Послеродовые кровотечения по-прежнему остаются актуальной проблемой современного акушерства. На их долю приходится около 25% материнской смертности [1, 2, 22].
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет послеродовое кровотечение (первичное)
как кровопотерю 500 мл и более в течение первых 24 ч после родоразрешения. Кровопотеря 1000 мл
и более представляет собой массивное послеродовое кровотечение. Наиболее частой причиной патологической кровопотери после рождения ребенка является нарушение сократительной способности матки (гипоатонические кровотечения) – около 70%. Травматические повреждения мягких тканей родового канала являются причиной кровотечения почти в 20% наблюдений. Еще 10% обусловлены нарушениями процессов отделения и выделения плаценты. Наконец около 1% приходится на коагулопатические кровотечения [4, 22].
Считается, что в большинстве наблюдений материнская смертность при послеродовом кровотечении предотвратима [17]. В связи с этим большое внимание уделяется разработке превентивных мероприятий. Однако, несмотря на проводимые меры профилактики, в последние годы отмечен рост
частоты послеродовых кровотечений. Так, по данным W.M. Callaghan и соавт. [7], с 1994 по 2006 г.
частота послеродовых кровотечений в США выросла на 26%, особенно заметно увеличилась частота
гипотонических кровотечений (на 50%). Примерно такую же динамику роста послеродовых кровотечений с 1994 по 2002 г. (на 28,9%) зафиксировали в своем исследовании C.A. Cameron и соавт. [8].
В современном акушерстве по-прежнему остается актуальной проблема профилактики послеродовых кровотечений. На протяжении последних лет опубликовано значительное количество работ, посвященных разработке и обоснованию активной тактики ведения 3-го периода родов как методу профилактики послеродовых кровотечений.
Основным принципом активной тактики ведения последового и раннего послеродового периода
является учащение и усиление маточных сокращений после рождения ребенка и плаценты. В зависимости от набора профилактических мер существуют разные модификации активной тактики
ведения последового периода родов.
Большинство исследователей к данной тактике относят [3, 10, 11, 16, 20]:
• профилактическое введение утеротонических препаратов во время или сразу после рождения ребенка (или плаценты);
• пережатие и пересечение пуповины сразу после рождения ребенка (или через 1 мин);
• быстрое рождение плаценты путем контролируемых тракций за пуповину после начала сокращений матки.
В рекомендациях ВОЗ по предупреждению послеродовых кровотечений активная тактика ведения 3-го периода родов состоит из назначения утеротонического препарата вскоре после рождения
ребенка, отложенного пережатия пуповины, рождения плаценты путем контролируемых тракций
за пуповину с последующим массажем матки [22]. Выжидательная (физиологическая, консервативная) тактика включает наблюдение за естественным течением последового периода: появлением признаков отделения плаценты и спонтанным рождением последа под действием силы тяжести или со стимуляцией сосков женщины [9, 12]. Ее применение обосновывают стремлением максимального приближения к естественному (природному) течению родов, отсутствием необходимости активной тактики у женщин группы низкого риска, исключением побочных эффектов утеротонических препаратов.
Как показал ряд систематических обзоров литературы, применение активной тактики ведения последового периода достигает поставленной цели уменьшения патологической кровопотери в родах.
Так, A.M. Cotter и соавт. [10] при анализе 7 рандомизированных клинических исследований (РКИ), включивших более 3000 женщин, показали, что профилактическое введение окситоцина сочеталось с уменьшением величины патологической кровопотери в родах и потребности в лечебном использовании утеротоников. W.J.P. Prendiville и соавт. [19] на данных 4 РКИ показали снижение величины кровопотери в родах в среднем на 79,33 мл; частоты ранних послеродовых кровотечений (более 500 мл кровопотери), продолжительности 3-го периода родов в среднем на 9,77 мин.
Эффективность активной тактики в настоящее время доказана как для развивающихся, так и для экономически развитых стран и независимо от степени риска кровотечения. Так, анализ 5 РКИ (6448 женщин), проведенных в родовспомогательных учреждениях высокоразвитых стран, показал снижение частоты массивных послеродовых кровотечений (более 1000 мл) и частоты развития умеренной анемии после родов (падение гемоглобина менее 90 г/л) при активном ведении 3-го периода родов независимо от наличия или отсутствия риска кровотечения.
Следует отметить, что в настоящее время практически не существует разногласий в вопросе эффективности применения сокращающих матку препаратов для профилактики первичного послеродового кровотечения. Ряд национальных сообществ акушеров-гинекологов уже внесли активную тактику ведения 3-го периода родов, в первую очередь назначение утеротоников, в свои рекомендательные документы [16, 18]. Однако в отношении определения момента для введения утеротоника, пережатия пуповины и применения контролируемых тракций при рождении последа единства нет.
Так, в настоящее время остается недостаточно изученным вопрос о времени введения сокращающего матку препарата при проведении профилактики послеродового кровотечения. M. Fujimoto и соавт. [13] сравнили внутривенное введение окситоцина или метилэргометрина в течение 2 мин, начиная с рождения переднего плечика плода или после рождения плаценты, а также капельное введение в течение 20 мин сразу после рождения головки плода. Полученные результаты показали, что по сравнению с введением препаратов после рождения плаценты риск послеродового кровотечения
достоверно снижался при внутривенном введении 5 ЕД окситоцина после рождения переднего плечика плода.
В то же время в своем исследовании W.K. Huh показал, что по сравнению с введением окситоцина в момент рождения переднего плечика плода при введении после рождения плаценты отмечена меньшая величина кровопотери (345 против 400 мл, =0,28), меньшая дельта гемоглобина (-3,43 против -3,64%, =0,85), короче продолжительность 3-го периода родов (8,6 против 9,2 мин, =0,75) и меньшая частота послеродовых кровотечений (0 против 14,8%) [14].
Имеется мнение, что назначение утеротоников до рождения плаценты снижает частоту кровотечений и величину кровопотери, но увеличивает риск нарушений ее отделения. По данным K.W. Jackson [15], назначение окситоцина до рождения плаценты не снижало частоту кровотечений или продолжительность 3-го периода родов. Вместе с тем авторы не обнаружили увеличения частоты нарушений процесса отделения и выделения последа.
Представляют интерес результаты систематического обзора, проведенного H. Soltani и соавт. [21].
В исследование вошли работы, сравнившие профилактическое введение окситоцина до и после рождения плаценты. Результаты оценивали по влиянию на величину кровопотери, продолжительность третьего периода родов, частоту развития гипотензии у матери, послеродовых кровотечений, нарушений выделения плаценты и дополнительного применения утеротоников. Достоверных различий в зависимости от времени введения препарата получено не было.
F. Althabe и соавт. в своей работе показали, что применение контролируемых тракций за пуповину для профилактики первичных послеродовых кровотечений сопровождается сокращением продолжительности 3-го периода родов (в среднем на 1,2 мин) и может служить средством уменьшения кровопотери (на 28,2 мл; p>0,05) [3]. Однако рекомендации Общества акушеров-гинекологов Канады указывают, что при неосложненных родах без кровотечения применение вмешательств для ускорения рождения последа ранее, чем через 30–45 мин, недостаточно обоснованно [16]. Также не доказана эффективность дренирования остатков плацентарной крови для сокращения 3-го периода родов у женщин, получавших утеротоники с профилактической целью.
В большинстве исследований указано, что активная тактика ведения 3-го периода родов не оказывала влияния на состояние ребенка. Между тем C.M. Begley и соавт. [5] показали, что вес детей, родившихся от матерей, у которых была применена активная тактика ведения 3-го периода родов, оказался меньше, чем при выжидательной. Этот факт авторы связывают с уменьшением плацентарной трансфузии после рождения ребенка.
Пережатие и пересечение пуповины вошли в состав активной тактики ведения 3-го периода родов одновременно с введением в практику утеротоников. Ранние рекомендации пережатия пуповины были обусловлены опасением чрезмерной трансфузии плацентарной крови ребенку [22]. Однако современные данные свидетельствуют о пользе естественной плацентарной трансфузии для ребенка, что выражается в более высоком уровне содержания гемоглобина и железа в первые 3–6 мес после рождения. Задержка с пережатием пуповины до прекращения ее пульсации дополнительно приносит доношенному новорожденному в среднем 80–85 мл крови, или 23 мл на килограмм веса, увеличивая объем крови при рождении на 25%. В течение нескольких часов после рождения плазма теряется, оставшаяся клеточная масса постепенно разрушается и железо депонируется. Раннее пережатие пуповины при преждевременных родах, вероятно, сочетается с более высокой степенью секвестирования крови в плаценте и частотой респираторного дистресссиндрома [11, 19].
В то же время D. Leduc и соавт., отмечая пользу задержки пережатия пуповины по крайней мере на 1 мин при рождении недоношенного ребенка, при рождении доношенного рекомендуют сопоставлять предполагаемую пользу с возрастающим риском развития желтухи в неонатальном периоде [16].
Учитывая противоречивость данных о времени пережатия пуповины, эксперты ВОЗ рекомендуют ориентироваться на время, которое по протоколу ухода за новорожденным занимает осушение кожных покровов только что родившегося ребенка, укутывание в сухую пеленку и выкладывание на грудь матери. Обычно за это время плацента уже отделяется, следовательно, наступает время для наложения зажимов и выделения последа [22].
Несмотря на рекомендации ВОЗ, выжидательная тактика еще популярна в некоторых странах Северной Европы, ряде родовспомогательных учреждений США, Канады и часто является рутинной при ведении домашних родов в развивающихся странах [9]. Так, по данным A. Bjоrnerem и соавт., введение окситоцина для профилактики кровотечения использовали только 47% родильных подразделений Норвегии [6]. Анализируя тактику ведения 3-го периода родов в 15 городах разных регионов и континентов мира, M.R. Festin и соавт. обнаружили значительные вариации в профилактическом использовании окситоцина, раннего пережатия пуповины и контролируемых
тракций за пуповину [12]. Так, окситоцин применяли в 9,1–100% (в среднем 44,0%); раннее пережатие пуповины в 23,5–100% (в среднем 79,2%); контролируемые тракции – за пуповину 13,3–100% (в среднем 70,1%).
Необходимо отметить, что распространение активной тактики ведения 3-го периода родов сдерживается несколькими факторами: недостаточной осведомленностью о ее преимуществах,
отсутствием навыков владения методикой, увеличением риска ряда осложнений и наличием побочных эффектов.
К осложнениям и побочным эффектам следует отнести [5, 10,20]:
• более высокую частоту задержки частей плаценты и ручных вхождений в полость матки, поздних послеродовых кровотечений и повторных госпитализаций;
• повышение диастолического артериального давления у родильницы, болезненность послеродовых схваток с увеличением потребности в анальгетиках; более высокую частоту тошноты, рвоты,
гипертермии в послеродовом периоде.
Вместе с тем частота побочных эффектов активной тактики ведения 3-го периода родов в первую
очередь зависит от вида, дозы, а также времени и скорости введения применяющегося утеротони-
ческого препарата.
Завершая обзор данных литературы, посвященной выбору тактики ведения 3-го периода родов,
следует подчеркнуть, что группой исследователей из 14 европейских государств в рамках интернационального исследования EUPHRATES выработано Европейское соглашение по предупреждению и ведению послеродовых кровотечений. В данном соглашении активная тактика ведения 3-го периода родов определяется как эффективный метод снижения кровопотери для всех рожениц. Рекомендовано внедрение и распространение активной тактики среди персонала, оказывающего родовспоможение. В то же время в некоторых индивидуальных ситуациях, если при полной информированности роженицы и персонала принимается решение не использовать активную тактику, отказ от нее не рассматривается как неполный объем оказания помощи [19].
