Одной из особенностей клинической медицины, изучающей опухолевую патологию, является увеличение редких опухолей. В настоящий момент в своей клинической практике врач все чаще может встретиться с патологией, которая ранее считалась редкой и даже описывалась в литературе как казуистическое наблюдение. Это послужило поводом для проведения в Москве с 28 февраля по 2 марта 2019 г. Первого международного конгресса по редким опухолям «Редкие опухоли. Фундаментальные и клинические достижения». Российские и зарубежные эксперты представили особенности диагностики и результаты лечения отдельных нозологических форм [1].
Не составляют исключения и редкие новообразования, локализующиеся в области вульвы, описание которых все чаще можно встретить в современной литературе [2, 3]. Редкость патологии ведет к трудностям в диагностике, а интервал от момента появления опухоли до постановки диагноза может длиться несколько месяцев, когда опухоль из локализованной формы переходит в местнораспространенную. Ошибки при морфологическом заключении служат поводом для неправильного планирования лечения. В частности, при хирургическом вмешательстве необоснованное сокращение объема операции приводит к быстрому рецидиву заболевания и нередко к серьезному ухудшению его прогноза. В то же время завышение объема операции ведет к увеличению ранних и поздних послеоперационных осложнений, худшим функциональным и косметическим результатам лечения, а нередко и к инвалидизации пациентки [4, 5].
Целью исследования явилось улучшение клинической диагностики у больных с редкими агрессивными опухолями вульвы на основании собственных наблюдений и литературных данных.
Материалы и методы
С 1998 г. мы наблюдали и проводили лечение 9 больным с редкими агрессивными опухолями вульвы. Из них 6 пациенток – с раком Педжета, 2 – с десмоидной фибромой и 1 – с агрессивной ангиомиксомой. В таблице показана частота поздней диагностики, ошибочных морфологических диагнозов и неадекватного хирургического лечения в зависимости от варианта опухоли.
Запоздалый диагноз через год и более, после первичного обращения за медицинской помощью, был у 4 больных раком Педжета. Изначально этим больным устанавливался диагноз крауроз и лейкоплакия вульвы и назначалось консервативное лечение без морфологической верификации диагноза. У 2 пациенток после биопсии опухоли вульвы установлен плоскоклеточный рак, а уже после хирургического вмешательства изменен на рак Педжета. У каждой второй больной отмечено неадекватное иссечение первичного очага, что привело к возникновению местного рецидива заболевания.
При десмоидной фиброме больным изначально было спланировано иссечение образования вульвы, учитывая небольшой опухолевый узел. После морфологического исследования препарата установлен диагноз десмоидной фибромы, но недостаточные границы иссечения опухоли привели к быстрому рецидиву у обеих пациенток.
У больной с агрессивной ангиомиксомой вульвы сразу выполнено широкое иссечение опухоли в пределах фасциальных футляров. Окончательный диагноз установлен только после морфологического исследования опухоли.
В подавляющем большинстве публикаций имеются лишь единичные наблюдения данной патологии. В немногочисленных на данный момент обзорах обсуждается еще большое количество спорных вопросов. Многие авторы указывают на необходимость дальнейшего накопления материала и освещения его в литературе.
Опираясь на международный опыт, представленный в литературе, мы критически анализируем свои материалы и представляем, на наш взгляд, наиболее важные моменты клинических наблюдений.
Рак Педжета вульвы
Относится к экстрамаммарной локализации рака. Считается, что экстрамаммарный рак Педжета возникает из эпидермальных структур, содержащих апокринные железы [6]. Помимо кожи соска молочной железы и вульвы, описаны и другие локализации: в области кожи ягодиц, нижних конечностей, пупка, слухового канала, века, кожи головы. У мужчин описываются поражения мошонки и головки полового члена [2, 6].
Изначально рак Педжета характеризовался как медленно прогрессирующая внутриэпителиальная опухоль, для которой характерно наличие специфических вакуолизированных клеток Педжета. Более чем столетний мировой опыт лечения и наблюдения за такими больными показал, что рак Педжета может распространяться на регионарные лимфатические узлы и давать отдаленные метастазы в висцеральные органы [7]. Кроме того, рак Педжета вульвы может сочетаться с раком прямой кишки, анального канала, мочевого пузыря, уретры, матки. В одном из обзоров было показано, что в 32% случаев рак Педжета был связан с лежащей в основе внутренней злокачественной опухолью, диагностированной до или после диагноза рака Педжета [8]. При раке Педжета вульвы описаны и случаи сопутствующей болезни Педжета соска, а также рака молочной железы [4]. Wilkinson E.J., Brown H.M. (2002) подразделили рак Педжета на 2 группы: 1) первичный рак Педжета, исходящий из кожи; 2) вторичный рак Педжета, сопутствующий раку внутренних органов [9].
Из 6 наших больных раком Педжета вульвы две изначально поступили с IV стадией опухолевого процесса. Опухоли имели большую площадь поражения на вульве, но без перехода на соседние анатомические структуры, определялись двусторонние метастазы в регионарных лимфатических узлах. Больные получили комбинированное лечение, включая расширенные операции. Обе погибли на втором году от начала лечения от множественных метастазов в висцеральные органы и кости. Одна пациентка поступила с опухолью, занимающей всю левую половину вульвы. Была выполнена комбинированная вульвэктомия с резекцией уретры и влагалища. Гистологическое исследование показало внутриэпителиальный рак Педжета без опухолевого роста по границам резекции. В течение 9 лет рецидива не было. Последние три пациентки поступили с местными рецидивами заболевания после проведенного лечения в других лечебных учреждениях. На рисунке 1 представлен наиболее интересный случай у больной с третьим рецидивом болезни Педжета, протекающим по типу внутриэпителиального рака вульвы. В анамнезе у больной оперативное лечение в объеме вульвэктомии, лучевая терапия по поводу рецидива заболевания и дважды проведенная фотодинамическая терапия. Рецидивная опухоль имеет большие размеры, по коже стелется до уретры и влагалища, переходит на кожу лобка бедер, ягодиц, перианальной области с переходом на анус. Впервые больной установлен диагноз в 42 года. В 45 лет поступила к нам с третьим рецидивом. Выполнено широкое местное иссечение рецидивной опухоли с резекцией кожи лобка, бедер, ягодиц, перианальной области до зубчатой линии прямой кишки, нижней трети уретры и влагалища с пластикой перемещенными кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задней поверхности бедер. В 47 лет выявлен четвертый местный рецидив заболевания в виде небольшой опухоли рядом с влагалищем слева. Рецидив иссечен, диагноз подтвержден морфологически. В 49 лет у больной отмечен быстрый рост фибромиомы матки до 20 недель и появление гиперполименореи. В проекции задней спайки выявлен небольшой рецидив опухоли. Выполнены иссечение рецидива и экстирпация матки с придатками. При морфологическом исследовании подтверждены рецидив рака Педжета и фибромиома тела матки. Неожиданной находкой оказался рак Педжета шейки матки.
Анализируя литературные и собственные данные, можно отметить, что чаще всего больные обращаются в лечебное учреждение спустя от 1 до 3 лет от появления первых признаков заболевания. Жалобы на зуд вульвы от незначительного до интенсивного. При присоединении инфекции – дискомфорт, боли, рези, усиливающиеся при мочеиспускании. Нередко больные занимаются самолечением, расценивая состояние как воспаление. В свою очередь, дерматологи и гинекологи, без морфологической верификации диагноза, часто назначают консервативное лечение по поводу контактного дерматита, грибковой инфекции, псориаза, склеротического лишая [10, 11]. Так, в одном из представленных в литературе наблюдений больной в течение 5 лет не был поставлен диагноз, хотя ее наблюдали дерматологи, гинекологи и консультировал онколог [4]. Пациентке назначалось разнообразное консервативное лечение, и на пятом году наблюдения проведена биопсия и получен ответ: внутриэпителиальный рак. После чего выполнена вульвэктомия и необоснованная пахово-бедренная лимфаденэктомия. У больной не было данных за поражение лимфатических узлов, а внутриэпителиальный рак не метастазирует, что и подтвердило гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов. В свою очередь, последствия пахово-бедренной лимфаденэктомии весьма негативны и ведут к существенному ухудшению качества жизни и инвалидизации.
Первичный и рецидивный рак Педжета во всех 6 случаях нашего наблюдения выглядел однотипно, отличаясь лишь площадью поражения (рис. 1). Образование представляло собой стелющуюся опухоль в виде бляшки, с относительно четкими границами, от красного до бордового цвета. На бляшке могут присутствовать участки гиперпигментации. При присоединении воспаления появляются эрозированные участки и возникает болевой синдром. По периферии видны бляшки-островки или сливные поверхности в виде очагов лейкоплакии (отслоенный эпителий вследствие распространения опухоли под ним). Следствием распространения опухоли под эпителием является высокая частота местных рецидивов, от 20 до 60%, после хирургического лечения, поскольку заболевание часто выходит за видимые границы опухоли [12]. Опухоль Педжета может занимать большую площадь кожи вульвы, переходя на соседние анатомические структуры, поэтому хирургическое лечение, проводимое без резекции этих образований, является второй причиной местных рецидивов заболевания. Таким образом, лечение больных раком Педжета должно выполняться в клиниках, где владеют техникой комбинированных, реконструктивно-пластических и расширенных операций.
Десмоидная фиброма (агрессивный фиброматоз)
Является редким соединительнотканным новообразованием, развивающимся из фасций, сухожилий и апоневроза. Опухоль обладает инфильтративным, местным деструирующим ростом. Не дает отдаленных метастазов, но часто рецидивирует после хирургического лечения. Частота рецидивов колеблется от 25–50% [13, 14]. Сегодня известно, что большинство десмоидных опухолей возникают спорадически, в любой области организма, где присутствует соединительная ткань, в два раза чаще у женщин [3]. Наиболее частой локализацией является передняя брюшная стенка, чуть реже спина и плечевой пояс, затем грудная клетка и конечности [15]. Крайне редко опухоль возникает на вульве. В литературе описан один случай десмоидной фибромы вульвы, исходящей из бартолиниевой железы [3].
В своей практике мы столкнулись с двумя случаями агрессивного фиброматоза вульвы с интервалом в 10 лет. Парадоксальность ситуации в том, что анамнез, клиническая картина и объективные данные у обеих женщин были идентичны. Разница состояла лишь в том, что у одной пациентки процесс локализовался справа, а у другой – слева. Обе женщины изначально обратились к гинекологу с жалобами на наличие медленно растущего, безболезненного образования около 1 см в диаметре на большой половой губе. Опухоли были иссечены, но в течение полугода начался продолженный рост в послеоперационном рубце. Рецидив также был иссечен. После иссечения был установлен диагноз десмоидная фиброма вульвы. В течение года у обеих женщин в проекции послеоперационного рубца появились опухолевые образования, после чего они были направлены к онкологу. На рисунке 2 представлен вид рецидивной опухоли у одной из пациенток. Вдоль рубца, от задней половины вульвы к передней, тянутся узлы розового цвета, с гладкой поверхностью, тестоватой консистенции, безболезненные. В задней половине вульвы узлы более крупные, там находился первичный очаг. Далее – более мелкие узлы, которые появились позже и распространяются вдоль латерального края большой половой губы в передней половине вульвы. Можно предположить, что опухоль образовалась из дубликатуры широкой фасции бедра и поверхностной фасции промежности. Дубликатура расположена вдоль генитофеморальной складки. На рисунке 2 показаны границы иссечения рецидива и контуры формируемого лоскута для закрытия послеоперационной раны. Выполнена гемивульвэктомия с пластикой перемещенным кожно-фасциальным лоскутом на ножке с задней поверхности бедра. Иссечение проводилось с соблюдением принципов зональности и футлярности до мышц бедра и промежности с удалением под иссекаемым блоком части широкой фасции бедра и поверхностной фасции промежности. У пациенток после операции прошло соответственно 18 и 8 лет, рецидивов заболевания у них не отмечено.
Агрессивная ангиомиксома
Впервые агрессивная ангиомиксома вульвы, как самостоятельная нозологическая единица, идентифицирована в 1983 г. [16]. Иммуногистохимические исследования подтвердили, что опухолевые клетки могут происходить из мезенхимальных клеток с характеристиками фибробластов и миофибробластов. [17]. Агрессивная ангиомиксома является редкой опухолью, может появиться на вульве, промежности, влагалище, ягодицах, бедрах, в полости малого таза. Женщины болеют значительно чаще, уровень заболеваемости мужчин и женщин составляет примерно 1:6 [17–19]. Агрессивный характер опухоли обусловлен ее потенциалом к инфильтративному росту и высоким риском послеоперационного рецидива [20]. Частота рецидивов агрессивной ангиомиксомы колеблется от 25 до 72% [21–23]. Метастазы встречаются редко, описаны единичные случаи поражения лимфатических узлов и паренхиматозных органов [24–26]. Точный клинический диагноз до операции поставить трудно в виду того, что клинические симптомы схожи с другой патологии вульвы: кисты вульвы, абсцессы, липомы, киста бартолиниевой железы, грыжи тазового дна и другие мезодермальные опухоли [27, 28]. Решающим в постановке окончательного диагноза является морфологическое исследование.
В мировой литературе описано менее 50 случаев агрессивных ангиомиксом вульвы. В своей практике мы столкнулись с данной патологией лишь у одной пациентки. Женщина 53 лет обратилась с опухолью в области вульвы. Жалоб, кроме наличия образования в области вульвы, не было. В течение года пациентка заметила небольшую опухоль вульвы, постепенно увеличивающуюся в размерах. На рисунке 3 представлена опухоль на момент обращения больной. В проекции клитора имеется округлое образование 6,0 на 6,5 см, мягко-эластической консистенции, уходит в глубокие ткани вульвы, границы четко не определяются, смещаемое, безболезненное. Кожа над опухолью истончена, напоминает слизистую влагалища при выпадении матки. При удалении опухоли оказалось, что видимый на фотографии узел – это всего лишь один из трех узлов, из которых состояла опухоль. Два других узла уходили в подлежащие ткани, распространяясь до симфиза и надкостницы лобковых костей, не инфильтрируя их. Дальнейшая мобилизация опухоли показала, что она исходит из клитора. После удаления установлено – опухоль состоит из 3 узлов, связанных между собой, 10×7 см, капсула отсутствует, но граница между опухолевой тканью и жировой клетчаткой довольно четкая. На разрезе опухолевая ткань серого цвета с незначительным желтым оттенком, мягкая на ощупь. Дополнительные методы лечения не проводились. В течение 2 лет после хирургического вмешательства рецидива заболевания нет.
Заключение
К редким опухолям с агрессивным течением относятся: болезнь Педжета, агрессивная ангиомиксома, десмоидная фиброма. Расположение этих опухолей в области вульвы являются еще более редкими наблюдениями. Агрессивный характер опухолей заключается в разрушении рядом расположенных органов и тканей, но метастазы бывают крайне редко.
Интересно, что у больных раком Педжета стали чаще наблюдаться формы с очень агрессивным течением, с разрушением базальной мембраны и быстрым возникновением множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах, с последующим гематогенным метастазированием. В нашем наблюдении у каждой третьей пациентки наблюдали именно такое течение. У 66,7% опухоль была внутриэпителиальной многие месяцы, и рецидивы после операции носили внутриэпителиальный характер. Визуальные проявления первичного очага при обоих вариантах были идентичными. Видимо, наличие в этих клетках определенных мутаций в одном случае может вести к опухоли с длительным течением по типу внутриэпителиального рака, в другой ситуации приводит к агрессивному инфильтративному росту с быстрым метастазированием. Возраст у восьми пациенток с агрессивными опухолями вульвы колебался от 40 до 60 лет, и лишь одной больной раком Педжета было 72 года. У 55,5% поступивших к нам больных был местный рецидив заболевания после лечения в других лечебных учреждениях. Причины всех рецидивов – неадекватные границы иссечения первичного новообразования.
Таким образом, для ранней диагностики и оптимизации лечения больных редкими опухолям вульвы необходимо дальнейшее накопление клинического опыта. Значительно улучшило бы ситуацию сотрудничество нескольких клиник для концентрации материала и объективного анализа полученных данных.
