Предродовым (антенатальным) сцеживанием называется сцеживание молозива до наступления родов. Молозиво появляется в груди с начала 1-й фазы лактогенеза (секреторной трансформации) и является ценнейшим концентратом питательных и иммунных веществ, стволовых клеток, противоопухолевых факторов, имеет эпигенетическое влияние на здоровье ребенка [1–3]. Однако до сегодняшнего дня исследования, касающиеся предродового сцеживания молозива, крайне малочисленны, данные противоречивы, что диктует необходимость проведения дальнейших исследований в этой области.
Целями и задачами предродового сцеживания молозива является получение безопасной альтернативы искусственной смеси в случае показаний к докорму малыша в раннем неонатальном периоде (большая убыль массы тела ребенка, гипогликемия, поздний приход молока у матери). Запас молозива поможет полностью или частично избежать докорма ребенка смесью в раннем возрасте, так как, по мнению современных авторов, ранний докорм искусственной смесью является метаболической катастрофой для детского организма.
Одними из самых частых показаний к докорму и предродовому сцеживанию со стороны матери являются:
- сахарный диабет беременных (в том числе, гестационный), поскольку у таких детей выше риск гипогликемии в первые сутки жизни [1, 4];
- терапия матери, несовместимая с грудным вскармливанием;
- задержка перехода ко второй фазе лактогенеза, которая иногда имеет место при хронических заболеваниях, тяжелых родах (нагрузка жидкостью, длительный потужной период);
- патологии эндокринной системы у женщины (дисфункция щитовидной железы, синдром поликистозных яичников, ожирение);
- операции на молочной железе в анамнезе (особенно при редукционной маммопластике);
- подозрение на гипоплазию железистой ткани молочной железы у женщины.
Также предродовое сцеживание дает возможность избежать докорма искусственной смесью у маловесных детей, в случае особенностей развития (синдром Дауна, расщелина неба и верхней губы), при рождении близнецов.
Этот подход также может быть полезен в случае, когда невозможно совместное пребывание матери и ребенка после родов: при плановом переводе ребенка в другой стационар для лечения, в том числе оперативного, при плановом кесаревом сечении, если в роддоме нет возможности совместного пребывания и кормления по требованию в первые сутки после операции кесарева сечения [1, 5].
Поскольку докорм смесью может нарушать нормальное становление грудного вскармливания, адекватная замена смеси заранее собранным молозивом матери дает уникальную возможность сохранить здоровье ребенка.
Известно, что при подготовке и на этапе лактации молочная железа проходит несколько последовательных стадий. Первая стадия – маммогенез, которая начинается с ранних сроков беременности и характеризуется развитием и разрастанием железистой и стромальной ткани, пролиферацией протоков, увеличением размера и веса молочной железы. Далее следует первая фаза лактогенеза, которая начинается, по мнению некоторых авторов, приблизительно с середины беременности и знаменуется началом секреторной трансформации молочных желез [1, 6]; другие авторы говорят о начале первой фазы лактогенеза примерно за 12 недель до родов, то есть около 28 недели гестации [5]. Но самым значимым является то, что именно в этот период в просвете альвеол и протоков начинает появляться молозиво, что и обуславливает возможность начала сцеживания молозива до родов.
Гормональные влияния, обеспечивающие развитие молочной железы во время беременности и подготовку ее к лактации, очень разнообразны. Уровень прогестерона, способствующего поддержанию беременности и воздействующего на рост молочных желез и дифференцировку ее структур, остается высоким весь период беременности, препятствуя действию пролактина на лактоциты, что тормозит активацию выработки молока. Эта активация будет возможна только после отделения плаценты и падения уровней прогестерона и эстрогенов в крови матери [1, 6, 7]. В гормональной регуляции подготовки молочной железы к лактации также участвует еще много гормонов: кортизол стимулирует образование рецепторов к пролактину на клетках молочного эпителия и регулируют трансмембранный транспорт воды в лактоцитах [5, 7]; тиреоидные гормоны участвуют в морфогенезе и дифференцировке эпителиальных клеток молочной железы [5], а также усиливают чувствительность лактоцитов к пролактину [1]. Плацентарный лактоген, инсулин, тиреотропин-рилизинг-гормон, простагландины также необходимы для правильной дифференцировки и работы клеток молочного эпителия [1, 5, 7]. Все эти влияния приводят к тому, что в течение III триместра беременности лактоциты наполняются жировыми каплями, и альвеолы заполняются молозивом.
Приблизительно через 30–48 ч после родов [1, 5, 6] после падения уровня стероидных гормонов, в главной степени прогестерона, происходит переход ко второй фазе лактогенеза, которая знаменуется началом секреторной активации молочных желез; в народе это называется «приход молока». Количество молока увеличивается в первую очередь за счет увеличения воды и концентрации лактозы. На этой стадии основной является эндокринная регуляция выработки молока, которая поддерживается высоким уровнем пролактина; сосание ребенка или сцеживание молока способствует повышению уровня пролактина, который постепенно снижается и вновь повышается после следующего кормления (рисунок).
Приблизительно с 9-го дня после родов начинается постепенный переход к третьей стадии лактогенеза, которая характеризуется поддержанием лактации; в этот период добавляется аутокринная регуляция выработки молока. Эта стадия называется галактопоэзом. После последнего опорожнения груди начинается инволюция лактации, которая длится около 40 дней.
При изучении вопроса предродового сцеживания большее внимание стоит уделить именно первой фазе лактогенеза. Секреция молозива во время беременности имеет свои особенности, которые на сегодняшний день еще мало изучены и нуждаются в дальнейших исследованиях с целью улучшения понимания механизмов лактации и снижения количества ее нарушений.
Дородовая секреция молозива показывает постепенное увеличение концентрации в нем лактозы, казеина и альфа-лактальбумина. Значительное увеличение концентрации защитных белков (секреторного иммуноглобулина А и лактоферрина) происходит после родов для защиты ребенка от патогенных факторов окружающей среды, но и предродовое молозиво также содержит эти защитные белки [1].
Состав молозива, сцеженного до родов, характеризуется максимальным содержанием белка в 34 недели гестации, когда этот показатель достигает значений около 7 г/100 мл. В послеродовом молозиве максимальные значения белка (6 г/100 мл) достигаются через 20–30 ч после родов. В период с 1-го по 5-й день после родов среднее содержание белка – 2,3 г/100 мл. Еще более ощутима разница в средней концентрации белка между предродовым молозивом, переходным и зрелым молоком (5,4, 1,8 и 0,9 г/100 мл соответственно). Это отражает энергетическую и иммунную ценность предродового молозива, которая так важна для ребенка в первые часы и дни жизни. Также интересно, что в предродовом молозиве выше содержание магния и кальция – 5,6 мг/100 мл и 25 мг/100 мл соответственно по сравнению с 3,4 мг/100 мл и 23 мг/100 мл у послеродового молозива. Также для предродового молозива характерно более высокое содержание калия, натрия и хлора по сравнению с послеродовым молозивом. При этом предродовое молозиво менее жирное – 2% по сравнению с 2,9% послеродового молозива и 4,2% у зрелого молока (таблица). Возможно, эти изменения также играют важную роль, которая еще не до конца изучена в настоящее время [5, 9].
Но не только богатый состав предродового молозива является стимулом для применения предродового сцеживания в современной практике. Согласно исследованиям, предродовое сцеживание способствует ускорению перехода ко второй фазе лактогенеза, уменьшает послеродовое нагрубание молочных желез, позволяет избежать докорма смесью и стабилизировать уровень глюкозы в плазме крови детей, находящихся в группе риска гипогликемии, а также поддержать исключительно грудное вскармливание до 6 месяцев после рождения [10]. По оценкам акушерок и специалистов по грудному вскармливанию, матери, практикующие предродовое сцеживание, имеют больше информации о функционировании молочных желез и лактации еще до появления ребенка на свет, быстрее достигают полного объема выработки молока и получают уверенность в том, что они смогут выкормить своего малыша грудью, получают навыки ручного сцеживания. Однако эти данные носят субъективный характер и не подтверждены научными исследованиями, что является одним из направлений для научной деятельности в рамках вопроса о пользе предродового сцеживания.
Еще одним важным аспектом применения предродового сцеживания является возможность избежать попадания в организм ребенка потенциально опасных веществ при использовании несовместимых с грудным вскармливанием лекарств, которые могут оказывать на него влияние через молозиво. Например, используемый при операциях кесарева сечения дроперидол может вызывать седативный эффект у ребенка [11], поэтому его рекомендуют заменять на более безопасные альтернативные препараты, например, ондансетрон [12]. Использование во время операции фенилэфрина гидрохлорида и поступление его с молозивом в организм ребенка в раннем неонатальном периоде из-за повышеной кишечной проницаемости потенциально может вызывать вазоконстрикцию и повышать артериальное давление у детей [13].
Всех врачей и пациентов в первую очередь волнуют вопросы безопасности предродового сцеживания для беременной и плода. Наибольшие опасения вызывала выработка при сцеживании окситоцина, который потенциально может влиять на сокращение матки и вызвать преждевременные роды. В этой связи проведено несколько исследований, которые показали отсутствие каких-либо рисков как для матери, так и для плода [4, 10, 14,15].
Самым масштабным исследованием по предродовому сцеживанию стало исследование DAME (Diabetes and Antenatal Milk Expression), проведенное доктором Foster D.A. в Австралии с 2011 г. по 2015 г., в первую очередь, для изучения предродового сцеживания у матерей с сахарным диабетом и включило 635 женщин. Это исследование выявило следующие особенности: дети матерей, которые практиковали предродовое сцеживание, не имели разницы по частоте показаний к пребыванию в отделении реанимации и интенсивной терапии, по сравнению с детьми матерей, которые не сцеживались, но при этом имели выше шанс на исключительно грудное вскармливание без докорма в течение первых 24 ч и всего срока пребывания в роддоме. Матери, которые сцеживали молозиво с 36-й недели беременности, не имели разницы в сроке родов с теми, кто не сцеживал. В исследовании показано, что беременные сцеживали разное количество молозива, чаще – 1–5 мл за весь период антенатального сцеживания, но были и те, кто сцеживал более 200–400 мл [4, 14].
Противопоказаниями к предродовому сцеживанию в различных исследованиях были: предлежание плаценты, кровотечение в анамнезе, задержка внутриутробного развития плода, макросомия плода, многоводие, признаки нарушения состояния плода по результатам кардиотокографии (КТГ), гипертензия, протеинурия у беременной, аномалии развития у плода, неизвестный рубец на матке или продольный рубец после кесарева сечения, более 1 рубца после кесарева сечения в нижнем сегменте матки [4, 14].
Для оценки безопасности и состояния плода австралийские исследователи предложили одну из сессий предродового сцеживания проводить под контролем КТГ. Они подключали КТГ, женщина сцеживалась в течение 10 минут, а затем КТГ продолжали еще в течение 20 минут после сцеживания. Если ученые замечали какие-либо признаки нарушения состояния плода (снижение осцилляций, тахикардию, поздние децелерации или повышение сократительной активности матки: сокращение более 90 с и/или более 5 сокращений за 10 минут) сцеживание тут же прекращалось [14].
Многие авторы склоняются к тому, что для безопасности предродового сцеживания важно, чтобы у беременной не было угрозы преждевременных родов, отслойки плаценты, преждевременных родов в анамнезе, истмико-цервикальной недостаточности. Однако мнения исследователей противоречивы, что диктует необходимость сформировать единые противопоказания к предродовому сцеживанию.
Различные группы авторов предлагают свои параметры начала, длительности и частоты предродового сцеживания. Большая часть из них рекомендует начать сцеживания с 36–37 полных недель гестации, а другие – даже с 32 недель беременности [10], а в случае, если у женщин с диабетом имела место плохо контролируемая гликемия, то с 38-й по 40-ю неделю [16]. Исследование DAME предлагало женщинам начинать сцеживаться с 34–36 недель гестации, но не позднее 37 недель [14].
Несколько исследователей сходятся в том, что каждая сессия предродового сцеживания не должна превышать 10 минут (по 5 минут каждую грудь); такие сессии предлагается применять 2 раза в день до момента родов [4, 17, 18]. Однако международная организация поддержки кормящих матерей La Leche League говорит о том, что можно сцеживать до 3 раз в сутки [19]; в отдельных публикациях встречаются варианты сцеживаний от 3 до 5 раз в сутки [20]. Это говорит о том, что на сегодняшний день нужны дополнительные исследования в этой области.
Поскольку объемы сцеживаемого молозива крайне невелики, целесообразным представляется сцеживание вручную. Использование молокоотсоса ведет к трудному сбору молозива и потере его ценнейших капель. Беременных следует обучать правильной технике сцеживания руками с целью профилактики травм груди.
Самая распространенная на сегодняшний день техника ручного сцеживания (по Мармет) выглядит следующим образом: нужно расположить указательный и большой пальцы чисто вымытой руки сверху и снизу на границе ареолы и кожи груди, остальные пальцы этой же руки поддерживают грудь снизу; совершить движение большим и указательным пальцами по направлению к грудной клетке вглубь молочной железы, а затем сблизить большой и указательный пальцы; пальцы не должны сдавливать железистую ткань, давление должно осуществляться только в области протоков, находящихся под ареолой, пальцы не должны скользить по коже, травмируя ее; другой рукой можно совершать легкие массажные движения молочной железы [1, 21].
Другим удобным способом сцеживания молозива может быть следующая методика: обхватить грудь таким образом, чтобы большой палец был на границе кожи и ареолы сверху, указательный палец на нижней границе ареолы, остальные пальцы обхватывают молочную железу снизу так, что мизинец прислоняется к ребрам; веерообразным поочередным сгибанием прямых пальцев в пястно-фаланговых суставах, начиная от мизинца к указательному пальцу, слегка сжимая молочную железу, при этом последним движением становится сближение большого и указательного пальца [1]. Легкий массаж и аккуратное сжатие груди по Ньюману [22] во время сцеживания увеличивают приток молока [1]. Техника сжатия груди по Ньюману осуществляется свободной рукой поочередно с легким массажем молочной железы; молочная железа охватывается от основания до ареолы широко расставленными пальцами свободной руки и легко сжимается на несколько секунд, сжатие не должно причинять матери дискомфорт, затем пальцы расслабляются и через несколько секунд сжатие повторяется. Такое сжатие увеличивает давление молока в протоках и способствует более эффективному опорожнению груди матери.
Сбор молозива необходимо совершать в небольшие емкости, чтобы максимально сохранить ценные капли. Можно использовать шприц без иглы, собирая капли молозива кончиком шприца, потягивая за поршень, можно вытащить поршень и собирать капли молозива в шприц с обратного конца, предварительно заткнув носик шприца катетером с краном [23] или закрыв кончик специальной стерильной крышкой [20]. Также можно собирать молозиво в стерильные пробирки или чашечки.
Давать докорм ребенку лучше всего из несосательных предметов, поскольку это несет в себе избегание риска путаницы сосков, нарушения захвата груди ребенком, а также отказа от груди. Удобнее всего давать новорожденным капли молозива через шприц без иглы, а большие объемы можно давать и через систему докорма у груди, с помощью чашки, ложки, специальной пипетки.
Сцеживание, хранение и использование сцеженного молозива должны осуществляться в соответствии с имеющимися «Рекомендациями по сбору, хранению и использованию сцеженного грудного молока» ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России и ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора [24]. В России оптимальным считается хранение сцеженного молока не более 2–4 ч при температуре не выше +25°C, что согласуется с требованиями по микроклимату в медицинских организациях, прописанными в СанПин 2.1.3678-20. По данным международной Академии медицины грудного вскармливания (АВМ), сцеженное молоко можно хранить при температуре +4°C оптимально до 4 суток (максимально допустимо до 8 суток), а при замораживании допустимо хранение до 6 месяцев. Однако в России определены следующие сроки хранения: не более 24 ч при температуре 4±2°C, не более 3 месяцев при температуре <-18°C [24]. Конечно, целесообразно использовать свежесцеженное молозиво, не подвергавшееся охлаждению и последующему подогреванию, поскольку при длительном хранении снижается количество живых клеток и ухудшаются антиоксидантные свойства молозива [24]. Стоит подчеркнуть, что любое правильно хранившееся молозиво будет более приоритетным питанием, по сравнению с искусственными смесями [25, 26].
Переоценить важность поддержки грудного вскармливания невозможно. Грудное вскармливание является нормой для питания детей раннего возраста, а применение искусственных смесей считается субоптимальным питанием [27, 28].
Заключение
Практические аспекты и польза предродового сцеживания до сих пор не описаны в полном объеме, нет утвержденных схем начала, продолжительности и частоты предродового сцеживания, нет утвержденного перечня противопоказаний к нему. В Российской Федерации в доступной литературе нет статей, посвященных практическому применению предродового сцеживания. Это диктует необходимость более детального изучения и проведения исследований по данному вопросу.
