Материнская смертность – важнейший индикатор, характеризующий здоровье женщин, а также уровень развития и эффективность системы здравоохранения. Одной из приоритетных задач государственной социальной политики Российской Федерации является охрана репродуктивного здоровья, сокращение репродуктивных потерь, в том числе материнской смертности. Материнская смертность в Российской Федерации за последние три года снизилась на 30% и в 2012 г. достигла 11,5 на 100 000 родившихся живыми. В то же время по субъектам Российской Федерации в 2012 г. разброс показателя составлял от 0 до 44,1 на 100 000 родившихся живыми [1].
В 2012 г. в Российской Федерации распространенность отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств во время беременности составила 17% женщин, закончивших беременность, в том числе 1,6% приходилось на долю преэклампсии и эклампсии. В то же время данная группа заболеваний осложняла каждые пятые роды, из них преэклампсия и эклампсия наблюдались в 30 случаях из 1000 родов [2].
Преэклампсия – мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (≥ 0,3 г/л в суточной моче), нередко отеками и проявлениями полиорганной, полисистемной дисфункции/недостаточности. Эклампсия развивается на фоне преэклампсии любой степени тяжести, диагностируется при возникновении судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой преэклампсии [3].
По данным Росстата материнская смертность от отеков, протеинурии, гипертензивных расстройств, в том числе преэклампсии и эклампсии за период 2010–2012 гг. снизилась на 26% и составила 1,16 на 100 000 родившихся живыми. Среди сельского населения уровень материнских потерь в 2012 г. был в 1,5 раза выше, чем среди городского населения – 1,65 и 0,96 соответственно. Среди причин материнской смерти отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства, в том числе преэклампсия и эклампсия, занимают четвертое место (10,1%) после экстрагенительных заболеваний, кровотечений и акушерской эмболии [4].
Накоплено достаточно данных о том, что рутинная регистрация через систему записи актов гражданского состояния не позволяет получать полную информацию обо всех случаях материнских смертей [5]. В связи с этим в 2006 г. приказом Минздрава России № 500 «О совершенствовании учета и анализа случаев материнской смерти в Российской Федерации» была утверждена «Карта донесения о случае материнской смерти». Данная учетная форма, наряду с пояснительными записками главных акушеров-гинекологов субъектов РФ к форме № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», позволяет получать более полную информацию о числе материнских потерь, исправлять дефекты, связанные с кодированием основной причины смерти, в соответствии с МКБ-10, и технические ошибки передачи [4].
Опыт развитых стран показывает, что снижение материнской смертности от гипертензивных расстройств произошло благодаря широкому внедрению стандартов антенатального наблюдения за течением беременности и своевременного родоразрешения женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией [6].
Преэклампсия, наряду с другими гипертензивными расстройствами, осложняет течение 2–8% беременностей и является одной из основных причин материнской смертности в мире [7–9]. В ряде стран наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости преэклампсией наряду с ростом распространенности хронической гипертензии, диабета и ожирения среди женщин репродуктивного возраста [7, 10]. В экономически развитых странах 16% случаев материнских смертей связаны с гипертензивными расстройствами, при этом материнская смертность от преэклампсии и эклампсии регистрируется на уровне 1,0 на 100 000 родившихся живыми [6, 9].
Учитывая роль преэклампсии и эклампсии в снижении материнской смертности, была поставлена цель проанализировать материнскую смертность и представить характеристику женщин, умерших от преэклампсии и эклампсии, за период 2010–2012 гг. в Российской Федерации.
Материалы и методы исследования
В исследовании проведен анализ данных учетных форм № 003/у-МС «Карта донесения о случае материнской смерти» (далее – Карта) за период 2010–2012 гг., отобранных в соответствии с основной причиной смерти, указанной в пункте 31. Карты, в которых отсутствовали сведения об основной причине смерти или были указаны две причины и более, исключались из анализа. Таким образом, всего в исследование были включены 824 Карты, из них в 70 Картах в качестве основной причины были указаны отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства, в том числе преэклампсия и эклампсия (далее – преэклампсия/эклампсия). В МКБ-10 эта группа заболеваний кодируется рубриками О11–О16 [11].
Содержание Карты включает информацию о социально-экономическом статусе, анамнезе, течении настоящей беременности. Кроме того, в ней дается экспертная оценка качества оказанной медицинской помощи (амбулаторной, стационарной, реанимационно-анестезиологической) и оценивается предотвратимость летального исхода.
В исследовании представлена характеристика группы женщин, умерших от преэклампсии/эклампсии, по следующим параметрам: возрасту, месту жительства, месту работы, образованию, семейному положению, жилищным условиям, вредным привычкам, профессиональным вредностям, наблюдению беременной, первой явке по беременности, паритету беременности, экстрагенитальным и гинекологическим заболеваниям, сроку гестации на момент завершения беременности и периоду наступления смерти. Дефекты оказания первичной медико-санитарной, специализированной и реанимационно-анестезиологической медицинской помощи представлены в зависимости от степени предотвратимости летального исхода.
При анализе каждой переменной оценивалась валидность полученной информации. С этой целью для каждого пункта карты рассчитывался процент невалидных наблюдений как отношение числа пропущенных пунктов (или вариант «нет данных») к общему числу пунктов.
В ходе исследования проведено сравнение характеристик групп женщин, умерших от преэклампсии/эклампсии, и женщин, умерших от других причин. В качестве категории сравнения (КС) для каждой из изучаемых характеристик была выбрана подгруппа с наименьшим риском материнской смертности.
Для описания групп использовались доли, выраженные в процентах к общему числу наблюдений, и 95% доверительный интервал (95% ДИ). При сравнении двух групп между собой рассчитывалось отношение шансов (ОШ) с оценкой достоверности критерием χ2 Мантеля–Ханзеля.
Статистическая обработка данных проводилась в программе SPSS 18.0 для Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, USA), WinPepi (Pepi-for-Windows) версия 11.39.
Результаты исследования
На фоне положительной динамики снижения материнской смертности от преэклампсии/эклампсии сохраняется высокая дифференциация данного показателя в различных регионах Российской Федерации. В 2012 г. по данным Минздрава наблюдался четырехкратный разрыв уровня материнской смертности от преэклампсии/эклампсии между Уральским (0,54 на 100 000 родившихся живыми) и Северо-Западным федеральными округами (2,39 на 100 000 родившихся живыми). В структуре всех причин на долю материнской смертности от преэклампсии/эклампсии приходится от 4,5–4,8% в Уральском и Центральном до 18,2% в Дальневосточном федеральных округах. Характеристика умерших женщин по данным Карт представлена в таблице.
Анализ материнской смерти от преэклампсии/эклампсии включал 70 случаев. Стоит отметить, что каждая вторая женщина данной группы была в возрасте 20–29 лет (52,9%, 95% ДИ [40,6;64,9]), а каждая четвертая – 35 лет и старше (25,7%, 95% ДИ [16;37,6]). Примерно в равном соотношении были представлены сельские (44,3%, 95% ДИ [39,2;63,6]) и городские (51,4%, 95% ДИ [32,4;56,7]) жительницы, у 4,3% (95% ДИ [0,9;12,0]) сведения о месте проживания отсутствовали. В половине случаев уровень образования соответствовал среднему и среднему специальному. Подавляющее большинство женщин (84,3%, 95% ДИ [73,6;91,9]) состояли в зарегистрированном или гражданском браке, имели отдельное жилье (87,1%, 95% ДИ [77,0;93,9]). Две трети не имели вредных привычек (60,3%, 95% ДИ [48,1;71,5]) и профессиональных вредностей (61,4%, 95% ДИ [49;72,8]).
Анализ показал, что медико-социальная характеристика женщин, умерших от преэклампсии/эклампсии, и женщин, умерших от других причин, между собой достоверно не различалась.
Больше всего невалидных данных встречалось при описании уровня образования (25,7%, 95% ДИ [16;37,6]), вредных привычек (23,3%, 95% ДИ [14,2;34,6]), профессиональных вредностей (20,0%, 95% ДИ [11,4;31,3]).
Обращают на себя внимание различия доли первобеременных в структуре материнских потерь от преэклампсии/эклампсии (47,1%, 95% ДИ [35,1;59,4]) по сравнению с материнской смертностью от других причин (22,9%, 95% ДИ [20;26,1]). У первобеременных с преэклампсией/эклампсией по сравнению с повторнобеременными без преэклампсии/эклампсии шанс материнской смертности был достоверно в 2,9 раза выше (p<0,001).
Важное значение для исхода беременности имеет уровень и качество антенатального ухода. Большинство женщин во время данной беременности наблюдались врачом, при этом в 17,1% (95% ДИ [9,2;28]) случаях смерти от преэклампсии/эклампсии и в 27,5% (95% ДИ [24,3;30,8]) от других причин контроль за течением беременности со стороны медицинского персонала отсутствовал. Сведения о первой явке по беременности в обеих группах практически не различались. Среди умерших от преэклампсии/эклампсии у половины (54,3%, 95% ДИ [41,9;66,3]) первая явка была зарегистрирована до 12 недель, а у 20,0% (95% ДИ [11,4;31,3]) – в сроке 12–21 недели. Аналогично в группе материнских потерь от других причин у 49,2% (95% ДИ [45,6;52,8]) первая явка отмечалась до 12 недель, а у 16,0% (95% ДИ [13,5;18,9]) – в 12–21-ю неделю беременности.
Характеристика акушерско-гинекологического анамнеза и частота экстрагенитальной патологии в изучаемых группах достоверно не различалась. Подавляющее большинство погибших (80–84%) имели ту или иную экстрагенитальную патологию, а почти каждая третья женщина – гинекологические заболевания.
При сравнении двух групп были найдены различия в сроках гестации на момент завершения беременности, паритете и времени наступления летального исхода (беременная, аборт, во время родов, в послеродовом периоде). Шанс материнской смертности в сроке 29–36 недель был достоверно в 3,2 раза выше по сравнению с шансом умереть в сроке 37 недель и более в группе женщин, умерших от преэклампсии/эклампсии (p<0,001). Таким образом, показано, что наиболее критичным периодом для первобеременных женщин с развившейся преэклампсией/эклампсией является срок гестации 29–36 недель.
Необходимо отметить, что из числа умерших от преэклампсии / эклампсии в акушерских стационарах I уровня погибло 13%, в стационарах II уровня – 34,8%, а в стационарах III уровня – 52,2% [4].
Решающее значение для разработки мер, направленных на снижение материнских потерь, имеет анализ ошибок на амбулаторном и стационарном этапе оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде.
Выявлено, что дефекты оказания медицинской помощи были достоверны выше в группе женщин, умерших от преэклампсии/эклампсии. Шанс материнской смертности от преэклампсии/эклампсии по сравнению со всеми другими причинами при наличии дефектов оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях был в 7,5 раз больше (p≤0,001), в 10,7 раз выше при нарушении транспортировки женщин в стационар (p≤0,001), в 4,3 раза выше при наличии дефектов оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара (p≤0,001) и в 2 раза выше при недостатках оказания реанимационно-анестезиологической медицинской помощи (p≤0,05).
По данным экспертного заключения доля предотвратимых и условно предотвратимых случаев материнских смертей в группе умерших от преэклампсии/эклампсии была достоверно выше – 20,0% (95% ДИ [11,4;31,3]) и 65,7% (95% ДИ [53,4;76,7]) соответственно. В то время как в группе материнских смертей от других причин почти каждый второй случай был признан непредотвратимым (48,7%, 95% ДИ [45,1;52,3]).
Детальная структура дефектов оказания медицинской помощи женщинам, умершим от преэклампсии / эклампсии, в зависимости от степени предотвратимости летального исхода представлена на рисунке.
Наибольший удельный вес среди дефектов оказания первичной медико-санитарной помощи женщинам с предотвратимыми летальными исходами имели: отсутствие или поздняя госпитализация (27,3%), недостатки обследования (25,0%), недостатки диагностики осложнения беременности (20,5%). Среди женщин с непредотвратимыми летальными исходами наиболее частыми дефектами оказались: отсутствие наблюдения беременной и недостатки диагностики осложнения беременности (по 20%).
Дефекты оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях среди женщин с предотвратимыми летальными исходами были связаны с недостатками: диагностики (26,5%), госпитализации (например, госпитализация не в профильный стационар (отделение), нарушение перемещения внутри стационара, не госпитализирована в стационар соответствующего уровня, задержка с переводом в другой стационар (отделение)) – 20,4%, терапии (например, инфузионно-трансфузионная, антибактериальная, неадекватное лечение акушерских осложнений, несвоевременное восполнение кровопотери) – 18,4%. В группе с непредотвратимыми летальными исходами – недостатки диагностики и недостатки обследования по 32,1 и 17,9% соответственно.
Среди дефектов анестезиолого-реанимационной помощи удельный вес случаев аспирационного синдрома, передозировки анестетиков и наркотических средств, неправильного выбора метода анестезии, преждевременной экстубации, реанимационных мероприятий не в полном объеме, не восполнения объема циркулирующей крови, избыточной инфузионно-трансфузионной терапии составлял 71,4% среди предотвратимых и 100% среди непредовтратимых летальных исходов.
По мнению экспертов, предотвратимые случаи материнской смерти от преэклампсии/эклампсии чаще всего были обусловлены недостатками диагностики в стационаре (98 дефектов на 100 женщин), отсутствием или поздней госпитализацией (86 дефектов на 100 женщин), дефектами диагностики при антенатальном наблюдении (79 дефектов на 100 женщин). В то же время непредотвратимые случаи в основном были связаны с дефектами оказания медицинской помощи в стационарных условиях: диагностики (113 дефектов на 100 женщин), обследования (63 дефекта на 100 женщин) и терапии (50 дефектов на 100 женщин).
Заключение
Положительная динамика снижения материнской смертности от преэклампсии/эклампсии, а также высокая дифференциация показателя в субъектах Российской Федерации свидетельствуют о резервах снижения материнской смертности от данной причины.
Несмотря на то, что материнская смертность – популяционный итог взаимодействия различных факторов, в данном исследовании было установлено, что материнская смертность от преэклампсии и эклампсии обусловлена качеством оказания медицинской помощи. Обращает на себя внимание, что ведущее место среди всех категорий предотвратимости занимал такой дефект, как недостатки диагностики на стационарном этапе.
Анализ Карт позволяет получать наиболее детальную информацию о материнской смертности, но для разработки эффективных, научно-обоснованных мер по снижению уровня материнской смертности в Карте необходимо уточнить целый ряд формулировок в соответствии с изменениями в нормативно-правовой базе, первичной учетной документацией, а также создать единый порядок сбора информации. Для оценки получаемой информации проводить выборочные контрольные проверки качества заполнения Карт.
Дальнейшее совершенствование системы сбора и анализа материнской смертности приведет к повышению качества получаемой информации, последующий анализ которой позволит разрабатывать программы и рекомендации по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи в субъектах Российской Федерации.
