Улучшение роста и развития глубоко недоношенных детей продолжает оставаться в зоне повышенного внимания со стороны практических врачей и исследователей. Полноценное питание, безусловно, является одной из главных составляющих здоровья и оптимального роста недоношенного ребенка [1]. Энтеральное питание предпочтительнее парентерального, поскольку позволяет избежать осложнений, связанных с сосудистой катетеризацией, сепсисом и многочисленными неблагоприятными эффектами парентерального питания [1, 2]. Несмотря на декларируемые принципы и особенности вскармливания, наблюдаются существенные различия в практике энтерального питания недоношенных новорожденных не только в разных странах, но и в различных неонатологических отделениях. Тем не менее, общей тенденцией является приоритет грудного молока для вскармливания недоношенных детей, стремление к более быстрому переходу на полное энтеральное питание и стандартизация схем питания [1, 3–6].
С учетом результатов научных исследований и клинического опыта, в 2014 году Российским обществом неонатологов были подготовлены и утверждены клинические рекомендации «Энтеральное вскармливание недоношенных детей», основанные на приоритете грудного молока, раннем назначении молозива и более быстром увеличении объема энтерального питания, в отличие от установившихся в предыдущие годы практик [7, 8]. С конца 2014 года данным клиническим рекомендациям начали следовать в отделениях неонатологического профиля НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова.
Цель исследования: оценка эффективности применения клинических рекомендаций «Энтеральное вскармливание недоношенных детей» у детей, родившихся до 32 недели гестации.
Материал и методы исследования
В исследование включены 114 глубоко недоношенных детей с гестационным возрастом (ГВ) менее 32 недель, с очень низкой массой тела (ОНМТ) и с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении, которые родились в ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И.Кулакова. Новорожденные были распределены в две группы. 1-ю группу составили 53 пациента (32 – с ОНМТ; 21 – с ЭНМТ), родившиеся в 2013–2014 гг. до введения клинических рекомендаций; во 2-ю группу вошел 61 ребенок (32 – с ОНМТ; 29 – с ЭНМТ), родившийся с 10.2014 по 10.2015 после внедрения в практику клинических рекомендаций.
Критерии исключения: дети с наследственными болезнями обмена, эндокринными заболеваниями, тяжелой формой гемолитической болезни, а также с врожденными пороками развития, требующими ранней хирургической коррекции.
Группы пациентов были сопоставимы по ГВ, физическим параметрам при рождении, а также по тяжести состояния в раннем неонатальном периоде. Небольшое отличие выявлено в оценке по Апгар на 1-й минуте среди детей, родившихся с ОНМТ (табл. 1).
Проведен сравнительный анализ частоты вскармливания грудным молоком, сроков начала энтерального питания и достижения его в объеме 150 мл/кг/сутки, частоты некротизирующего энтероколита (НЭК), дисфункций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и желудочных кровотечений, практики применения фортификатора грудного молока, а также динамики постнатального физического развития в группах глубоко недоношенных детей. Дополнительно в изучаемых группах сопоставлены продолжительность стационарного лечения (койко-дни), постконцептуальный возраст (ПКВ) и масса тела на момент выписки ребенка из стационара.
Статистический анализ проводился с помощью непараметрических методов с расчетом медианы, минимальной и максимальной величины (mediana (min-max)). Различия показателей определялись по критерию Манна–Уитни и χ2; взаимосвязь признаков изучалась на основе корреляционного анализа по критерию Кендала (r). Достоверность корреляции и различий показателей определялась при уровне значимости p<0,05.
Результаты и обсуждение
Приоритет во вскармливании глубоко недоношенных детей отдается грудному молоку, и с первых суток жизни рекомендуется введение молозива, которое в количестве нескольких капель (0,2 мл) вводится на слизистую щеки («за щечку») [2, 8, 9]. До введения клинических рекомендаций назначению молозива не уделялось большого внимания, в то время как во 2-й группе 47 (77%) детей получили молозиво в 1-е сутки жизни. Благодаря этому с внедрением клинических рекомендаций начало вскармливания грудным молоком стало существенно более ранним: в 1-й группе грудное молоко вводилось в питание с 9-го (2–28) дня жизни, а во 2-й – с 1-го (1–5) дня жизни (p<0,05).
Энтеральное питание у большинства детей обеих групп начиналось в первые сутки жизни: у 48 (90,6%) детей 1-й группы и у 60 (98,4%) – второй, однако во 2-й группе энтеральное питание назначалось раньше – с 7,5 (3,5–51) часов, тогда как в 1-й группе – с 12 (6–144) (p<0,05). В литературе имеется исследование, показавшее возможность и безопасность начала энтерального питания с 14 часов жизни у детей с ОНМТ и ЭНМТ [10], тогда как в нашей практике в 2015 году медиана составила 7,5 часа жизни. Полученные данные подтверждают возможность начала энтерального питания в первые сутки жизни у большинства глубоко недоношенных детей.
Большая часть глубоко недоношенных детей, включенных в исследование, вскармливалась грудным молоком до выписки из стационара. Важно отметить, что в обеих подгруппах 2-й группы доля детей, получавших грудное молоко, была выше (рис. 1). Большинство глубоко недоношенных детей находились на смешанном вскармливании. Следует отметить, что вскармливание исключительно грудным молоком (с фортификатором), как правило, становилось возможным при совместном пребывании мамы с ребенком. На искусственном вскармливании находились 10 (16%) детей 2-й группы и почти в два раза больше детей 1-й группы – 16 (30%).
Одним из существенных препятствий для кормления грудным молоком недоношенных детей в нашем исследовании являлись заболевания матери, требующие лекарственной терапии, не совместимой с грудным вскармливанием (4 (25%) и 5 (50%) в 1-й и 2-й группе соответственно). В остальных случаях к прекращению лактации привели социально-психологические причины. Таким образом, введение клинических рекомендаций позволило в 1,5 раза уменьшить долю регулируемых причин прекращения грудного вскармливания. Обучение персонала, повышение внимания к грудному вскармливанию и создание для этого условий, таких как обязательное применение молозива, побуждение матери к регулярному сцеживанию, ежедневная практика метода «Кенгуру», способствовали повышению частоты грудного вскармливания у глубоко недоношенных детей. Наш опыт подтверждает результаты других исследований, также показавших высокую эффективность этих простых методов стимуляции и поддержания лактации [11–14].
При отсутствии возможности вскармливания грудным молоком у всех детей в обеих группах питание начиналось со специализированной молочной смеси для вскармливания недоношенных детей, содержащей нативный или частично гидролизованный белок коровьего молока в количестве от 2,3 до 2,67 г/100 мл.
Смеси с высоко гидролизованным белком назначались детям, у которых развилась тяжелая дисфункция ЖКТ (2 ребенка), пациентам в периоде реконвалесценции после НЭК (12 детей), а также 1 ребенку с подозрением на галактоземию, причем во 2-й группе эти молочные смеси применялись значительно реже: у 3 (4,9%) против 12 (22,6%) (p<0,05), так как в период реконвалесценции после НЭК 1–2-й степени чаще использовалось грудное молоко.
Следует отметить, что в процессе исследования менялись и принципы энтерального питания после перенесенного НЭК 1–2-й стадии. В соответствии с клиническими рекомендациями, у недоношенных 2-й группы после перенесенного НЭК 1–2-й стадии (n=9) не применялись разведения смесей, не предусмотренные производителем, а приоритет был отдан грудному молоку. Докорм той или иной молочной смесью осуществлялся у 4 (44%) детей 2-й группы из-за недостатка грудного молока. Между тем в 1-й группе в период реконвалесценции после НЭК (n=12) преимущественно назначалась молочная смесь с высоко гидролизованным белком – у 10 (83%), в том числе дополнительно разведенная (рис. 2). Наши данные находятся в соответствии с большинством рекомендаций, основанных на первостепенном применении грудного молока в период реконвалесценции после НЭК [15–17]. Полученные результаты показали, что применение грудного молока позволяет эффективно возобновить энтеральное питание у глубоко недоношенных детей после перенесенного НЭК 1–2-й стадии.
Следование клиническим рекомендациям привело к существенно более раннему достижению объема энтерального питания 150 мл/кг/сутки на фоне снижения частоты НЭК; особенно значимые различия были отмечены среди недоношенных с ОНМТ (табл. 2).
Несмотря на противоречивые мнения, большинство последних исследований подтверждают отсутствие влияния более быстрых схем наращивания энтерального питания на частоту НЭК [1, 4, 18].
Следует иметь в виду, что переносимость энтерального питания зависит от вида вскармливания – материнским нативным молоком, донорским молоком или различными молочными смесями. Так, хорошо известно, что грудное молоко – один из важных факторов профилактики НЭК [1, 4, 15, 19]. В нашем исследовании в первые 3–4 дня жизни, пока у матери не было достаточного количества молока, наряду с молозивом применялась специализированная для недоношенных детей молочная смесь, однако в дальнейшем доля грудного молока увеличивалась.
На фоне снижения частоты НЭК быстрое наращивание энтерального питания во 2-й группе сопровождалось повышением в 1,5 раза числа дисфункций ЖКТ, которые определялись как срыгивания и/или вздутие живота, потребовавшие снижения объема или отмены энтерального кормления (табл. 2). Такие дисфункции ЖКТ были причиной снижения темпов наращивания энтерального питания. Не учитывались дисфункции ЖКТ, которые были успешно купированы на фоне удлинения времени кормления с помощью микроструйного введения; в этих случаях, длительность разового кормления могла составлять от 60 до 90–120 минут.
К некоторой задержке достижения полного энтерального питания приводили и часто встречающиеся, в основном на первой неделе жизни, желудочные кровотечения: 32,1% в 1-й группе и 23% – во 2-й (табл. 2).
Таким образом, темпы увеличения объема энтерального питания, предложенные в клинических рекомендациях, безусловно, имеют, положительные результаты в виде более раннего достижения полного энтерального питания и уменьшения частоты НЭК. Однако это не означает, что во всех случаях была возможность строго придерживаться данной схемы. Состояние 14 (44%) детей с ОНМТ из 2-й группы не позволило увеличивать энтеральное питание более 15 мл/кг/сутки. Более чем у половины глубоко недоношенных с ЭНМТ увеличение энтерального питания происходило медленнее 10 мл/кг/сутки в связи с развитием желудочных кровотечений, дисфункций ЖКТ и НЭК (табл. 3).
В современных рекомендациях определяется возможность достижения полного энтерального питания у детей с ОНМТ – в течение одной недели, у детей с ЭНМТ – в течение 2 недель [1]. S.J. Moltu и соавт. (2014) указывают на достижение полного энтерального питания у детей с массой тела менее 1500 г к 10–11-му дню жизни (медиана), что на 1–2 дня раньше, чем в нашей практике [20]. В других исследованиях медиана полного энтерального питания составляла 6–7 дней у детей с ОНМТ и 12 дней у детей с ЭНМТ [4, 21]. Таким образом, полученные результаты показали, что достижение полного энтерального питания у большинства детей с ОНМТ в нашей работе приближалось рекомендованному сроку. Практика же энтерального вскармливания недоношенных с ЭНМТ требует совершенствования и дополнительных исследований, однако следует отметить, что в отличие от других работ, мы не исключали детей с низкой оценкой по шкале Апгар, тяжелыми респираторными и гемодинамическими нарушениями, а это могло повлиять на толерантность к энтеральному питанию.
У глубоко недоношенных детей, получающих грудное молоко, для удовлетворения физиологических потребностей применялась фортификация грудного молока. В 1-й группе фортификация проводилась у 30 (56,6%) детей, во 2-й – у 43 (70,5%). Сроки начала фортификации грудного молока значительно варьировали в обеих группах. Во 2-й группе фортификация грудного молока начиналась достоверно раньше, чем в 1-й (14-й день жизни (6–44) против 17,5 (10–50), p<0,05); при этом суточный объем энтерального питания, при котором начиналась фортификация, во 2-й группе был значительно выше (160 мл/кг (99–200) против 125 (64–180), p<0,05). Полученные результаты находятся в соответствии с более быстрым наращиванием энтерального питания во 2-й группе, когда фортификатор назначался в более ранние сроки при большем объеме энтерального питания. Начальная доза фортификатора варьировала от 1/5 до полной, как в 1-й, так и во 2-й группе. Также в обеих группах полная доза фортификатора достигалась в среднем на 2-е сутки назначения (2 (1–11) и 2 (1–15), соответственно). У 2 (7%) детей 1-й группы и у большего процента детей 2-й группы – у 9 (21%) (p<0,05), отмечались дисфункции ЖКТ при введении фортификатора – срыгивания и/или вздутие живота. В этих случаях доза фортификатора снижалась или он временно отменялся, а для обогащения питания вводился частичный докорм молочной смесью для недоношенных детей. Таким образом, наблюдается значительная вариабельность практики назначения фортификатора грудного молока, что свидетельствует о необходимости дополнительных исследований в отношении безопасных и эффективных режимов назначения фортификации грудного молока у глубоко недоношенных детей.
Эффективность питания оценивается прежде всего по параметрам физического развития ребенка. Раннее оптимальное питание и постнатальный рост играют ключевую роль в определении краткосрочного и долгосрочного здоровья глубоко недоношенных детей. Ранняя задержка постнатального физического развития является серьезной проблемой глубоко недоношенных детей, ухудшая прогноз для выживаемости, физического, неврологического и когнитивного развития [4, 15, 22, 23].
После рождения у большинства новорожденных наблюдается потеря массы тела, которая является результатом адаптации ребенка к внеутробной жизни и характеризуется преимущественной потерей жидкости. Поскольку ранняя потеря массы в определенной степени определяет результаты роста в первый месяц жизни, она заслуживает внимание в исследованиях и клинической практике. У недоношенных с ЭНМТ и ОНМТ считается допустимым потеря массы тела до 15% [22, 24, 25]. В исследовании J.A. Roelants и соавт. потеря массы тела у глубоко недоношенных детей в среднем составила 10,4%, а восстановление массы тела происходило в среднем к 11-м суткам жизни [22].
В нашей практике усредненные потери массы тела были ниже (6–6,7%); достоверного различия по группам не наблюдалось. У большинства детей потеря массы не превышала 15%. Во 2-й группе детей наблюдалась тенденция к более быстрому восстановлению массы тела: на 9-й день (1-29) против 10,5 (1-26); также во 2-й группе восстановление массы несколько реже происходило после 14-го дня жизни (табл. 4).
Параметры постнатального физического развития: масса тела, рост и окружность головы были оценены в 36 недель ПКВ. Большинство глубоко недоношенных детей к этому сроку находилось еще в стационаре.
К 36-й неделе ПКВ масса тела была достоверно выше во 2-й группе по сравнению с 1-й; по показателям роста и окружности головы существенных различий не выявлено, однако во 2-й группе детей прослеживалась тенденция к более высоким значениям (табл. 5).
Изменение подходов к энтеральному питанию не повлияло на длительность госпитализации, как в отделении реанимации новорожденных, так и в неонатологическом стационаре в общем, также не повлияло на ПКВ выписки глубоко недоношенных детей. Однако дети стали выписываться домой с достоверно большей массой тела (табл. 6).
Заключение
Внедрение клинических рекомендаций «Энтеральное вскармливание недоношенных детей» в практику позволило существенно повысить эффективность вскармливания глубоко недоношенных детей. Увеличилось количество детей, получающих материнское молоко начиная с 1-х суток жизни, отмечено более быстрое достижение полного объема энтерального питания, снижение частоты НЭК и улучшение темпов постнатального роста на этапе неонатологического стационара.
