Стрессовым недержанием мочи (НМ) у женщин называется непроизвольное мочеиспускание при смехе, кашле, чихании и физической нагрузке [2], что является важной медико-социальной и экономической проблемой. Данное заболевание оказывает значительное влияние на качество жизни женщины. Социальные аспекты проблемы включают снижение повседневной активности в связи с возможностью
эпизодов непроизвольного мочеиспускания. Среди женщин, страдающих стрессовым НМ, особенно в пожилом возрасте распространены нарушения тревожно-депрессивного спектра [16, 23, 25].
Стрессовое НМ – это наиболее распространенный тип НМ у женщин за рубежом и в России, что
определяет актуальность проблемы. Несмотря на совершенствование методов диагностики
и лечения этого недуга, его частота не снижается.
По данным Y. Hannestad и соавт., распространенность НМ у женщин в популяции составляет 25–37% [17]. Результаты последних эпидемиологических исследований на примере жительниц мегаполиса отображают следующие данные: в возрасте 25–34 лет частота НМ составляет 9%, увеличиваясь после 55 лет до 36%. Эпизоды стрессового НМ могут наблюдаться у 8–52% женщин в течение жизни [1].
Мягкие ткани, окружающие мочевой пузырь, образуют буферный слой, служащий для поддержания определенного уровня давления вокруг него, а также препятствуют дислокации уретры и ее раскрытию при повышении абдоминального давления. Гипермобильность уретры вследствие
недостаточности поддерживающих тканей – одна из ведущих причин развития стрессового НМ у женщин. Другой значимой причиной является недостаточность внутреннего сфинктера мочевого пузыря, которая определяется как снижение замыкательной функции шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры.
Хирургические вмешательства, разработанные и успешно применяемые для лечения стрессового НМ, направлены на укрепление пузырно-уретрального соединения, а также на восстановление замыкательной функции внутреннего сфинктера мочевого пузыря. На выбор метода оперативного вмешательства влияют предпочтения хирурга, анатомические особенности строения мочеполовых органов пациентки, а также сопутствующие заболевания. В настоящее время наиболее часто используют слинговые операции и периуретральное введение объемообразующих средств [6, 7, 11, 18].
Сопоставление поверхностей слизистых оболочек уретры и активность гладкомышечных клеток периуретральных мышц рассматриваются у женщин в качестве основных компонентов механизма удержания мочи. Нарушение одного из этих процессов приводит к развитию симптомов стрессового НМ за счет уменьшения давления в уретре. Введение объемообразующих средств в подслизистый слой стенки уретры позволяет улучшить сопоставление поверхностей слизистых оболочек и, следовательно, снизить вероятность непроизвольного НМ.
Анатомические свойства женской уретры, такие как малая длина, обусловливают простоту методов введения объемообразующих веществ, данные вмешательства могут быть выполнены под местной анестезией в амбулаторных условиях. Средства вводят в двух или более позициях в подслизистый слой стенки уретры на одном уровне, немного дистальнее перехода в него шейки мочевого пузыря. Для контроля введения необходимо использовать эндоскопическую аппаратуру, это позволяет оценить точность попадания средства в подслизистый слой и его распределение. Инъекционная игла проводится трансуретрально через уретроскоп либо периуретрально через небольшой косой разрез
проводника (аппликатора). Так как объемообразующие средства могут обладать высокой вязкостью, их нужно вводить под незначительным давлением. Преимущество использования местной анестезии заключается в том, что появляется возможность интраоперационно оценить эффективность сопоставления поверхностей слизистых оболочек во время кашля пациентки или проведения приема Вальсальвы.
Требования к современным объемообразующим средствам включают прежде всего биосовместимость и отсутствие иммунологической реактивности, минимальный воспалительный ответ и процесс фиброза в области введения. Частицы вводимого вещества должны обладать достаточным размером (диаметр не менее 80 мкм), чтобы не мигрировать из места введения, также они не должны распадаться в течение
длительного времени [3, 19].
На сегодняшний день наиболее перспективными объемообразующими средствами для лечения
стрессового НМ у женщин являются следующие.
Бычий коллаген (Contigen) – состоит из бычьего коллагена и глутаральдегида, связанных поперечными связями-мостиками, находится в дисперсном состоянии в физиологическом растворе с добавлением фосфатного буфера. Бычий коллаген преимущественно (на 95% и более) представлен коллагеном I типа и на 1–5% – коллагеном III типа. Перед его введением необходимо провести кожную пробу для выявления реакции гиперчувствительности. Согласно данным литературы, при лечении стрессового НМ у женщин с помощью введения коллагена симптоматическое улучшение наблюдается в 17–94% случаев. J. Corcos и соавт. [9, 10] опубликовали результаты исследования, в котором проводили сравнение эффективности применения хирургических методов: кольпосуспензии по Berch, слинговой
операции и суспензии шейки мочевого пузыря (группа 1) и периуретральных инъекций коллагена (группа 2) у женщин со стрессовым НМ. Критерием успеха лечения считалось достижение уменьшения веса используемой прокладки при проведении 24-часового прокладочного теста (Pad-тест) до 2,5 г. С учетом данного критерия для 34 (53%) женщин из группы 2 и 39 (72%) пациенток из группы 1 лечение было расценено как успешное. Для оценки качества жизни использовались сексологический опросник форма 12 – Sexual History Form 12 (SHF-12) и опросник по недержанию мочи IIQ. Статистически значимых различий между группами выявлено не было. Во 2-й группе у 56% пациенток наблюдались послеоперационные осложнения, в 1-й группе их частота была выше – у 64% соответственно, что имело статистическую значимость. Характер осложнений в исследовании указан не был.
Силиконовые микроимплантаты (Macroplastique) – силиконовый полимер, один из наиболее современных материалов [5]. Изготавливается из макрочастиц полидиметил-силоксана, которые помещаются в матричный поливинилпирролидоновый гель. Преобладание в материале частиц диаметром 100 мкм и более снижает риск миграции из области введения. С. Maher и соавт. [21, 22]
провели сравнение эффективности лечения стрессового НМ с помощью инъекции Macroplastique –
группа 1 (22 женщины) и пубовагинальной слинговой операции – группа 2 (21 пациентка). При
интерпретации результатов лечения оценивали субъективные показатели (жалобы больных), данные комбинированного уродинамического исследования (КУДИ), 24-часовой прокладочный тест, послеоперационные осложнения через 6 месяцев и 1 год. Отдаленные результаты учитывали спустя 62 месяца после вмешательства. При оценке субъективных показателей не было обнаружено статистически значимых различий между группами, однако по результатам повторных КУДИ, где критерием излеченности считалось отсутствие эпизодов НМ, лечение было расценено как успешное у 81% пациенток в группе 2 против 9% в группе 1 (p<0,001). Показатели прокладочного теста
не были статистически значимыми (p=0,57). Гидроксиапатит кальция (Coaptite) состоит из сферических частиц гидроксиапатита кальция и водосодержащего матричного геля.
В исследовании, в котором приняли участие 43 женщины, эффективность применения инъекций
Coaptite при оценке результатов через 1 год после вмешательства составила 25% [4]. R. Dmochowski
установил, что применение Coaptite эффективнее коллагена у пациенток с тяжелой степенью стрессового НМ [12].
Полимер этиленвинил алкоголя (Uryx) представляет собой частицы этиленвинил алкоголя, растворенные в носителе (dimethyl sulfoxide). При контакте с тканями организма данное средство переходит из жидкой формы в плотную объемообразующую массу [13]. Первоначально данное средство было разработано для эмболизации сосудов, а в 2004 г. применено в многоцентровом рандомизированном исследовании для лечения стрессового НМ у женщин, обусловленного недостаточностью внутреннего сфинктера уретры [14]. Трансуретральное введение осуществлялось 237 участницам при помощи иглы 25 калибра. После 1 года наблюдения исследователи отметили, что данное средство не мигрирует, а также биосовместимо и более эффективно, чем коллаген [14, 15].
Свиной дермальный имплантат (Permacol) состоит из свиного коллагена. Из свиной кожи удаляются все вещества, кроме эластина и коллагена и производят поперечные сшивки. Имплантируемый коллаген сохраняет трехмерную структуру. Это создает благоприятные условия для прорастания соединительной ткани в область введения. В отличие от бычьего коллагена свиной не обладает иммунореактивными свойствами. При оценке объективных показателей эффективность его применения статистически значимо не отличалась от применения Macroplastique, однако сравнение субъективных показателей и анкеты Кинга выявило статистически значимое преимущество применения Permacol [5].
Nasha/dx (Zuidex) состоит из стабилизированной гиалуроновой кислоты неживотного происхождения (Nasha) и декстраномера (Dx), объединенных в виде сополимера Nasha/dx. C. Сhapple и соавт.
[8] провели исследование, в котором оценивали эффективность применения данного объемообразующего средства для лечения стрессового НМ. В исследовании приняли участие 139 пациенток 18 лет и старше, страдающих стрессовым НМ не менее 1 года без эффекта от консервативного лечения. Результаты оценивали через 1, 2, 3 и 6 месяцев после процедуры. В случае отсутствия удовлетворительных результатов через 8 недель производили повторную инъекцию. Оценка результатов лечения включала кашлевую пробу, 24-часовой прокладочный тест и определение числа эпизодов НМ за сутки. Через 1 месяц после процедуры 49% пациенток отмечали отсутствие непроизвольных мочеиспусканий или существенное улучшение состояния. Для достижения субъективного улучшения 44% пациенток потребовалась повторная инъекция. На всех сроках проведения оценки результатов было обнаружено существенное улучшение показателей кашлевой пробы. Так, через 6 месяцев у 95% пациенток отмечалось значительное снижение среднего количества выделившейся мочи при проведении кашлевой пробы (p<0,0001). Среди осложнений наиболее часто встречались преходящая задержка мочи (у 15% больных) и инфекции мочевых путей (8%). Оценивая результаты исследования, С. Chapple [8] отметил высокую эффективность применения препарата Zuidex для лечения стрессового НМ у женщин, хорошую переносимость и отсутствие непредвиденных осложнений при его использовании.
L. Zamechnik и соавт. [26] впервые оценили эффективность периуретральных инъекций с помощью объемообразующего средства декстраномер/гиалуроновой кислоты (уродекс – NASHA/Dx) у 20 пациенток со стрессовым НМ и 5 пациенток со смешанным НМ с преобладанием стрессового компонента. Средний возраст пациенток составил 62 года, средний ИМТ=28,6 кг/м², максимальный период наблюдения – 2 года. У 80% пациенток было отмечено исчезновение симптомов заболевания, расцененное как выздоровление. Осложнений не было, объем остаточной мочи был не более 50 мл.
Исследователи пришли к выводу, что периуретральное введение объемообразующего средства
декстраномер/гиалуроновой кислоты (уродекса) является эффективным методом лечения стрессового НМ у женщин. Механизм действия обусловлен его составом, в который входят положительно заряженные микрочастицы декстраномера, способные синтезировать собственные коллагеновые
волокна в месте введения, а гиалуроновая кислота является транспортным переносчиком данных
микрочастиц.
Декстраномер/гиалуроновая кислота является представителем последнего поколения средств, предложенных для лечения стрессового НМ у женщин и пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.
На сегодняшний день в Европе и России широко применяют объемообразующее средство – гидрогель булкамид, состоящий из 2,5% полиакриламида с поперечной межмолекулярной связью и 97,5% апирогенной воды. Данное биосовместимое средство можно вводить под прицельным контролем с помощью уретроскопа с вращающимся тубусом, который прилагается к имплантационной системе. Проведенное многоцентровое исследование в десяти клиниках Европы показало значительное уменьшение среднего числа эпизодов НМ на 77% и снижение показателей веса прокладки среднего суточного Pad-теста на 86% (период наблюдения составил 12 мес). Излечение отметили 68% женщин. Повторные инъекции потребовались 35% пациенток [20].
Таким образом, на основании литературных данных можно сделать ряд выводов. При оценке результатов лечения через 1 год после вмешательства, эффективность хирургического лечения является статистически значимо более высокой, чем эффективность пери- и трансуретральных инъекций традиционных объемообразующих средств, хотя последний метод связан с более низкой частотой осложнений. Периуретральное введение объемообразующих средств в настоящее время может являться определенной альтернативой хирургическим операциям для женщин, отказывающихся
от операции, не имеющих в анамнезе родов или планирующих беременность, с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, затрудняющими обеспечение анестезии для крупных оперативных вмешательств, после радиотерапии по поводу рака гениталий. Эффективность пери- и трансуретральных инъекций сохраняется около 12 месяцев. Для поддержания эффекта удержания мочи требуются повторные инъекции [18, 24].
