Стрессовое недержание мочи (СНМ) является актуальной проблемой современной гинекологии. Во всем мире отмечается рост заболеваемости СНМ, независимо от уровня жизни населения и качества оказания медицинской помощи [1]. Эпидемиология СНМ точно не установлена, однако это довольно распространенное заболевание в практике акушера-гинеколога. Например, по данным США, об умеренных и тяжелых симптомах недержания мочи, пролапса или недержания кала сообщает каждая четвертая женщина [2]. Заболевание сопровождается значительным снижением всех компонентов качества жизни женщины, обладает прогредиентным течением и, как правило, требует хирургического лечения [3, 4].
СНМ ассоциируется с женщинами старшей возрастной группы, однако важно понимать, что этот патологический процесс начинается у молодых женщин репродуктивного возраста. Поэтому поиск возможностей профилактики СНМ является перспективным научным направлением.
Физическая нагрузка является значимым и модифицируемым фактором риска СНМ, стоящим на одном уровне с такими известными факторами, как беременность и роды через естественные родовые пути, пожилой возраст и ожирение. Важность физической нагрузки в патогенезе СНМ отражена в ее определении — «жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры при физических усилиях, кашле и чихании» [5]. С другой стороны, физическая нагрузка является неотделимым компонентом физической активности, которая, по определению ВОЗ, описывается как «какое-либо движение тела, производимое скелетными мышцами, которое требует расхода энергии» [6]. Термин «физическая активность» относится к любым видам движений, в том числе во время отдыха, поездок в какие-либо места и обратно или во время работы. Физическая активность предопределена человеку природой - об этом свидетельствуют наши анатомические и физиологические особенности, исследования антропологов и современная эпидемиология. Современный человек мало двигается, много сидит, что в сочетании с доступной и калорийной едой привело к резкому росту заболеваний XXI в. - ожирения, диабета, остеопороза, гипертонической болезни и т.п. [7]. Негативные последствия гиподинамии для здоровья не могут быть преодолены кратковременными физическими нагрузками, поэтому во всем мире поощряются регулярные занятия спортом, физической культурой, интенсивно рекламируется и развивается индустрия фитнеса [8]. И здесь женщина оказывается между «Сциллой и Харибдой» физической нагрузки. С одной стороны, считается, что как умеренная, так и интенсивная физическая активность способствует улучшению здоровья, тренирует мышцы тазового дна и снижает вероятность развития пролапса. С другой стороны, физические нагрузки потенциально могут увеличивать риск развития пролапса тазового дна, частоту СНМ и недержания кала, что может быть причиной отказа молодых женщин от занятий физкультурой и спортом [9]. Поэтому последние научные данные, касающиеся положительного или отрицательного влияния физической активности на развитие и течение СНМ, представляют большой практический интерес.
Исследования последних лет показывают, что занятия спортом и фитнесом у женщин ассоциированы с симптомами СНМ, причем в них раскрывается масштаб этой проблемы. Метаанализ (9 РКИ, 1254 женщин, средний возраст 22,8 года), проведенный в 2020 г., показал, что СНМ встречается у 25,9% спортсменок, причем его распространенность зависит от вида спорта [10]. Максимальные значения СНМ наблюдались у женщин, занимающихся спортом, связанным с интенсивными аэробными физическими нагрузками; максимальная частота - 75,6% - была выявлена у волейболисток, затем, по убывающей: 72,7% - у прыгунов на батуте, 50% - при занятии мини-футболом, 45,5% - у лыжников и бегунов, 44% - у марафонцев, 34,8% - у баскетболисток, 20,8% - у легкоатлеток и 20% - у гандболисток. Интенсивность и сила физических нагрузок напрямую влияют на частоту СНМ. Метаанализ исследований в период 1994-2019 гг. (1263 пациента, средний возраст 22,6 года) показал, что распространенность СНМ при занятиях спортом с низкой, умеренной и высокой интенсивностью составила соответственно 36,4, 50 и 64% [11]. Схожие данные были получены J. Yang et al. (2019, 149 женщин) - по сравнению с обычными аэробными упражнениями у спортсменок, участвующих в кроссфит-упражнениях, частота СНМ была выше: 47,7% - при двойном кроссфите, 41,3% - при прыжках со скакалкой и 28,4% - при бое с тенью (имитация бокса) [12]. В то же время статические тяжелые физические нагрузки сопровождаются СНМ не так часто, как предполагалось ранее. По данным L. Wikander (2019), симптомы недержания мочи во время тренировок отмечали 37% женщин-пауэрлиф- теров, а частота этих симптомов вне тренировок у них составила всего 11% [13].
Важно понимать, что указанные выше данные о частоте СНМ при физической нагрузке, скорее всего, занижены, так как у части спортсменок проблема потери мочи выявляется только при выполнении функционального теста с прокладкой (pad-тест). В исследовании K.M. Dos Santos (2019, 104 нерожавших женщины) при выполнении упражнений в течение часа положительный pad-тест был выявлен у 24% спортсменок, которые ранее не жаловались на СНМ [14].
Приведенные выше данные касаются женщин, занимающихся профессиональным спортом, однако эта проблема касается и любительского спорта. По данным исследователей, 24,6% молодых нерожавших женщин с нормальной массой тела, регулярно посещающих тренажерный зал, сталкиваются с проблемой СНМ.
Экспертом в области спортивной медицины K. Во (2004) сформулировано две противоположных гипотезы о влиянии физических нагрузок на функцию тазового дна [15]:
- — физические упражнения укрепляют тазовое дно за счет двух основных эффектов: прямого, обусловленного растяжением и сокращением мышц, что увеличивает их объем и силу, и косвенного, за счет наработки опыта координированного сокращения мышц. Теоретически гипертрофия мышц тазового дна может снизить риск недержания мочи, кала и пролапса гениталий;
- — физические упражнения за счет пикового увеличения внутрибрюшного давления перегружают, растягивают и ослабляют мышцы тазового дна.
Последняя гипотеза связывает основные негативные эффекты физических упражнений с уровнем внутрибрюшного давления, которое, хоть и является важной константой, существенно меняется при различной физической активности. Вне физической нагрузки внутрибрюшное давление вариабельно в течение дня, так как зависит от множества факторов — эластичности передней брюшной стенки, тонуса мышц брюшного пресса, дыхания, локомоции, акта дефекации, кашля, чихания и т.п. [16]. Считается, что наибольший уровень внутрибрюш- ного давления достигается при двух видах физических упражнений — силовых статических упражнений, связанных с пиковыми нагрузками (силовое троеборье, тяжелая атлетика), и динамических упражнениях, связанных с бегом и прыжками (бег, аэробика) [17]. Уровень внутрибрюшного давления при выполнении силовых статических упражнений позволяет оценить обзор D. Blazek (2019, 16 исследований): у пауэрлифтеров самый высокий уровень внутрибрюшного давления зафиксирован при приседаниях со штангой (более 200 мм рт. ст.) и становой тяге (161—176 мм рт. ст.), а наименьший — при жиме штанги лежа (79+44 мм рт. ст.) [18]. При ходьбе и беге уровень внутрибрюшного давления ниже, однако существенно меняется от темпа выполнения упражнения: например, ходьба с утяжелением сопровождается линейным увеличением уровня давления при спокойном (42,5+10,2 см вод. ст.), среднем (50,5+10,9 см вод. ст.) и высоком (62,0+12,1 см вод. ст.) темпе [19]. Любопытно, но частота пульса может выступать в качестве косвенного показателя внутри- брюшного давления при аэробных нагрузках, так как исследование A.E. Wolpern (2020, 24 пациента) выявило корреляцию между пульсом и уровнем давления (r=0,67; р<0,001) [20]. Дополнительным фактором, оказывающим влияние на уровень вну- трибрюшного давления при аэробных тренировках, является нагрузки при ударе нижних конечностей о землю; этим можно объяснить высокую частоту СНМ у женщин, занимающихся спортом, где преобладают прыжки — волейбол, батут, гимнастика и т.п. [21].
При силовых статических упражнениях женщина может управлять внутрибрюшным давлением, тогда как при динамической нагрузке, связанной с ритмичным выполнением стереотипных упражнений, например при беге, регулировать внутрибрюшное давление при каждом повторении упражнения становится невозможно [22]. Поэтому пациенты с СНМ могут научиться регулировать пиковые повышения внутрибрюшного давления при кашле или чихании, тем самым снижая клинические проявления заболевания.
Роль высокого внутрибрюшного давления в генезе СНМ сформулирована в «гипотезе гамака», которая предполагает, что регулярное повышение внутри- брюшного давления при физических нагрузках может вызывать парадоксальные эффекты: растяжение тазовых связок и мышц тазового дна либо, наоборот, их гипертонус с отсутствием должного расслабления. Оба эффекта сопровождаются функциональной и органической недостаточностью мышц тазового дна и являются первым шагом к формированию пролапса гениталий и СНМ [23].
Внутрипузырное давление определяется внутри- брюшным давлением, тогда как внутриуретральное давление зависит от сфинктера, мышц и связок тазового дна (m. levator ani, передняя стенка влагалища). При повышенном внутрибрюшном давлении механизм удержания мочи уретрой включает укорочение подуретральной части стенки влагалища и m. levator ani, при этом крестцово-маточные связки тянутся в заднем направлении [17]. Травма m. levator ani сопровождается дисрегуляцией этого механизма. Магнитно-резонансная томография подтвердила частое формирование стресс-индуцированной гипертрофии m. levator ani у профессиональных спортсменок, а технология определения максимального произвольного сокращения (maximum voluntary contraction, MVC) часто выявляла у них функциональные нарушения мышц тазового дна [23].
Существует ли возможность избежать чрезмерного подъема внутрибрюшного давления при выполнении физических нагрузок? В индустрии фитнеса существуют специальные программы для женщин с высоким риском СНМ. Включенные в них упражнения считаются «безопасными», так как теоретически не приводят к пиковым подъемам внутрибрюшного давления. Примером таких упражнений может быть йога или пилатес, где упражнения в основном связаны с дыханием и растяжением, или «безопасный» режим выполнения физических упражнений, при котором рекомендуется снизить напряжение передней брюшной стенки. Исследование 2015 г., выполненное на небольшой выборке (20 здоровых женщин, средний возраст 43 года), показало, что внутрибрюшное давление, косвенно измеренное при помощи интра- вагинального датчика, при выполнении упражнений пилатеса не превышало пороговых значений в 12 упражнениях из 22 [24]. Однако последующие исследования позволяют усомниться в наличии «безопасных» упражнений или безопасном режиме их выполнения. T. Tian (2018, 53 пациента) изучала внутрибрюшное давление при помощи интраваги- нального датчика в серии упражнений, выполняемых в обычном и «безопасном» режиме, результаты которых сравнивались с пиковыми значениями давления при кашле и пробе Вальсальвы [25]. Исследование не выявило различий в показателях внутрибрюшно- го давления при обычном и «безопасном» режиме выполнения упражнений. Опубликованный в 2019 г. Кокрейновский обзор (2 РКИ, 49 женщин) также не выявил положительного эффекта йоги на симптомы СНМ [26].
Вторым слабым звеном в патофизиологии СНМ у женщин являются непосредственно мышцы тазового дна, поэтому важно понимать, какой эффект оказывают на них физические упражнения. Тонус и сила мышц тазового дна являются ключевыми факторами патогенеза СНМ. Увеличение заболеваемости СНМ с возрастом во многом связывают с саркопенией, при которой происходит преимущественная потеря мышечных волокон II типа и превращение волокон II типа в тип I, что негативно сказывается на силе мышц тазового дна [27]. К сожалению, исследований, касающихся долгосрочных эффектов физических упражнений на силу и тонус мышц тазового дна, не проводилось. С другой стороны, исследования последних лет, оценивающие краткосрочные эффекты общих, не специальных упражнений (типа упражнения Кегеля) на мышцы тазового дна. продемонстрировали отсутствие явного положительного эффекта. Причем это касалось любых упражнений, выполняемых с высокой нагрузкой. Сравнение (2018, 34 женщины) силы мышц тазового дна у спортсменок (среднее время тренировок 11,4 ч в неделю) и у нетренированных женщин (физическая активность 1,3 ч в неделю) не выявило статистически значимого различия (средняя сила мышц тазового дна составляла 45±2 гПа против 43±4 гПа соответственно; />=0,36) [28]. При этом частота СНМ составила 61,1% среди спортсменок и 12,5% среди нетренированных женщин (p<0,05). M.L. Middlekauff (2016, 70 нерожавших женщин) показала, что интенсивные (кроссфит) и умеренные (ходьба) тренировки не оказывали существенного влияния на силу и выносливость мышц тазового дна [29]. Схожие данные получены для фитнеса (2020, 203 нерожавших женщины) — упражнения не приводили к укреплению мышц тазового дна [30, 31]. Менее интенсивные физические упражнения типа йоги и пилатеса, связанные с контролем мышечных сокращений и дыхания, также не приводят к увеличению силы мышц тазового дна [32]. И наконец, даже просто умеренная физическая активность не оказывает положительного влияния на силу и тонус мышц тазового дна. В исследовании L.R. Varella (2016, 100 женщин в постменопаузе) не было выявлено линейной связи между уровнем физической активности и тонусом мышц тазового дна, а в исследовании K. Во (2016, 218 беременных женщин) небольшое, но регулярное выполнение аэробных нагрузок во II триместре беременности не выявило различий в частоте СНМ между сравниваемыми группами тренирующихся и не тренирующихся женщин [33, 34].
Кроме того, интенсивная физическая активность может вызывать у женщин перенапряжение и феномен усталости мышц тазового дна, который сопровождается нарушением расслабления и дискоординацией сокращения мышечных волокон [35]. Потенциальная опасность этого феномена была показана в обзоре 5 РКИ (2018, 30 320 женщин): в трех исследованиях была выявлена ассоциация между усталостью мышц тазового дна и развитием СНМ [36].
Общий вывод всех перечисленных выше исследований — общие упражнения и тренировки не только не подходят для укрепления мышц тазового дна, но и увеличивают вероятность пролапса гениталий и СНМ. В целом можно констатировать, что любая физическая активность, например при выполнении профессиональных обязанностей или в быту, сопровождается риском СНМ. И хотя ряд исследований показал потенциальную пользу умеренных физических упражнений для профилактики СНМ у обывателей, полученные положительные эффекты были обусловлены не тренировкой мышц тазового дна, а влиянием на другие факторы, например снижение веса [2].
Анализируя приведенные выше данные, невольно напрашивается вопрос: надо ли тогда вообще пропагандировать здоровый образ жизни, занятия спортом и фитнесом среди женщин, если даже умеренная физическая активность ведет к увеличению частоты СНМ? Исследования последних лет дают несколько ответов на этот вопрос.
Во-первых, преимущества активного образа жизни у женщин — профилактика множества заболеваний, улучшение здоровья и качества жизни — существенно перекрывают проблему, обусловленную СНМ [37].
Во-вторых, активно развиваются стратегии, направленные на снижение частоты СНМ у женщин, занимающихся спортом. Их можно разделить на поведенческие, немедикаментозные и медикаментозные.
К поведенческим методам профилактики СНМ относят мочеиспускание перед тренировками, снижение потребления жидкости непосредственно перед физической активностью, ношение одежды темного цвета, использование тампонов и впитывающих прокладок [38]. Данный подход не является лечением СНМ, однако помогает женщине преодолеть психологические проблемы, создать иллюзию контроля над проблемой и снизить риск отказа от занятия спортом или физкультурой.
Немедикаментозные методы включают специальные упражнения для тренировки мышц тазового дна, классическим примером которых является упражнение Кегеля. Следует отметить, что эффективность данной стратегии является предметом оживленных дискуссий. Опубликованный в 2015 г. Кокрейновский обзор 13 РКИ (1164 пациента) показал, что добавление упражнений для тренировки мышц тазового дна к другим методам лечения (рассматривались фармакотерапия, слинг и физиолечение) не оказывает положительного эффекта на симптомы СНМ (правда, авторами оговаривалось низкое качество представленных исследований) [39]. В то же время обсервационное исследование 2020 г. (14 пациентов) продемонстрировало высокую эффективность специальных упражнений для тренировки мышц тазового дна у профессиональных спортсменов с симптомами СНМ [40]. Последние данные показывают, что специальные упражнения хорошо работают у всех категорий женщин и при разных видах неудержания мочи. Например, в послеродовом периоде (2018, РКИ 84 пациентки) средние различия в пользу интервенционной группы в силе мышц тазового дна составили 5 гПа (95% ДИ 2-8; р=0,003) [41], выносливости - 50 гПа/с (95% ДИ 23-77; р=0,001), после гинекологических органоуносящих операций [42], у рожавших и нерожавших пациенток [43] и т.п. Кокрейновский обзор 2018 г. (31 РКИ, 1817 женщин) показал, что тренировка мышц тазового дна у женщин с любым типом недержания мочи увеличивает частоту излечения в пять раз (35% против 6%; ОШ 5,34; 95% ДИ 2,78-10,26) [44]. Исключение составляют только женщины после операции по поводу коррекции генитального пролапса; у них специальные упражнения оказались малоэффективными, и их результаты нивелировались исходами хирургического лечения [45, 46].
Многообещающие результаты демонстрирует методика специализированных упражнений для мышц тазового дна с биологической обратной связью, позволяющая улучшить контроль за тазовыми функциями и снизить частоту СНМ практически при всех видах тренировок [47, 48].
Основная проблема реализации данной стратегии заключается в том, что многие пациенты, занимающиеся спортом и физкультурой и испытывающие симптомы СНМ, не знают об эффективности специализированных упражнений [49]. Норвежское исследование (2020, 132 спортсменки) показало, что среди спортсменок, занимающихся художественной гимнастикой и страдающих СНМ, 69,1% вообще не слышали о том, что существуют мышцы тазового дна, а 77,6% не владели информацией о возможности коррекции проблемы потери мочи.
Среди немедикаментозных методов профилактики СНМ спортсменкам можно рекомендовать вагинальные пессарии, помогающие уретре выполнять запирательную функцию при тяжелых физических нагрузках, однако данные об их эффективности весьма ограничены [17].
Фармакологические препараты - агонисты альфа-адренорецепторов (эфедрин, норадреналин и фенилпропаноламин), имипрамин и дулоксетин редко применяются в спорте и фитнесе, так как проблема СНМ вне тренировок пациенток обычно не беспокоит [17].
Заключение
Таким образом, преимущества активного образа жизни у женщин - профилактика множества заболеваний, улучшение здоровья и качества жизни - существенно перекрывают проблему, обусловленную СНМ. Активно развиваются стратегии, направленные на снижение частоты СНМ у женщин, занимающихся спортом.
