Перинатальная смертность является одним из важных показателей, характеризующих репродуктивное здоровье населения, а также качество акушерской и неонатальной помощи. Поэтому поиски путей снижения перинатальных потерь являются важной государственной задачей.
Анализ региональных аспектов перинатальной смертности позволяет разработать эффективную систему дифференцированных мер, направленных на ее снижение. Кроме того, детальная информация об уровне и причинах перинатальной смертности в регионах позволяет рационально планировать материальные и кадровые ресурсы при осуществлении организационных, лечебно-диагностических и профилактических мероприятий.
Методика расчета региональных уровней показателя перинатальной смертности
Для доказательности информации о региональных уровнях перинатальной смертности важно правильно подобрать методику их оценки. Поскольку распределение территорий РФ по уровню перинатальной смертности обладает явной асимметрией, т.е. наличием крайних значений, далеко отстающих от показателей основной массы территорий, при анализе региональных особенностей рекомендуется использовать метод деления совокупности территорий на процентили, т.е. на 4 группы, каждая из которых включает 25% диапазона региональных различий показателя [1].
В 2008 г. показатель перинатальной смертности в РФ составил 8,3% (мертворождаемость — 5,0%, ранняя неонатальная смертность — 3,3%) [3]. Методика оценки региональных особенностей включает в себя выбор 2 территорий с минимальным (4,4%) и максимальным (15,6%) уровнем перинатальной смертности. Величину разницы между указанными показателями делят на 4 и полученное число используют для расчета 4 процентилей путем последовательного прибавления его к минимальной величине и далее к полученным результатам. Расчеты перинатальной смертности поданной методике за 2008 г. позволили определить показатель для 4 процентилей: до 7,2% (1-я процентиль), до 10,0% (2-я процентиль — медиана), до 12,8% (3-я процентиль), до 15,6% (4-я процентиль). Ниже приведено распределение административных территорий РФ по указанным уровням перинатальной смертности. По РФ уровень перинатальной смертности до 7,2% имелся в 22 (26,5%) территориях, до 10,0% — в 48 (57,8%), до 12,8% — в 12 (14,5%) и до 15,6% — в 1 (1,2%) территории. При использовании данной методики для характеристики федеральных округов выявлено различное распределение территорий по процентильным уровням.
Показатель перинатальной смертности до 7,2% был зарегистрирован в 11,1% территорий Дальневосточного федерального округа (ДФО) и в 66,7% ‒ Уральского федерального округа (УФО).
Уровень перинатальной смертности до10,0% имелся в 33,3% территорий УФО, 72,2% — Центрального федерального округа (ЦФО), 71,4% — Приволжского федерального округа и 66,7% — ДФО.
Число территорий третьего уровня (перинатальная смертность до 12,8%) было меньшим: 16,7% в ЦФО, 23,1% в Южном федеральном округе, 22,2% в ДФО. В других округах имелось по одной территории с таким уровнем показателя, в ЦФО подобного уровня не зарегистрировано.
Использование указанной методики позволило достоверно оценить региональные особенности распределения территорий РФ по уровню перинатальной смертности. Полученные данные свидетельствуют о том, что в 26,5% территорий РФ организация акушерской и неонатальной службы обеспечила более низкий уровень перинатальных потерь по сравнению с общероссийским показателем. В УФО число таких территорий в 2008 г. составило 66,7%. Связь между уровнем перинатальной смертности и ее причинами со стороны плода и матери была установлена путем отбора одной территории в каждом федеральном округе для соответствующего процентильного показателя. Исключение составил 4-й уровень (была включена только одна территория, имевшая показатель выше 12,8%).
Причины перинатальной смерти
Особого внимания заслуживают причины перинатальной смерти, поскольку их анализ позволяет определить значимость отдельных заболеваний матери и патологии плода в уровне смертности, оценить эффективность диагностических и лечебных технологий, а также выявить возможные резервы профилактики.
К причинам перинатальной смерти относятся сочетание основного заболевания матери, состояния плода, а также патология беременности и родов, обусловивших гибель ребенка.
Данные о заболеваниях или состояниях ребенка (плода), явившихся причиной перинатальной смерти, представлены в табл.1, из которой видно, что основными причинами перинатальной смерти плода в 2008 г. были внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, врожденные аномалии, дыхательные расстройства новорожденного (дистресс), инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода, преходящие эндокринные нарушения и нарушения обмена, специфичные для новорожденного, врожденная пневмония, геморрагические и гематологические нарушения у новорожденного. Количество случаев с неустановленной причиной смерти составило 22,64 (2,7%).
Анализ динамики перинатальной смертности, обусловленной патологией плода, показал, что ее снижение произошло практически от всех причин, кроме бактериального сепсиса (рост с 6,12 на100 000 родившихся живыми и мертвыми в 2007 г. до 7,08 в 2008 г.), а также дыхательных расстройств новорожденного (с 56,96 до 63,10 на 100 000 родившихся живыми и мертвыми).
При снижении потерь от основной группы непосредственных причин отмечен рост потерь от сепсиса (среди мертворождений с 0,75 до 0,82 на 100 000 родившихся живыми и мертвыми; среди умерших в раннем неонатальном периоде с 5,4 до 6,3) и дыхательных расстройств (соответственно с 1,06 до 1,35 и с 56,21 до 62,08).
Материнские причины (заболевания или состояния матери, патология беременности и родов, явившиеся причиной перинатальной смерти) представлены в табл. 2.
Анализ динамики показателей за 2007—2008 гг. свидетельствует о снижении уровня практически всех причин перинатальных потерь со стороны матери, кроме патологии пуповины. Несмотря на снижение общего числа осложнений со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек, отмечен рост патологии пуповины в основном как причины мертворождений. Кроме того, незначительно изменилась доля неустановленных причин.
Анализ причин перинатальной смерти был проведен также в зависимости от уровня показателя.
В территориях с величиной показателя до 7,2% отмечены единичные случаи потерь от родовой травмы (в ряде территорий эта причина не зарегистрирована), существенно реже причиной смерти являлась внутриутробная гипоксия и асфиксия при интранатальной мертворождаемости и ранней неонатальной смерти, среди причин смерти удельный вес врожденных аномалий развития, инфекций плода и новорожденного, специфичных для перинатального периода, меньше. Отсутствуют неустановленные причины со стороны плода.
Среди причин перинатальных потерь, связанных с состоянием здоровья матери, в территориях с относительно низким показателем ниже частота отеков, протеинурии, гипертензивных расстройств и осложнений в родах. Основной материнской причиной перинатальной смерти в этой группе являются состояния матери, не связанные с беременностью, и осложнения со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек.
Типичной территорией с низким уровнем перинатальной смертности является Республика Коми. Низкий показатель перинатальных потерь (в 2008 г. 4,4%) обеспечен за счет:
— четкой регламентации работы уровневой системы оказания перинатальной помощи (4% родов в учреждениях I уровня, 66% — в городских ЛПУ и 30% — в региональном перинатальном центре);
— внедрения стандарта антенатального наблюдения;
— внедрения современных перинатальных технологий;
— системы оперативного управления перинатальной помощью с аудитом ее качества;
— системы поддержания квалификации кадров с использованием телемедицинских консультаций при подозрении на врожденные пороки развития плода [2].
На территориях с более высоким уровнем перинатальной смертности (до 10 и 12,8%) возрастает уровень интранатальных и ранних неонатальных потерь от асфиксии плода и новорожденного, болезни гиалиновых мембран и других респираторных состояний, инфекций плода и новорожденного, специфичных для перинатального периода. Значительное место занимают эндокринные, метаболические и другие нарушения, специфичные для перинатального периода, а также врожденные аномалии.
Со стороны матери основными причинами перинатальной смертности в этих территориях являются осложнения беременности (отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства), осложнения в родах; патология плаценты и пуповины. Более 25% причин перинатальных потерь по стороны матери остаются неустановленными.
Таким образом, проведенный анализ показал, что территории РФ имеют существенные различия в уровне перинатальной смертности и ее причин. Это определяет необходимость нового подхода к разработке мер по снижению перинатальных потерь и свидетельствует о целесообразности внедрения опыта организации акушерской и неонатальной службы территорий с низким уровнем показателя.
