Бесплодием принято считать отсутствие клинической беременности в течение одного года регулярной половой жизни без применения контрацепции. На сегодняшний день в мире около 8–15% пар репродуктивного возраста страдают бесплодием [1]. Хотя вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) неустанно развиваются, успешность их не превышает 40% [2]. Тенденция в мире такова, что семейные пары планируют беременность в более позднем возрасте. Однако с годами наступает биологическое старение яичников, количество фолликулов снижается, и женщины вынуждены прибегать к помощи репродуктолога, имея низкий овариальный резерв. Соответственно, в данном случае врачи сталкиваются с «бедным» ответом яичников на стимуляцию, что может послужить причиной неудач программ ВРТ [3]. Также одними из причин отсутствия имплантации эмбрионов в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) являются недостаточная толщина и восприимчивость эндометрия [4, 5]. Низкая частота наступления беременности создает финансовые и психологические трудности для бесплодных семейных пар и стимулирует врачей для поиска новых решений [6, 7].
Одним из новых направлений, применяемых в программах ВРТ, стало использование плазмы, обогащенной тромбоцитами (Platelet Rich Plasma, PRP) [8]. PRP-терапию уже более 20 лет активно применяют в различных областях медицины, таких как хирургия, офтальмология, дерматология, ортопедия [9–11]. Богатая тромбоцитами аутоплазма представляет собой концентрат периферической крови, полученный методом центрифугирования [12]. В тромбоцитах содержится большое количество факторов роста и различных типов белков, которые высвобождаются после их активации. Эти факторы ускоряют митоз клеток, способствуют ангиогенезу эндотелиальных клеток, индуцируют противовоспалительные модуляторы и поддерживают выработку фибриногена, который по своей сути является каркасом для регенерации тканей [13].
В репродуктивной медицине нашло применение интраовариальное и внутриматочное введение PRP при тонком эндометрии, преждевременной недостаточности яичников и низком овариальном резерве [14–16].
Целью нашего исследования было изучить опыт отечественных и зарубежных авторов в использовании обогащенной тромбоцитами аутоплазмы в программах ВРТ.
Стратегия поиска. При подготовке данного обзора был произведен поиск литературы за последние 10 лет для выявления исследований, посвященных применению PRP-терапии в программах ВРТ. Поиск включал базы данных PubMed, GoogleScholar, Medline и eLibrary. Поиск проводился по таким ключевым словам, как «PRP и фертильность», «PRP и ЭКО», «PRP и бесплодие», «PRP и тонкий эндометрий», «PRP и низкий овариальный резерв», «обогащенная тромбоцитами плазма и ВРТ», «вспомогательные репродуктивные технологии», «экстракорпоральное оплодотворение». Критерии включения: статьи, опубликованные за последние 10 лет, виды статей – обзорные статьи, когортные исследования, рандомизированные контролируемые исследования, метаанализы, систематические обзоры. Критерии исключения: абстракты, материалы конференций, публикации с неточными выводами, описание клинических случаев, повторно встречающиеся публикации, отчеты с конференций, нерелевантные источники, публикации ранее 2013 г. Всего было найдено 76 публикаций, из них в данный обзор было включено 40 научных трудов.
Применение PRP при тонком эндометрии
Chang Y. et al. (2015) были первыми, кто применил PRP у женщин с тонким эндометрием и доказал ее положительное влияние на слизистую оболочку матки. Ученые зафиксировали увеличение толщины эндометрия и более высокие показатели частоты наступления клинической беременности в группе вмешательства. В своем исследовании они проанализировали женщин, имеющих в анамнезе хотя бы одну неудачную программу ЭКО. Обязательным условием было использование в процедуре стандартной заместительной гормональной терапии и отсутствие адекватной реакции эндометрия. В качестве подготовки эндометрия все пациентки получали эстрадиол в суточной дозировке 6 мг, в случае плохой реакции эндометрия – дозировку увеличивали до 12 мг. Однако, несмотря на увеличение дозировки, эндометрий все еще оставался менее 7 мм. Этим пациенткам были проведены гистероскопия, рассечение внутриматочных спаек и инфузия PRP. Через 72 ч измеряли толщину эндометрия и, если она не превышала 7 мм, повторно вводили плазму. Авторы сообщили, что через 48–72 ч толщина эндометрия увеличилась у всех женщин. Всем пациенткам был осуществлен перенос эмбрионов, и у всех наступила клиническая беременность [17].
Zadehmodarres S. et al. в 2017 г. применили PRP-терапию у пациенток с синдромом Ашермана в анамнезе. Всего в исследовании приняли участие 10 пациенток, всем пациенткам потребовалось дважды ввести аутоплазму для достижения толщины эндометрия свыше 7 мм. У 5 пациенток из 10 наступила клиническая беременность. Однако не сообщается, закончились ли эти беременности живорождением. Данные исследования имеют небольшие размеры выборки, поэтому, несмотря на многообещающие результаты, сила и достоверность этих исследований вызывают сомнения [18].
Tandulwadkar S. et al. (2017) в своем научном труде проанализировали женщин с тонким эндометрием в возрасте от 20 до 40 лет. Всего в исследование были включены 68 женщин, у которых было 2 и более отмененных переносов эмбрионов. Результаты исследования показали значительное увеличение толщины эндометрия, частота наступления биохимической беременности составила 60,93%, клинической беременности – 45,31% [19].
Eftekhar M. et al. в 2018 г. провели первое рандомизированное контролируемое исследование по изучению эффективности PRP. В свое исследование они включили 66 женщин с тонким эндометрием, которые были разделены на контрольную группу и группу PRP по 33 в каждой группе. Была обнаружена статистически значимая разница по толщине эндометрия в группе вмешательства (8,67±0,64) по сравнению с группой контроля (8,04±0,27). Они также обнаружили более низкую частоту отмены цикла (7 в группе PRP и 10 в контрольной, р=0,061) и более высокую частоту наступления беременности (14 (42,4%) в группе PRP и 8 (24,2%) – в контрольной, р=0,191), однако это не было статистически значимым [20].
Nazari L. et al. провели рандомизированное контролируемое исследование, в котором приняли участие 138 женщин; 41 пациентка была исключена в связи с несоответствием критериям, к анализу представлены 97 участниц. Все участницы были поделены на две группы: 49 человек в группе вмешательства и 48 человек в группе контроля. В качестве подготовки эндометрия использовали эстрадиол 6 мг в сутки начиная со 2–3-го дня менструального цикла. Из-за недостаточного роста эндометрия дозировка была увеличена до 8 мг в сутки на 9–10-й день менструального цикла. На 11–12-й день проводилась инфузия PRP в экспериментальной группе. Как только толщина эндометрия достигала 7 мм и более, назначали двукратное введение вагинального прогестерона 400 мг и осуществлялся перенос эмбрионов. Частота наступления биохимической беременности в обеих группах составила 53,06 и 27,08% соответственно (р=0,009), клиническая беременность в группе PRP достигла 44,89% против 16,66% в группе контроля (р=0,003) [21].
В 2019 г. Доронина О.К. и соавт. опубликовали результаты исследования, в котором приняли участие 137 женщин с диагнозом бесплодия, имеющих морфологически подтвержденный хронический эндометрит в анамнезе. Пациентки были разделены на две группы: 1-я (контрольная) группа (n=43), которым не вводилась аутоплазма, и 2-я (экспериментальная) (n=94) – с внутриматочной инфузией PRP. Исследование показало статистически значимое увеличение частоты наступления беременности – до 25% в группе PRP по сравнению с группой контроля [22].
В 2020 г. Frantz N. et al. провели ретроспективный анализ. В исследование были включены пациентки с рефрактерным к стандартной гормональной терапии эндометрием, но имеющие замороженные эмбрионы на стадии бластоцисты класса ВВ и выше. Критерием включения послужила толщина эндометрия, не превышающая 5 мм на фоне приема заместительной гормональной терапии. Подготовка эндометрия включала прием перорального эстрадиола в дозировке 6 мг. При отсутствии увеличения толщины эндометрия на 7–10-й день менструального цикла дозировку увеличивали до 8 мг. Если эндометрий не достигал 7 мм, то на 14–17-й дни менструального цикла проводили внутриматочную инфузию PRP трижды с интервалом в один день. После последней инфузии PRP начинали прием вагинального прогестерона в дозировке 800 мг/сутки и на 5-й день переносили размороженные эмбрионы. Всего было 16 клинических беременностей, что соответствует 66,7%, из которых 13 закончились живорождением (54%), а в 3 случаях произошел выкидыш. Авторы данного исследования предполагают, что инфузия PRP улучшает восприимчивость эндометрия к имплантации эмбриона, независимо от его толщины [23].
Аполихина И.А. и Эфендиева З.Н. опубликовали в 2020–2021 гг. ряд работ, в которых поделились опытом инъекционного введения PRP в эндометрий пациенток с маточным фактором бесплодия. В первое исследование были включены 42 пациентки, во второе – 68 с рефрактерно-тонким эндометрием, толщина которого не превышала 7 мм в период «окна имплантации». Пациенткам экспериментальной группы с помощью эндоскопической иглы вводили 35–40 мл аутологичной плазмы в эндометрий под контролем гистероскопа. Результаты обоих исследований продемонстрировали статистически значимое увеличение толщины эндометрия и улучшение гемодинамики матки по результатам допплерометрии [24, 25].
Применение PRP у пациенток с рецидивирующей неудачей имплантации
Одним из первых исследований, доказавших положительное влияние использования PRP у пациенток с привычными неудачами имплантации в анамнезе, стал научный труд российских ученых, опубликованный Обидняк Д.М. и соавт. в 2017 г. В своем пилотном исследовании они охватили 90 пациенток, которые путем блоковой рандомизации были поделены на две равные группы, по 45 человек в каждой. В интервенционной группе пациентам вводили 1,0–1,5 мл аутоплазмы с помощью катетера для внутриматочной инсеминации на 10–11-й дни менструального цикла. Ученые доказали, что показатели толщины эндометрия в день переноса эмбрионов (9,31±0,80 см; 11,18±1,40 см), частоты имплантации (20,9%; 40,5%) и частоты наступления клинической беременности (26,6%; 53,3%) были значительно выше в группе вмешательства [26].
Coksuer et al. в 2019 г. опубликовали ретроспективное исследование, в котором оценивали 70 женщин с рецидивирующей неудачей имплантации в анамнезе. 34 женщины вошли в группу PRP, а 36 женщин – в группу контроля. Для подготовки эндометрия к переносу эмбриона использовали эстрадиол в дозе 6 мг, в дозе 12 мг, если эндометрий не достигал 7 мм. Женщины, у которых эндометрий был тонким на 20-й день подготовки, получали внутриматочную инфузию аутологичной плазмы за 48 ч до переноса эмбрионов. Толщина эндометрия была значительно выше в группе PRP и варьировала в пределах от 8 до 14 мм, средняя толщина составила 10 мм, в группе контроля – 6,25 (4,3–6,9) мм. Процент наступления биохимической беременности – 61,8%, клинической – 50%, а коэффициент живорождения – 41,2%. Причем показатели клинической беременности и живорождения оказались статистически значимыми [27].
В феврале 2021 г. был опубликован научный труд, в котором Zamaniyan M. et al. сообщили о полученных результатах проведенного рандомизированного контролируемого исследования, доказывающих эффективность внутриматочного введения PRP у пациенток с повторными неудачами имплантации. Показатели частоты имплантации, клинической беременности и живорождения были значительно выше в группе вмешательства в сравнении с контрольной группой (p=0,001) [28].
Abduljabbar H. et al. в августе 2022 г. опубликовали результаты проведенного слепого рандомизированного контролируемого исследования. В общей сложности в исследование вошли 70 пациентов, проходивших процедуру ЭКО/интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ) в период с сентября 2020 г. по май 2021 г. в городе Джидда Саудовской Аравии. Все участники были разделены на две группы (вмешательства и контроля) путем простой рандомизации, по 35 в каждой группе. Статистической разницы в возрасте участников обеих групп не было, средний возраст пациентов в первой группе составил 35,91±4,09 года, во второй – 34,63±4,26 года. В группе вмешательства в день забора яйцеклеток с помощью катетера для внутриматочной инсеминации вводили 0,5 мл PRP в полость матки. Перед переносом эмбрионов средняя толщина эндометрия достигла 8,6±0,9 мм в группе вмешательства и 7,4±0,6 мм – в группе контроля (р<0,001). В экспериментальной группе беременность наступила у 12 пациенток из 35, что составило 34,3%, во второй группе – у 5 пациенток (14,3%), что является статистически значимым. Таким образом, авторы пришли к выводам, что применение PRP-терапии в процедурах ЭКО/ИКСИ увеличивает толщину эндометрия и улучшает частоту наступления беременности [29].
В ноябре 2022 г. Li M. et al. опубликовали систематический обзор и метаанализ, в который было включено в общей сложности 1629 участников (795 в группе вмешательства и 834 в группе контроля). В данной работе было проанализировано 20 исследований, включающих проведение PRP-терапии у пациенток с повторной неудачей имплантации в анамнезе. Полученные результаты подтвердили благоприятный эффект PRP в отношении частоты имплантации, процента наступления биохимической и клинической беременности, а также живорождения. Однако не было обнаружено значительной разницы между двумя группами в отношении частоты выкидышей [30].
Также о положительном влиянии внутриматочной инфузии PRP у пациенток с повторными неудачами имплантации свидетельствует ряд исследований, опубликованных в 2022 г. Nazari L. et al. [31, 32].
В противовес этим исследованиям в мае 2022 г. была опубликована работа Ershadi S. et al., доказывающая отсутствие положительного влияния внутриматочной инфузии PRP у пациенток с повторными неудачами в анамнезе. Изначально в исследование были включены 90 участниц, однако статистическому анализу подверглись 85 пациенток. Частота биохимической беременности в группе вмешательства составила 40%, в контрольной группе – 27%, клинической беременности – 33 и 24% соответственно, но не было выявлено статистической разницы между двумя группами. Также не было различий в частоте имплантации, средней толщине эндометрия и частоте выкидышей [33].
Применение PRP у пациенток с бедным овариальным резервом
Новым альтернативным методом лечения женщин с низким овариальным резервом является введение PRP в кору яичников под ультразвуковым контролем [34, 35].
Sills E. et al. в 2018 г. были первыми, кто применил внутриовариальную инъекцию PRP у женщин с бедным запасом яйцеклеток. Было проведено исследование, в которое вошли 4 пациентки с низким овариальным резервом. Пациенткам вводили PRP в яичники во время контролируемой стимуляции гонадотропинами. Ученые зафиксировали снижение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и повышение уровня антимюллерова гормона (АМГ). Но снижение ФСГ было статистически значимым (p<0,01), в то время как уровень АМГ не имел статистической значимости (p=0,17). После PRP-инъекции у данных пациенток получали от 4 до 7 яйцеклеток. У троих пациенток была произведена криоконсервация эмбрионов на стадии бластоцисты и только у одной пациентки выполнен перенос эмбрионов, приведший к наступлению клинической беременности [36].
Pantos K. et al. провели исследование, в котором приняли участие 2 женщины с бедным овариальным резервом в возрасте 27 и 40 лет и 1 пациентка 46 лет в постменопаузе. Всем женщинам предварительно была проведена гистероскопия, патологии полости матки не было обнаружено. У всех был высокий уровень ФСГ, низкий уровень АМГ и только единичные антральные фолликулы. Всем участницам была введена аутоплазма интраовариально, уровень гормонов оценивался на 2-й день менструального цикла. Результаты исследования показали снижение уровня ФСГ, увеличение уровня АМГ и появление по 2 антральных фолликула в яичниках. У всех трех пациенток наступила беременность; причем у двух пациенток самостоятельно, и на момент публикации работы они находились на 37-й неделе беременности. У третьей пациентки также наступила беременность, но не сказано, самостоятельно или после процедуры ЭКО; пациентка находилась на 26-й неделе беременности [34].
Sfakianoudis K. et al. опубликовали серию случаев, включающих 3 женщины с бедным овариальным резервом, у которых в анамнезе были неудачные попытки ЭКО. Всем женщинам была проведена внутриовариальная инъекция PRP. Спустя 3 месяца было зафиксировано снижение уровня ФСГ на 67,33% и увеличение уровня АМГ на 75,18%. У всех троих пациенток наступила беременность, у двоих после программы ЭКО в естественном цикле, у одной – самостоятельно [37].
Stojkovska S. et al. провели исследование с участием 40 женщин в возрасте от 35 до 42 лет. Всех женщин разделили на две группы по 20 пациенток. Группе вмешательства проводили PRP-терапию яичников, группе сравнения – только контролируемую стимуляцию яичников. Стимуляцию проводили с использованием кломифена цитрата 100 мг в сутки со 2-го по 6-й дни менструального цикла; при достижении размера фолликулов 14 мм подключали менопаузальный гонадотропин и антагонист гонадотропин-рилизинг-гормона по 0,25 мг в сутки. При достижении фолликулами размера 18 мм вводили триггер – хорионический гонадотропин человека, и через 36 ч производился забор яйцеклеток. Перенос эмбрионов осуществляли на 5-е сутки. Не было выявлено статистической разницы в клинической беременности и живорождении, но частота имплантации была значительно выше в группе вмешательства [38].
Более значимое исследование провели Cakiroglu Y. et al. в 2020 г. Они ввели PRP в кору яичников 311 женщинам с первичной недостаточностью яичников. У 23 женщин (7,4%) беременность наступила самостоятельно, у 82 женщин получили хотя бы одну бластоцисту после процедуры ЭКО (26,3%). Наблюдалось статистически значимое увеличение числа антральных фолликулов: до лечения у 186 (59,8%) пациенток число антральных фолликулов было равно нулю, а после лечения – только у 87 (27,9%). Кроме того, наблюдалось увеличение показателя АМГ и снижение уровня ФСГ [39].
В 2021 г. команда ученых Российского университета дружбы народов провела проспективное одноцентровое когортное исследование, включающее 120 пациенток с низким овариальным резервом. Всем участникам исследования проводилась внутриовариальная инъекция PRP; наблюдение за пациентками длилось 6 месяцев. Результаты показали положительное влияние PRP-терапии на функциональное состояние яичников и улучшение результатов программ ВРТ [40].
Заключение
Таким образом, основываясь на представленных выше литературных данных, можно сделать вывод, что, по мнению большинства авторов, использование PRP – это новый и довольно перспективный метод лечения бесплодия у некоторых женщин, невосприимчивых к стандартной терапии, который способствует росту и восстановлению эндометрия, увеличивает число полученных ооцитов, повышает частоту имплантации эмбрионов, а также увеличивает частоту наступления беременности. Однако требуется проведение дополнительных проспективных рандомизированных контролируемых исследований с вовлечением большего количества участников, чтобы более достоверно продемонстрировать пользу применения PRP-терапии в клинической практике.
