Патологическая прибавка веса как фактор развития гестационного сахарного диабета: систематический обзор и мета-анализ

Частота гестационного сахарного диабета (ГСД) во всем мире продолжает неуклонно расти [1, 2]. Это связано с увеличением распространенности избыточного веса и ожирения среди женщин репродуктивного возраста [3, 4]. В то время как избыточный вес и материнское ожирение являются установленным риском развития ГСД, значение патологической прибавки веса (ППВ) во время беременности как предиктора развития данного осложнения остается неясной. Спорным является вопрос о том, что первично: ППВ определяет развитие ГСД или наоборот?

Чрезмерное увеличение веса во время беременности может быть связано с развитием инсулинорезистентности, которая, в свою очередь, приводит к нарушению функции β-клеток поджелудочной железы [5].

Ожирение у матери значительно влияет на развитие ГСД в связи с большей инсулинорезистентностью. Данный механизм хорошо изучен и обусловлен весомым вкладом плацентарных контринсулярных гормонов, гиперэкспрессией провоспалительных цитокинов и фактора некроза опухоли-α (TNFa) [6, 7].

Метаболические изменения способствуют нарушению функциональности рецепторов инсулина в скелетной мускулатуре и снижению транспорта глюкозы в жировой ткани [8]. Несмотря на то что механизм развития ГСД у тучных женщин установлен, вклад и частота ППВ в структуре развития нарушений толерантности к глюкозе до конца не определены [9].

В 2009 году Институт медицины (IOM) пересмотрел руководящие принципы рациональной прибавки веса при беременности [10], которые напрямую зависят от предшествующего индекса массы тела (ИМТ) женщины до зачатия [11, 12]. Считается, что более строгие рекомендации по значению прибавки массы для отдельных весовых категорий помогут снизить частоту осложнений беременности, родов, ожирения у детей. К сожалению, эти предложения не дают оптимальные значения прибавки веса по триместрам для отдельных весовых категорий женщин.

Несмотря на данные рекомендации, в недавнем исследовании в США установлено, что 73% беременных женщин имеют избыточную прибавку веса во время беременности [13].

Высокая распространенность диабета беременных, неблагоприятное влияние его на перинатальные исходы обусловливают несомненную актуальность исследования вклада ППВ в патогенез развития данных нарушений. Интересен и анализ вклада ППВ у различных весовых категорий беременных женщин.

Материал и методы исследования

Для решения поставленной задачи был проведен анализ литературных данных из ведущих библиографических источников – MEDLINE, Cochrane collaboration, EMBASE. Электронный поиск производился в период с 01.01.1995 по 31.01.2015. С учетом полученных данных в анализ взяты исследования, опубликованные только на английском языке.

Использовалась следующая терминология для поиска в различных комбинациях:

• Гестационный сахарный диабет;
• Патологическая прибавка веса;
• Индекс массы тела;
• Ожирение;
• Избыток массы тела.

Наш поиск в системе MEDLINE показал 988 результатов. Поиск в других системах (EMBASE, Cochrane) показал тождественные результаты и выявил 4 и 11 отдельных исследований соответственно. Алгоритм поиска и отбора результатов представлен на рис. 1.

На основании проведенного анализа были отобраны 13 исследований, удовлетворяющих поставленным задачам:

• Когортное ретроспективное – 2;
• Когортное проспективное – 9;
• Рандомизированное контролируемое – 1;
• Исследование случай – контроль – 1.

Качество включенных исследований оценивали при помощи критериев шкалы Ньюкасл–Оттава [14].

Были оценены репрезентативность открытых и контрольных групп, средства, с помощью которых воздействие было установлено, и период наблюдения исследования. На основании оценки критериев качество исследования было установлено как низкое, среднее и высокое (табл. 1). Оценку показателей проводили методом мета-анализа при помощи Review Manager 5.3 (Cochrane col., UK).

Для оценки показателей ИМТ и норм прибавки веса во время беременности использовались рекомендации ВОЗ и пересмотренные критерии Института медицины (IOM, 2009). Частота развития ГСД оценивалась отдельно для каждой из трех групп показателей ИМТ с учетом нормы прибавки веса: нормальная масса тела (18,5–24,9 кг/м2) (11,3–15,9 кг); избыток массы тела (25,0–29,9 кг/м2) (6,8–11,3 кг), ожирение (≥30 кг/м2) (5–9,1 кг).

Результаты

Всего было проанализировано 13 исследований, соответствующих критериям поиска. Большая часть исследований была представлена из США – 9, меньшая из стран Юго-Восточной Азии: Япония – 1, Южная Корея – 1, Тайвань – 1. Одно исследование проводилось в Турции. Общее количество беременных, вошедших в мета-анализ, составило 85 559 (табл. 2).

Для диагностики ГСД применялись различные критерии, которые характеризовались как в различиях методики, так и в интерпретации данных результатов. Большая часть исследований проводилось с использованием критериев Американской диабетической ассоциации (ADA, 2000, 2003) [15] и Национальной исследовательской группы по изучению диабета (NDDG, 1998) [16]. В двух случаях применялись критерии Карпентера и Кустена (С&С, 1982) [17], в одном критерии Японского общества акушеров и гинекологов [18].

На основании оценки качества исследований большая часть была высокой – 6, средней – 2, низкой – 5 (табл. 2). Низкие критерии для четырех исследований из пяти были обусловлены отсутствием или недостаточностью данных для группы беременных с исходным ожирением и избытком массы тела.

При оценке частоты ГСД в группе беременных с исходно нормальной массой тела при ППВ случаи развития данного осложнения чаще встречались при наличии большей прибавки веса. Однако в одном исследовании высокого качества [19] и двух низкого [20, 21] они были сопоставимы. В недавнем корейском исследовании низкого качества, напротив, частота ГСД при нормальной прибавке веса была несколько больше (30%), чем в группе с ППВ (28%) [22].

В группе с избыточной массой тела, за исключением одного исследования высокого качества [23], частота ГСД при ППВ была выше. Беременные с исходным ожирением и ППВ имели достоверно большую частоту развития ГСД (табл. 2).

При построении графика распределения для исследуемых женщин с исходной нормальной массой тела установлено, что при меньшей выборке беременных с ППВ (25 565/28 030) количество случаев выявленного ГСД было больше (761 против 582). Рассчитанное отношение шансов (ОШ) для данных групп составило 1,67 (95% ДИ 1,28–2,18) (Chi2 32,1 р=0,001) (рис. 2). Количество женщин с ППВ в группе с ИМТ и ожирением было больше. Для группы с исходным избытком массы тела расчет ОШ составил 2,13 (95% ДИ 1,47–3,11) (Chi2 24,9, р=0,009), с ожирением 2,0 (95% ДИ 1,53–2,63) (Chi2 5,7, р<0,05) (рис. 3, 4). Как видно из всех представленных графиков, развитие ГСД достоверно чаще определяется у женщин с ППВ.

Воронкообразные графики (funnel plot) характеризуют степень предвзятости и возможного смещения анализируемых данных. Исходя из рис. 5, для групп с нормальной и избыточной массой тела большая часть исследований соответствовала правильным характеристикам распределения. Для группы с ожирением характерна неоднородность полученных данных.

Обсуждение результатов

При анализе данных установлено, что наличие ППВ было связано с развитием ГСД в нескольких хорошо представленных исследованиях [10, 24].

С другой стороны, были обнаружены противоположные результаты, не подтверждающие данную связь [25, 26]. Противоречивость полученных данных может быть обусловлена различными методологическими подходами и критериями диагностики как ГСД, так и ППВ.

До пересмотра рекомендаций IOM в 2009 г. в мире существовала неопределенность относительно норм рациональной прибавки веса во время беременности для различных весовых категорий. Исходя из этого, сам термин ППВ и ее норма мог по-разному трактоваться исследователями [27, 28]. Другой значимой проблемой является отсутствие четко определенных, единых методик и критериев диагностики ГСД во всем мире. Это делает затруднительным анализ полученных результатов.

Как было указано выше, диагностика нарушений толерантности к глюкозе во всех исследованиях была проведена в рамках внутренних рекомендаций. Возможно, переход к стандартизированной методики IADSG (2011) [29, 30] для диагностики ГСД поможет более четко интерпретировать результаты в дальнейшем.

Основной целью данного исследования была оценка вклада ППВ как предиктора развития ГСД. На основании полученных результатов, проведенного систематического обзора и мета-анализа мы установили очевидный вклад ППВ в развитие диабета при беременности.

Беременные с патологической прибавкой массы тела имеют двукратный риск развития ГСД при наличии избытка массы тела и ожирения, и в 1,6 раза при нормостеническом телосложении.

Достоверность полученных данных обусловлена высокой оценкой качества исследований. В группе с нормальной массой тела наиболее высокие результаты ОШ развития ГСД представлены двумя когортными исследованиями с низким уровнем качества [20, 31] и двумя – с высоким [32, 33]. В группе с избытком массы тела наиболее значимые результаты были представлены одним когортным исследованием со средним уровнем качества [34], и двумя – с высоким [32, 35]. В группе с ожирением большая часть исследований была высокого качества (рис. 4).

Несомненно, значимый вклад (60–66%) в расчет ОШ для всех групп оказало когортное исследование высокого качества с крупной выборкой [19].

Неоднородность полученных данных для группы с ожирением, характеризующаяся funnel plot графиком, по-видимому, может быть связана с отсутствием значений этой группы в некоторых исследованиях. Данное смещение может оказывать влияние на исходное значение расчета ОШ для третьей группы, которое, несмотря на большую частоту ГСД, оказалось сопоставимо с результатом беременных с избытком массы тела (рис. 5).

Стоит отметить, что наследственность по сахарному диабету, возраст матери, количество родов, ИМТ, принадлежность к азиатской и негроидной расе в некоторых исследованиях были не менее сильными предикторами развития ГСД, чем ППВ [23, 35, 36].

Данное исследование имеет ряд ограничений, о которых было указано ранее. К ним относятся: различные критерии диагностики ГСД и норм ППВ.

Заключение

Таким образом, ППВ при беременности является значимым фактором развития ГСД. Проведенное исследование позволяет выделить беременных с ППВ в группу высокого риска по развитию нарушений углеводного обмена. Своевременное выявление ППВ и более тщательное соблюдение рекомендаций по сбалансированному питанию и физической нагрузке у таких женщин позволит снизить частоту развития ГСД и сопряженных с ним перинатальных осложнений.