Принципы терапии запора у беременных

Запор – самое частое нарушение функции кишечника во время беременности и в послеродовом периоде. По данным ряда авторов, 50–93% беременных женщин сталкиваются с этой проблемой [1–3]. Столь значительное распространение нарушений функции кишечника у беременных обусловлено физиологическими сдвигами в системе пищеварения и изменением ее регуляции в гестационном периоде.

Таким образом, гипотоническое состояние кишечника во время беременности – не что иное, как защитная реакция, но ее следствием являются запоры, которые можно рассматривать как осложнение беременности — нарушение эвакуаторной функции кишечника, его дискинезию. Это не только создает определенный дискомфорт, но и может усилить обусловленные беременностью проблемы, такие как диспепсия и изжога.

Неизбежное нарушение биоценоза, которое встречается при этом осложнении в 95% случа- ев, индуцирует активацию условно патогенной микрофлоры и ее транслокацию в системный кровоток или другие биотопы организма (например, влагалище) [4, 5]. Толстокишечный стаз, интоксикация продуктами метаболизма условно-патогенной флоры нередко приводит к срыву адекватного иммунного ответа. Повышается частота таких осложнений, как угроза прерывания беременности (52,3%), преждевременный разрыв плодных оболочек (37,8%), послеродовый эндометрит (17,8%) [6].

Нередко запоры возникают уже в I триместре, что связано с ранним токсикозом, отказом женщины от пищи, потерей жидкости в результате рвоты и, следственно, формированием небольшого количества плотных каловых масс. По данным А.Г. Гвасалия (2004), в течение беременности запоры возникают у 26,4% женщин, при этом гестационные чаще (53,1%), чем функциональные [4]. Усугубление тяжести функциональных запоров отмечается в 8–12 нед. Гестационные запоры появляются с 17-й по 20-ю нед беременности. Прием лекарственных препаратов, например железа при анемии у беременных, также может способствовать возникновению запоров.

Для лечения запоров у беременных не требуется специальной диеты, рекомендуется лишь пища, содержащая большое количество клетчатки — целлюлозы (пшеничные отруби). В кишечнике она не переваривается, а только набухает и увеличивает общую массу химуса, поэтому беременным рекомендуется включать в рацион свежие и кулинарно обработанные овощи и фрукты, квашеную капусту. Показано включение в рацион пищевых продуктов, стимулирующих функцию толстой кишки (чернослив, курага и др.). Восстановлению биоценоза кишечника способствует употребление кефира, ряженки, пробиотиков (живых культур лакто-, бифидобактерий). Женщинам, страдающим запорами, нежелательно употреблять крепкий чай, черный кофе, какао, шоколад, белый хлеб, особенно высокосортный.

Обучение и психологические тренировки (например, «сигнальным» фактором может быть стакан воды утром натощак) приводят к выработке рефлекса дефекации в определенное время суток. Этому же способствует коррекция образа жизни – увеличение физических нагрузок (при отсутствии противопоказаний).

В случае применения слабительных средств должны соблюдаться самые высокие стандарты безопасности, обеспечивающие нормальное развитие плода. Во время беременности требуется с большой осторожностью подходить к выбору слабительного средства. Клинические испытания, посвященные изучению безопасности и переносимости слабительного препарата при беременности, могут проводиться с участием лишь очень ограниченного числа пациентов этой категории. Именно поэтому приходится часто сталкиваться с фразой «...опыт применения при беременности отсутствует».

Раздражающие слабительные (касторовое масло, карловарская соль, препараты сены, бисакодил) могут вызывать рефлекторные схватки. Они взаимодействуют с эпителиальными структурами кишечника и вызывают активную секрецию жидкости в его просвет, одновременно уменьшая всасывание. При длительном приеме возникает постоянная секреторная диарея, что приводит к потере жидкости и электролитным нарушениям, прежде всего к гипокалиемии. Стул частый, сопровождается резкой болью в животе. Длительный прием способствует привыканию и усилению запоров.

Антрохиноны и дериваты дифенилметана действуют на уровне нейронов подслизистого сплетения, вызывают образование оксида азота, который расслабляет гладкие мышцы и ингибирует перистальтику. При длительном применении развиваются дегенеративные изменения энтеральной нервной системы. Предполагается, что слабительные этих групп оказывают также мутагенное действие и обладают генотоксичностью.

Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого (пищевые волокна, гидрофильные коллоиды) требуют приема большого количества жидкости, что нарушает водный баланс и приводит к развитию отеков. При объеме жидкости менее 1,5 л в сутки они выполняют функцию сорбентов, т.е. поглощают жидкость из кишечника и усиливают запор. Недостаток слабительных этой группы — медленно развивающийся эффект (через 10–20 дней). У некоторых больных с выраженной гипотонией кишечника эти препараты неэффективны.

Размягчающие слабительные средства (вазелиновое и другие минеральные масла) депонируются в стенке кишечника, печени, селезенке, что приводит к развитию воспаления и нарушению всасывания жирорастворимых витаминов.

Препаратом выбора у беременных является дюфалак. Действующим началом препарата дюфалак является дисахарид лактулоза, приводящий к повышению осмотического давления, снижению рН и увеличению биомассы сахаролитических бактерий. В результате усиливается перистальтика и происходит нормализация стула и метаболизм кишечной микрофлоры.