных яичников, миома матки, альгодисменорея, гиперпластические процессы эндометрий). В исследование включались женщины от 18 до 60 лет, подписавшие форму информированного согласия.
По результатам применения стандартизированного Опросник для выявления дефицита магния [3, 14] и по уровню магния в плазме крови определялось число и доля пациенток с дефицитом магния в каждой подгруппе. Наличие дефицита магния подтверждалось уровнем магния в плазме крови менее 0,7 ммоль/л и/или суммарной балльной оценкой по Опросник ≥30 баллов на первом визите.
При выявлении дефицита магния и назначении по этому показанию маге В6 форте у включенных в регистр заболевания женщин, каждый исследователь должен был включать для динамического наблюдения первых 11 таких пациенток в регистр препарата (продольное исследование). Эффективность маге В6 форте оценивалась по динамике симптомов (слабость, нарушения сна, шум в ушах, судороги нижних конечностей, спазмы, головная боль и др.) и сумме баллов по Опросник на втором визите (примерно через 4 недели, дата устанавливалась врачом в рамках принятой амбулаторной практики). Каждый симптом оценивался по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) от 0 (отсутствие симптома) до 10 (максимальная выраженность симптомов) баллов. Собирались данные о динамике показателей общего и биохимического анализа крови в течение 4 недель динамического наблюдения. Фактический режим и доза приема маге В6 форте в сопоставлении с назначенными врачом оценивались исследователем по ответам пациенток на вопрос, принимали ли они препарат так, как прописал их врач. Также проводилась оценка безопасности применения маге В6 форте.
Для изучения качества жизни использовалась анкета Всемирной организации здравоохранения WHOQOL-BREF (краткий опросник ВОЗ для оценки качества жизни) [15].
В ходе статистического анализа проверялась гипотеза о нормальности распределения данных (критерий Шапиро–Уилка). В случае если данные каждой выборки были распределены нормально, то проводилось сравнение на равенство дисперсий (критерий Левана – Leven’s test of Homogeneity of Variance). Если оба условия выполнялись, то использовался t-критерий Стьюдента, если нет – его непараметрическая альтернатива (критерий Вилкоксона–Манна–Уитни). Тот же принцип применялся к парным критериям при сравнении признаков в динамике (парный t-критерий Стьюдента или критерий Вилкоксона для парных сравнений). Сравнительный анализ качественных переменных проводился с помощью критерия χ2 и точного двустороннего критерия Фишера.
Результаты исследования
Исследование было реализовано в 21 городе 7 регионов Российской Федерации (Центральный, Северо-Западный, Южный регионы, Волга, Урал, Западная и Восточная Сибирь). Набор пациентов проходил с августа 2013 по февраль 2014 года. Исследователями являлись 188 квалифицированных гинекологов, осуществляющих амбулаторный прием населения. Всего в исследование включены 9168 амбулаторных пациенток с гормонально-зависимыми состояниями. В регистр препарата включены 2101 амбулаторных пациенток с гормонально-зависимыми состояниями и дефицитом магния, получающих маге В6 форте.
Распространенность дефицита магния в группе принимающих гормональные контрацептивы составила 67,3%; у женщин с предменструальный синдромом – 73,8%; у пациенток с климактерическим синдромом, не принимающих МГТ – 72,3%; у пациенток с климактерическим синдромом на фоне терапии МГТ – 79,4%; у пациенток с остеопорозом – 82,1%; у женщин с другими гормонально-зависимыми заболеваниями (эндометриоз, синдром поликистозных яичников, миома матки, альгодисменорея, гиперпластические процессы эндометрий) – 76,2%. Средняя балльная оценка дефицита магния по результатам Опросник была минимальная в группе пациенток, применяющих гормональные контрацептивы (41,3±9,3 балла). Наиболее выраженный дефицит магния был установлен в группах женщин с остеопорозом (48,6±12,7 балла) и пациенток, применяющих МГТ (46,4±15,9 балла).
Основными критериями оценки клинической эффективности терапии маге В6 форте являлась динамика балльной оценки дефицита магния по результатам Опросник (достоверное снижение дефицита магния с 46±12,7 до 29,2±15,1 балла) и динамика уровня магния в сыворотке крови (достоверное повышение с 0,65±0,14 до 0,79±0,23 ммоль/л) через 4 недели приема препарата.
Выраженность подавляющего большинства симптомов дефицита магния (кроме чувства удушья, ощущения комка в горле и тремор) статистически достоверно снизилась через 4 недели приема маге В6 форте (таблица).
Гормональные контрацептивы получали 590/2101 (28,1%) пациенток. Основным типами гормональной контрацепции являлись персональные комбинированные эстроген-гестагенные однофазные контрацептивы 428/2101 (20,4%). МГТ применяли у 317/2101 (15,1%) пациенток, из них преобладала комбинация эстрогенов с прогестагенами – у 220/2101 (10,5%). Фитоэстрогены принимали 226/2101 (10,8%) пациенток, витаминное-минеральные комплексы 592/2101 (28,2%), седалищные препараты – 381/2101 (18,1%), бифосфонаты – 78/2101 (3,7%), метаболизм и витамины при нарушениях минерализации костной ткани 75/2101 (3,6%), кальцитонин – 89/2101 (4,2%).
Чаще всего маге В6 форте назначали по 1 таблетке 3 раза в день 1314/2101 (62,5%). По 2 таблетки 2 раза в день предписывали применять препарат 10,3% специалистов. По 1 таблетке 4 раза в день назначали всего 0,5% врачей.
Длительность лечения составляла 28–30 дней. За период наблюдения 1942/2101 (92,4%) пациенток закончили лечение маге В6 форте в соответствии с назначенным курсом, соблюдая дозу, режим дозирования препарата и срок лечения. Досрочное прекращение приема маге В6 форте отмечено у 10/2101 (0,48%) пациенток, среди них 6 (0,29%) – в связи с нежелательными явлениями. Всего нежелательные явления были отмечены у 30/2101 (1,43%) пациентов, среди них указана связь с препаратом у 12/2101 пациенток (0,57%). Ни одного серьезного нежелательного явления зарегистрировано не было.
По оценке врачей, основанной на опросе пациенток, эффективность терапии маге В6 форте была очень хорошая в 44,6%, хорошая – 44,8% случаев. Переносимость препарата 49,4% врачей оценили как очень хорошую и еще 43,0% – как хорошую.
Дальнейший прием маге В6 форте был рекомендован 93,7% пациенткам. Наиболее часто был рекомендован режим приема по 1 таб. 3 раза в день (44,7%), по 1 таб. 2 раза в день (19,7%) и по 2 таб. 2 раза в день (9,2%).
Результаты анкетирования по опросник WHOQOL-BREF свидетельствуют, что через 4 недели терапии маге В6 форте удовлетворенность пациенток своим физическим и психологическим благополучием достоверно выросла с 21,1±4,5 до 26,2±3,5 баллов (р<0,001), самовосприятие возросло с 18,2±3,7 до 22,2±3,6 балла (р<0,001), оценка социального благополучия улучшилась с 24,8±4,9 до 28,1±4,4 баллов (р<0,001), удовлетворенность микросоциальной поддержкой увеличилась с 9,3±2,7 до 11,0±2,8 (р<0,001) (рисунок).
Обсуждение
Распространенность дефицита магния, идентифицированная с использованием стандартизированного опросник, оказалась довольно высокой среди всех групп пациентов, участвующих в исследовании, хотя и несколько ниже, чем в популяции беременных. При этом наибольшая распространенность дефицита магния в соответствии с результатами опроса зарегистрирована у пациентов с остеопорозом и принимающих МГТ, а самая низкая (67,3%) – у женщин, получающих гормональные контрацептивы.
Высокая распространенность дефицита магния у женщин с ПМС (73,8%) коррелирует с современными данными, согласно которым этиология ПМС связывают с гормональными факторами, приемом неправильно подобранных эстрогенсодержащих контрацептивов, профилем питания, витаминным и микроэлементы статусом. Сочетание таких факторов приводит к формированию той или иной клинической формы ПМС. Доказано, что ряд распространенных жалоб, связанных с ПМС, определяет дефицит магния. Тахикардия, судороги мышц нижних конечностей, отеки, головные боли, также как повышенная зябкость, слабость, утомляемость в период менструации, подверженность вирусным и инфекционным заболеваниям, могут быть ассоциированы именно с дефицитом магния [13]. Высказывается предположение, что с нарушениями функции ЦНС, вызванными дефицитом магния и метаболизма макро- и микроэлементов, связана причина ночных страхов, фебрильных пароксизмов [16, 17].
Назначение персонально органических солей магния и витамина B6 (пиридоксина) при ПМС устраняет дефицит магния и способствует тем самым нормализации симптоматики [13].
Эстрогенсодержащие препараты все шире используются в акушерстве и гинекологии. Хорошо известно, что такие лекарственные препараты, как антиэпилептические средства, гормональные контрацептивы, препараты для заместительниц гормональной терапии и ряд других средств способны снижать уровень магния наряду с снижением калия, кальция, фосфора, увеличением β-липопротеидов, холестерина, щелочной фосфаты, мочевины, АЛТ и АСТ, и другими биохимическими изменениями [2, 18]. Прием эстрогенсодержащих препаратов, даже современных низко- и микродозированных, связан с возможностью развития побочных эффектов и с повышенным риском развития тромбоэмболических заболеваний (ишемический инсульт, инфаркт миокарда). Результаты систематического анализа данных фундаментальных и клинико-эпидемиологических исследований по влиянию эстрогенов на обмен витамина В6 и магния указывают на необходимость поддержания адекватных уровней магния и пиридоксина в организме для осуществления физиологических и предупреждения патологических эффектов эстрогенов [2].
Известно, что использование КОК может быть связано с повышенным выведением магния из организма, поэтому целесообразно в составе комплексной терапии дисменорея использовать цитрат и пилота магния в комбинации с пиридоксином [19].
Крайне интересен факт, что распространенность дефицита магния в группе женщин с климактерическим синдромом, использующих МГТ, выше, чем у женщин с климактерическим синдромом, не использующих данный вид терапии (79,4 против 72,3%). Однако здесь требуются более углубленные исследования в этом направлении. МГТ имеет как побочные, так и положительные эффекты. К положительным относится лечение приливов, профилактика остеопороза, атеросклероза, темени, повышение работоспособности, улучшение состояния кожи и волос, профилактику атрофии слизистой влагалища, дизурия, и др., особенно если речь идет о возрасте около 50 лет. Магний потренирует эти положительные эффекты заместительниц гормональной терапии. Известно, что магний играет роль в минимизации негативных влияний МГТ на организм женщины [13].
В небольшом клинико-лабораторном исследовании с участием 60 женщин в возрасте 42–59 лет с климактерическим синдромом и дефицитом магния модифицированный менопаузальный индекс (ММИ) снизился в большей степени в группе, получавших магний и МГТ (хотя в группе получавших магний без МГТ также отмечалось существенное снижение). При этом наибольший интерес представила разница в снижении жалоб в течение двух месяцев терапии – у пациенток, принимающих цитрат магния в сочетании с пиридоксином, снижение психоэмоциональных проявлений проходило более выражено [12].
Высокая распространенность дефицита магния у женщин с остеопорозом подтверждает взаимосвязь уровня магния и патогенез данного заболевания. С одной стороны, ряд белков остеогенез являются магнийзависимыми, с другой – именно кости являются основным депо магния в организме. Эстрогены в составе МГТ способствуют элиминация магния из организма, что обуславливает необходимость устранения дефицита магния при использовании МГТ. Ранее было показано, что органические соли магния способны потенцировать положительные эффекты МГТ и предупреждать возможные осложнения МГТ, играют позитивную роль в комплексной терапии остеопороза и других проявлений климактерического синдрома [1, 20].
Не проводилось системных исследований влияния дефицита магния на качество жизни и экономической целесообразности данного вида терапии. В доступной для анализа литературе можно отметить только исследование В.И. Петрова. Там на примере бронхиальной астмы доказано, что коррекция дефицита магния может не только отражаться на эффективности проводимой базисной терапии и способствовать достижению полного и длительного контроля над заболеванием, но и иметь весомые фармакоэкономические преимущества – снизить расходы на достижение единицы эффективности лечения, являясь экономически целесообразной [21]. В нашем исследовании мы впервые показали улучшение качества жизни при использовании маге В6 форте у женщин с гормонально зависимыми состояниями. Более углубленные клинико-экономические исследования с применением анализа «затраты-эффективность» необходимы в будущем для обоснования более широкого применения органических солей магния в терапии данных состояний.
Хотя в утвержденной инструкции по медицинскому применению препарата маге В6 форте предписан прием 3–4 таблеток в сутки, разделенных на 2–3 приема, значимая доля гинекологов рекомендовали иной способ применения. Так, 2% пациенток было предписан прием по 1 или 2 таблетке 1 раз в сутки; 16,8% – по 1 таблетке 2 раза в сутки, что ниже дозировки, указанной в инструкции. Напротив, 7,3% женщин был предписан прием по 2 таблетки 3 раза в день, или 6 таблеток в сутки, что превышает максимальную суточную дозировку, предусмотренную инструкцией. Всего 26,1% пациенток было рекомендовано применение не в соответствие с инструкцией. Это контрастирует с высокой долей пациенток (92,4%), которые закончили лечение маге В6 форте, следуя рекомендованному лечащим врачом курсу. Полученные данные обосновывают необходимость дополнительной работы с врачами, направленной на разъяснение необходимости следовать предписаниям разработчиков лекарственных средств в отношении практики назначения препаратов, что может быть реализовано в ходе непрерывного профессионального обучения.
Заключение
В результате данного исследования выявлена высокая распространенность дефицита магния у женщин с гормонально зависимыми состояниями. Назначение маге В6 форте снижает дефицит магния, эффективно устраняет основные симптомы, субъективно и объективно улучшает состояние пациенток, а также положительно влияет на качество жизни. Показан высокий уровень безопасности, отмечена хорошая эффективность и переносимость терапии маге В6 форте в течение 4 недель. Учитывая высокую частоту дефицита магния у данной категории женщин, а также возможное влияние на усугубление степени тяжести гормон-зависимых состояний, необходимо у всех женщин с гормонозависимыми состояниями (заболеваниями) своевременно оценивать магниевый статус и решать вопрос о назначении магнийсодержащих препаратов.
