Метаболический синдром (МС) у беременных на сегодняшний день общепризнано является не только
медицинской, но и одной из важнейших социальных проблем и определяется как комплекс метаболических нарушений, в основе которых лежит инсулинорезистентность, абдоминальное ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия и микроальбуминурия [6]. Известно, что в условиях МС беременность довольно часто осложняется преэклампсией с тенденцией к раннему ее началу и плацентарной недостаточностью (ПН) [3, 4]. При этом исследований уровней плацентарного фактора роста (PlGF) – одного из важнейших регуляторов формирования плаценты и васкуляризации ее ворсин [2, 5] у беременных с МС недостаточно. Временем формирования преэклампсии в настоящее
время все больше исследователей считают момент миграции цитотрофобласта с возникновением недостаточности второй волны инвазии [1], что соответствует 8–9 нед гестации. В связи с этим нам представились интересными исследования взаимосвязи уровней PlGF на начальном этапе гестационного периода (в сроке 8–9 нед) в сыворотке крови беременных с МС, клинической картины преэклампсии и ПН с морфологическими особенностями последа, так как нарушение созревания плаценты отражается на ее функциональной активности.
Материал и методы исследования
Обследованы 89 беременных с МС (I группа). Диагноз МС выставляли, согласно классификации ВОЗ [6]. Группу контроля составили 25 здоровых беременных (II группа). Средний возраст пациенток с МС составил 25,9±3,7 года, беременных контрольной группы – 26,2±3,5 года. У всех пациенток определяли уровень человеческого PlGF (в пг/мл) в сыворотке крови с помощью иммунологического
метода Quantikine Human PlGF (R&D Systems, USA), основанном на твердофазном иммуноферментном
анализе. Параллельно проводили морфологическое исследование последов, которое начиналось с
тщательного макроскопического обследования уже в родильном зале сразу после рождения. Материал
фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилин-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону. Для однородности групп исследованию были подвергнуты только последы от доношенных беременностей.
Статистическая обработка данных проводилась с применением интегральной системы для комплексного статистического анализа и обработки данных «Statistica 6.0». Количественные признаки, имеющие нормальное распределение, представлены в виде среднего значения и среднего квадратичного отклонения (М±s). В случае ненормального распределения количественных признаков, они представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме и IQS – 25%, 75%). Для расчета статистической значимости качественных различий применялся хи-квадрат (χ2) для черырехпольной таблицы (при р<0,05 критическое значение χ2=3,841459). Для сравнения количественных признаков использовался тест Манна-Уитни.
Результаты исследования и обсуждение
В нашем исследовании были проведены попытки выявления прогностических связей развития преэклампсии у беременных с МС с учетом изменения уровней PlGF и формирования ПН.
При анализе уровней человеческого PlGF в сыворотке крови беременных I и II групп оказалось, что у
беременных с МС уровень PlGF статистически значимо ниже (р<0,01) по сравнению с контрольной группой (табл. 1). По нашему мнению, данный факт может свидетельствовать о нарушении процессов инвазии ворсин хориона и формировании недостаточности второй волны инвазии трофобласта в условиях низкого уровня PlGF в I триместре беременности.
На основании выявленных уровней PlGF основная группа была разделена на две подгруппы: IА –
с высоким уровнем PlGF (n=26; Ме 197,8 пг/мл; IQS 128,7–303,2 пг/мл) и IБ – с низким уровнем PlGF
(n=63; Ме 60,6 пг/мл; IQS 22,9–80,0 пг/мл) ( табл. 1). По развитию ПН подгруппы были дополнительно
разделены на IА1 (уровень PlGF высокий, ПН не зафиксирована), n=16 и IА2 (уровень PlGF высокий,
диагностирована ПН), n=10; и IБ1 (уровень PlGF низкий, ПН не зафиксирована), n=10 и IБ2 (уровень PlGF низкий, диагностирована ПН), n=53 (табл. 1).
Таблица 1. Уровень PlGF в сыворотке крови беременных исследуемых групп.
Согласно нашим данным, критическим уровнем PlGF в прогнозе развития ПН является его показатель
ниже 100 пг/мл. Из 89 случаев у 63 (70,8%) женщин с МС была клинически и морфологически диагностирована хроническая ПН (табл. 2). Синдром задержки развития плода (СЗРП) выявлен у 51 (57,3%; χ2=25,9; χ2>χ2 при р<0,05) пациентки с МС. Результаты допплерометрии у беременных с МС свидетельствовали, что у 27 (30,3%; χ2=9,9; χ2>χ2 при р<0,05) беременных с МС имело место снижение плодовоплацентарного кровотока. Параллельно в III триместре проводили кардиотокографическое исследование плода, согласно которому у 28 (31,5%; χ2=10,4; χ2>χ2 при р<0,05) беременных с МС обнаружены признаки гипоксии плода. В группе контроля симптомов ПН не зафиксировано.
Таблица 2. Риск развития ПН у беременных исследуемых групп в зависимости от уровня PlGF
Плацентарная недостаточность (n//χ2).
Табл. 1 наглядно свидетельствует о статистически значимо низких показателях уровней PlGF в условиях
МС по отношению к соматически здоровым беременным. В то же время ПН встречалась чаще в группе
с низким уровнем PlGF по отношению к пациенткам из группы с высоким уровнем PlGF (χ2=18,6; χ2>χ2
при р<0,05). Учитывая высокий процент развития ПН в основной группе, мы посчитали возможным считать PlGF маркером формирования ПН у беременных с МС.
Клинико-морфологический анализ 89 последов, взятых от родильниц с МС, свидетельствует, что у
данной категории беременных значительно чаще, чем в контрольной группе, встречаются нарушения созревания плаценты. Лишь 10 (11,2%; χ2=72,3; χ2>χ2 при р<0,05) последов не имели существенных морфологических отличий от контроля (табл. 3). При этом Ме PlGF в этой группе составила 155,9 пг/мл (IQS 69,3–256,0 пг/мл). Клинически симптомов ПН также не было зафиксировано.
В 79 (88,8%; χ2=72,3; χ2>χ2 при р<0,05) плацентах выявлены различные формы нарушения созревания. Первое место среди этих форм занимает патологическая незрелость ворсин – 48 (53,9%; χ2=23,3; χ2>χ2 при р<0,05) случаев (см. рисунок на вклейке).
Котиледоны с преждевременным созреванием плаценты и выраженными склеротическими процессами выявлены у 21 (23,6%; χ2=7,2; χ2>χ2 при р<0,05) родильницы с МС. Встречались также замедленное созревание плаценты и диссоциированное развитие котиледонов – соответственно в 7 (7,9%; χ2=2,1; χ2<χ2 различия с группой контроля статистически не значимые) и 3 (3,4%; χ2=0,9; χ2<χ2 – различия с группой контроля статистически не значимые) плацентах родильниц основной группы. Морфологически хроническая ПН подтверждена у 58,4% родильниц с МС и статистически значимо чаще (χ2=26,9; χ2>χ2 при р<0,05) указанное осложнение встречалось в группе родильниц с МС при низком уровне PlGF (табл. 2). Значительные структурные изменения развиваются и в плодных оболочках (уплотнение и истончение компактного слоя вследствие разрастания коллагеновых волокон), и в пуповине (периваскулярный склероз и утолщение стенок сосудов со значительным сужением их просвета с появлением коллагеновых волокон в толще мышечных слоев).
Отметим, что степень выраженности структурных изменений вообще и склеротических изменений в
частности как в плодных оболочках, так и в пуповине находилось в прямой зависимости от характера
аналогичных изменений в ворсинчатом хорионе. Наиболее выраженными они были в группе родильниц с низким уровнем PlGF.
Результаты выполненного нами исследования подтверждают общеизвестное положение о том, что первичная ПН является одной из причин формирования преэклампсии [1]. В основной группе у беременных с МС преэклампсия различной степени тяжести имела место у 67 (75,3%; χ2=29,2; χ2>χ2 при р<0,05) обследованных. Тяжелая преэклампсия была у 13 (14,1%; χ2=4,1; χ2>χ2 при р<0,05) беременных. У 54 (28,8%; χ2=22,5; χ2>χ2 при р<0,05) пациенток основной группы отмечалась умеренная преэклампсия, при этом у 47 (52,8%; χ2=22,5; χ2>χ2 при р<0,05) из них зарегистрировано раннее ее начало – до 30–32 нед гестации, что проявлялось отеками, а впоследствии присоединялись
гипертензия и протеинурия. Показатели артериального давления и протеинурии у беременных исследуемых групп представлены в табл. 4.
Таблица 3. Формы нарушения созревания в плацентах родильниц исследуемых групп.
Таблица 4. Симптомы преэклампсии у пациенток с МС в сопоставлении с контрольной группой (Me; IQS – 25%, 75%).
Наши исследования не противоречат исследованиям отечественных авторов [4] о раннем начале преэклампсии у данной категории беременных. В группе контроля была выявлена умеренная преэклампсия в 16,0% случаях.
Выводы
У беременных с МС уровень P1GF в сроки гестации 8–9 нед ниже по сравнению с контрольной группой (соответственно Ме 71,2 (IQS 31,1–181,2) и Ме 251 (IQS 198,0–321,0, пг/мл), р<0,01. Уровень PlGF ниже 100 пг/мл у 70,6% пациенток с МС является маркером прогноза развития ПН. Морфологическое исследование последов от родильниц с МС свидетельствует о значительно более частом нарушении созревания плаценты в условиях низкого уровня P1GF по сравнению с группой беременных с МС и высоким уровнем PlGF, р<0,05.
Низкий уровень PlGF может быть использован как прогностический критерий развития ПН и преэклампсии. Чем ниже уровень PlGF в I триместре беременности, тем раньше необходимо начинать комплекс мероприятий, направленнына профилактику тяжелых гестационных осложнений.
