Папилломавирусная инфекция (ПВИ) является одной из самых распространенных в современном мире. По данным ВОЗ, более трех четвертей сексуально активных женщин поражаются этим вирусом хотя бы один раз в своей жизни. Вирус папилломы человека (ВПЧ) – высококонтагиозный вирус, имеющий целый ряд особенностей: является эпителиальным типом вируса – инфицирует кожу и слизистые оболочки; является антропонозной инфекцией; ассоциирован с онкологическими заболеваниями – может служить причиной рака шейки матки (РШМ), анального рака, остроконечных папиллом и папилломатоза гортани [1, 2].
Основным путем заражения ВПЧ является половой (включая орально-генитальные контакты и анальный секс). Есть вероятность сохранения вирусов в течение определенного времени в отшелушивающихся клетках кожи, поэтому для некоторых заболеваний, вызываемых вирусом (бородавки), вероятен контактно-бытовой путь заражения при условии микроповреждений кожи. Доказана возможность передачи ПВИ от матери плоду с поражением гортани (ларингеальный папилломатоз) и появлением аногенитальных бородавок у новорожденного, а также способность поражать клетки трофобласта, что может являться причиной прерывания беременности [3, 4].
Кроме того, ВПЧ обладает рядом свойств, поз- воляющих «обманывать» иммунную защиту организма и длительно персистировать: нет виремии, репликационный цикл ограничен эпителием, нет цитолиза, местное иммунносупрессивное воздействие вирусных белков.
Вирус не ограничивается традиционной группой риска, и заболевания, ассоциированные с ВПЧ, распространены во всех слоях общества. К группе риска инфицирования ВПЧ можно отнести практически всех людей, живущих половой жизнью. Пик инфицирования ВПЧ приходится на молодой возраст (16–25 лет) – это подростки и молодые женщины – наиболее сексуально активная часть населения. Кроме того, раннее начало половой жизни, частая смена полового партнера являются кофакторами инфицирования ВПЧ. Более 80%женщин заражаются ВПЧ, уже через 2 года после начала половой жизни, даже при наличии одного полового партнера 20% женщин заражены вирусом [5, 6].
Существует целый ряд факторов риска, которые существенно увеличивают опасность инфицирования ВПЧ: раннее начало половой жизни; более 3 половых партнеров; наличие одного полового партнера, у которого множество половых партнеров; курение; наличие других инфекций, передающихся половым путем (ИППП); нарушение иммунитета и др.
Целый ряд исследований подтверждает, что курение, являясь кофактором ПВИ, влияет на заболеваемость и распространенность ВПЧ-инфекции и связанных с ней CIN (цервикальной интраэпителиальной неоплазии) и рака in situ. Доказано, что курение оказывает как прямой канцерогенный эффект, так и опосредованно влияет на системный и местный иммунитет, имеет связь с неблагоприятными психосоциальными факторами, играет эпидемиологическую роль в канцерогенезе цервикального рака [4, 7].
Наличие в анамнезе ИППП (трихомониаза, хламидиоза и др.) является еще одним кофактором ВПЧ. Связанные с ними хронические изменения шейки матки воспалительного характера, по данным ряда авторов, признаются факторами риска CIN различных степеней тяжести [3, 8, 9]. Следует отметить и то, что сочетание ПВИ с другими ИППП оказывает существенное влияние на клинические проявления, особенности течения и прогноз и, что немаловажно, устойчивость к проводимой терапии.
Течение ПВИ зависит от состояния иммунной системы и может быть транзиторным, латентным или персистирующим. В 70–80% наблюдений оно бывает транзиторным, и в этом случае может наблюдаться спонтанная элиминация ВПЧ [10]. Такой благоприятный исход возможен у молодых женщин с нормальным состоянием иммунной системы. Латентное течение ПВИ характеризуется отсутствием клинических и морфологических изменений при обнаружении ДНК вируса. В этой ситуации требуется наблюдение и постоянный контроль состояния эпителия шейки матки, влагалища и вульвы [11, 12].
ВПЧ способен довольно долго персистировать в многослойном плоском эпителии и при «благоприятных» условиях, одним из которых является дефицит иммунитета, способствовать рецидиву заболевания. В 20–30% при персистенции ВПЧ наблюдается прогрессирование заболевания [13].
На сегодняшний день доказано, что длительная персистенция ВПЧ в тканях органов нижнего отдела генитального тракта провоцирует развитие предраковых и раковых процессов [14, 15]. Согласно данным C.M. Wheeler и соавт. [6], длительная персистенция высоконкогенных типов ВПЧ более 2 лет является наиболее опасным фактором прогрессии предрака шейки матки. Кроме того, целый ряд онкологических заболеваний связан с высокоонкогенными типами ВПЧ, в первую очередь с 16 и 18 типами [16, 17]: РШМ, рак прямой кишки, рак влагалища и вульвы, рак полового члена, рак гортани, рак ротовой полости. При инвазивном РШМ в 95–100% случаев выявляется ВПЧ [5, 18 ].
РШМ является не только медицинской, но и социальной проблемой. Ежегодно в мире регистрируется до 500 тыс. новых случаев этого заболевания и 270 тыс. смертей, вызванных цервикальным раком [19, 20]. На сегодняшний день РШМ является одной из основных причин смерти от злокачественных опухолей у женщин в возрасте 35–40 лет [2].
Одним из основных направлений профилактики РШМ является раннее выявление и лечение женщин с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями. Актуальность проблемы в настоящее время заключается в совершенствовании методов диагностики и лечения.
Нередко определяется инфицированность различными типами ВПЧ, в том числе у женщин с нормальной цитологией. Риск инфицированности одним штаммом ВПЧ не снижает риска инфицированности филогенетически родственным типом вируса [21, 22].
Особенностью клинических проявлений ВПЧ является то, что незначительные по размерам и площади поражения могут вызывать нестерпимый зуд и, наоборот, достаточно большие образования бывают врачебной находкой во время профилактического осмотра.
Существует широкий спектр методов диагностики ВПЧ-ассоциированных заболеваний: клинические; цитологические (Pap-test); расширенная кольпоскопия; подтверждение наличия ДНК ВПЧ в цервикальном эпителии с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР); определение вирусной нагрузки ВПЧ с помощью Digene-тест, ПЦР в режиме реального времени; жидкостная цитология; морфологическое исследование; онкомаркеры: определение онкобелков p16, ki67, mcm2, mcm7, Hsp27 и др; сканирование шейки матки в режиме реального времени (TruScreen).
Одним из современных диагностических методов является метод определения специфическихонкобелков, которые являются диагностическими маркерами для CIN и рака in situ. В ряде исследований была выявлена прямая корреляция между изменениями, характерными для плоскоклеточного РШМ и показателями p16, Ki-67, mcm7 и Hsp27 [23, 24]. Результаты показали, что данные белки могут быть эффективными и чувствительными маркерами для оценки прогрессирования заболевания в шейке матки.
В настоящее время единого стандарта лечения пациентов с ВПЧ- ассоциированной инфекцией не существует. Основное лечение ВПЧ-ассоциированных заболеваний представлено деструктивными мето диками, такими как применение цитотоксических препаратов (подофиллина, подофиллотоксина, 5-фторурацила и др.); химическая деструкция (трихлоруксусной кислотой, солкодермом и др.); физическая деструкция (крио- электродеструкция, CO2-лазерная вапоризация, радиоволновая хирургия, аргоноплазменная аблация, фотодинамическая терапия). Деструктивные методики при всей
своей эффективности являются достаточно травматичными, а иногда вызывают нарушение анатомо-функциональной целостности шейки матки, кроме того, они могут сопровождаться рецидивами и резкой манифестацией процесса [21].
При ВПЧ-ассоциированных заболеваниях, как и в случае с другими хроническими заболеваниями с длительным персистированием вирусов, закономерно развиваются иммунодефицитные состояния, которые могут быть обусловлены недостаточностью разных звеньев иммунной системы [7, 19]. Именно состояние иммунной защиты организма влияет на возможность реинфекции и исход длительной персистенции ВПЧ.
Исследования, посвященные изучению молекулярных механизмов инфицирования, персистенции и размножения ВПЧ в эпителиальных клетках человека, обосновали применение дополнительной иммунотерапии при инфицировании половых органов ВПЧ с клинической манифестацией [16, 17, 25].
Современный взгляд на лечение ВПЧ- ассоциированных заболеваний подтверждает необходимость применения противовирусной и иммуномодулирующей терапии, так как состояние иммунной системы во многом определяет характер течения ВПЧ-инфекции [26, 27].
Препараты, обладающие противовирусным и иммуномодулирующим эффектами, подавляют репликацию вируса, усиливают защитные механизмы иммунной системы, особенно у пациентов с ее нарушениями. Адекватная противовирусная и иммунотерапия способствует элиминации возбудителей и полноценной эпителизации шейки матки, снижая частоту рецидивов и повышая эффективность терапии ВПЧ-ассоциированных заболеваний.
Одним из препаратов, хорошо зарекомендовавшим себя в лечении не только пациентов с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями, но и другими вирусными инфекциями, является синтетический аналог инозина – инозин пранобекс (изопринозин). Инозин пранобекс обладает двойным противовирусным действием: подавляет репликацию ДНК- и РНК-вирусов ВПЧ посредством связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения, а также повышает продукцию лимфоцитами интерферонов а и γ, которые обладают противовирусными свойствами. Препарат включен в европейские стандар- ты лечения больных ПВИ и считается имму- номодулятором универсального стимулирующего типа с преобладанием тимомиметических эффектов, активирует пролиферацию Т-лимфоцитов, Т-хелперов, естественных клеток-киллеров (NK), уравновешивает баланс клеточного и гуморального звеньев в иммунной системе [28]. Стимулируя биохимические процессы в макрофагах, препарат усиливает хемотаксическую и фагоцитарную активность моноцитов, макрофагов и полиморфно-ядерных клеток и, кроме того, параллельно повышает продукцию цитокинов (интерферонов и интерлейкинов), и усиливает синтез антител.
Проанализировав данные по применению иммуномодуляторов, J. Rhodes (2002) сделал вывод о том, что противовирусный эффект препарата связан с его способностью усиливать продукцию интерферона α [27].
Исследования, проведенные в ряде ведущих научных учреждений России и других стран, показали, что инозин пранобекс достоверно повышает эффективность лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний, уменьшая клинические проявления, ускоряя реконвалесценцию, повышая резистентность организма. В литературе имеются данные об успешном применении инозин пранобекса при лечении ВПЧ-ассоциированных заболеваний, в том числе CIN и даже РШМ [11, 21, 27, 29]. Исследователи отметили эффективность комбинированного лечения. На первом этапе лечения больные CIN и РШМ по показаниям подвергались электрокоагуляции, криодеструкции, лазеровапоризации, электроконизации. На втором этапе проводилось противовирусное лечение, так как персистенция вируса является ключевым фактором для возникновения рецидива заболе- вания. Отмечено, что применение препарата до операции (1000 мг 3 раза в сут в течение 10 дней) сопровождается значительным снижением активности ВПЧ 16 и 18 типов, определяемых при ПЦР-диагностике. Авторы указали, что уже после первого курса лечения тест на вирус был отрицательным у 77,8% больных.
Эффективность применения инозин пранобекса в лечении ВПЧ-ассоциированных заболеваний была изучена в поликлиническом отделении ФГБУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова. Инозин пранобекс применяли при остроконечных кондиломах, CIN, субклинических формах ВПЧ в комбинированном режиме. Эффективность комбинированного режима лечения составила при остроконечных кондиломах – 91%; CIN I – 90%; CIN II – 82%; субклинических формах ВПЧ – 91%. Результаты исследования показали достоверное уменьшение частоты рецидивов заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, при применении инозин пранобекса в 3 раза [1, 11]. Клинически выраженный эффект улучшения самочувствия пациенток с прекращением патологических выделений (белей) обнаружен после монотерапии препаратом в 72,4% случаев, а элиминация ПВИ – в 66% наблюдений, что было подтверждено результатами Digene-теста. Было отмечено, что клинические проявления хронического вульвовагинита и цервицита, ассоциированных с ВПЧ, сопровождаются изменениями системного и локального иммунитета, что может проявляться снижением выработки фактора некроза опухоли и повышением продукции интерлейкина-10 клетками эпителия, снижением уровня интерферона α и повышением сывороточного интерферона в периферической крови наряду с изменениями клеточного иммунитета. Данные, полученные при применении инозин пранобекса при вульводинии, обусловленной хроническим инфекционно-воспалительным процессом, свидетельствуют о том, что эффективность комбинированного лечения (этиотропная антибактериальная терапия и инозин пранобекс) была достоверно выше и составила 87,5% против 50% при антибактериальной монотерапии [21]. Нами было проведено исследование, целью которого явилось определение целесообразности применения инозин пранобекса при ВПЧ-ассоциированных заболеваниях с «мини- мальным» повреждением эпителия шейки матки и ПВИ.
В научно-поликлиническом отделении Центра в 2011–2012 гг. были обследованы 302 женщины в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 35±3 года). Методом мультиплексной ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени проведено определение 21 типа ВПЧ (наборы ЗАО «НПФ ДНК-технология», Россия). По полученным результатам женщины были разделены на 2 группы: ВПЧ/ДНК негативные – 113 (37,4%) женщин и ВПЧ/ДНК позитивные –189 (62,6%) женщин. Генотипирование ВПЧ показало наиболее распространенные генотипы: ВПЧ 16 в 64 (40,2%) случаях, ВПЧ 58 в 27 (17%) случаях, ВПЧ 31 в 20 (12,5%) случаях, ВПЧ 33 в 18 (11,3%) случаях, ВПЧ 52 в 16 (10%) случаях, ВПЧ 18 в 15 (9,4%) случаях, ВПЧ 56 в 12 (7,5%) случаях, ВПЧ 44 (55) в 12 (7,5%) случаях. Другие типы ВПЧ встречались менее чем в 3,7% случаях. В 73 (46%) образцах выявлено несколько типов ВПЧ.
При дальнейшем исследовании (кольпоскопическом, цитологическом и/или гистологическом) 189 ВПЧ/ДНК-позитивных женщин выявлено: ВПЧ-носительство (без клиники) – 40 (21,1%), ASC- US – 6 (3,1%), LSIL – 34 (17,9%), HSIL – 53 (28%), РШМ – 11 (5,8%).
Оценка возрастного распределения ПВИ показала, что самая высокая частота ВПЧ- инфицированности отмечается в возрасте до 30 лет. При анализе полового поведения у женщин изучаемой группы было выявлено, что раннее начало половой жизни (до 18 лет) отмечали 146 (77,2%) пациенток из 189. Среднее число половых партнеров ВПЧ-позитивных женщин составило 5,3±0,6; 118 (62,4%) пациенток из 189 имели в анамнезе ИППП, чаще всего хламидийную инфекцию. Из 159 женщин вредные привычки (алкоголь, курение) наблюдались у 86 (45,5%) женщин. Стаж курения в среднем составил 6 лет, до 15 сигарет в день. Для оценки вирусной нагрузки ВПЧ/ДНК-позитивные женщины были разделены на 5 групп (по кольпоскопическим, цитологическим и/или гистологическим данным): I группа – 40 (26%) женщин с латентной формой ПВИ (ВПЧ-но- сительство), II группа – 16 (10,3%) женщин с субклиническими формами ПВИ (экзофитные кондиломы шейки матки, плоская кондилома шейки матки), III группа – 34 (22%) с LSIL, IV группа – 53 (34,4%) с HSIL, V группа – 11 (7,1%) с РШМ.
Получены следующие результаты: I группа – вирусная нагрузка составила 3,9 (2,7–5,7) log, II группа – 4,4 (3,5–6,5) log, III группа – 5,0 (4,3–6,5) log, IV группа – 5,9 (4,6–6,6) log, V группа – 6,7 (6,2–7,8) log. Вирусная нагрузка была достоверно выше при РШМ по сравнению со всеми остальными группами (p<0,01). При ВПЧ-носительстве вирусная нагрузка была достоверно ниже, чем при LSIL (p=0,021), HSIL (p=0,001) и РШМ (р=0,00007).
При проведении расширенной кольпоскопии были получены следующие данные: экзофитные кондиломы шейки матки наблюдались у 6 (3,1%) женщин, плоская кондилома шейки матки – у 32 (16,9%), ацетобелый эпителий вне зоны трансформации – у 47 (24,8%), ацетобелый эпителий внутри зонытрансформации – у 43 (27%), йод негативные участки – у 29 (15,5%), пунктация – у 36 (19%), мозаика – у 47 (24,8%). У 35 (18,5%) женщин была выявлена эктопия шейки матки, у 8 (4,2%)– эктропион шейки матки, у 2 (1%) – полип цервикального канала. При ВПЧ-носительстве были выявлены: LSIL – 9 (28,1%), HSIL – 12 (38,7%), РШМ – 1 (14,3%), плоская кондилома шейки матки – 3 (10,7%).
Рисунок. Тактика ведения пациенток при ASC-US деятельности.
Интраэпителиальные поражения высокой степени тяжести, в соответствии с классификацией Бетесда, по данным гистологического исследова- ния, обнаружили у 53 (28%) больных. Из них CIN II (умеренная дисплазия) выявлена у 29 больных, CIN III (тяжелая дисплазия) – у 24 пациенток. У 11 пациенток был диагностирован РШМ. Данные группы пациенток были подвергнуты лечению по стандартам врачебной тактики при обнаружении НSIL. При ASC-US (atypical squamous cell undetermined significance) предлагались три варианта ведения (см. рисунок):
1. Повторить цитологическое исследование с интервалом в 4–6 мес. В случае повтора такого же мазка пациентку необходимо направить на коль- поскопию. При получении двух последовательных отрицательных мазков необходимо вернуться к обычному режиму скрининга.
2. Провести кольпоскопическое исследование. Если поражение отсутствует, то рекомендуется повторное цитологическое исследование через
12 мес. При наличии поражения необходимо выполнить биопсию.
3. ВПЧ-типирование с определением вирусной нагрузки. При отрицательном ВПЧ-тесте необходимо повторить цитологию через 12 мес. При положительном ВПЧ-тесте пациентка направляется на кольпоскопическое исследование.
Особую группу представляли пациентки с длительной персистенцией ВПЧ 16 и 18 типов и с высокой вирусной нагрузкой. Их наблюдали, согласно алгоритму ведения, изложенному выше. При расширенной кольпоскопии не были выявлены специфические особенности поражения эпителия шейки матки высокоонкогенными типами ВПЧ, однако выявлены маркеры поражения эпителия шейки матки – ацетобелый эпителий, йодпозитивный тонкий рисунок, пунктация, мозаика. Очень важную роль играет проба с уксусной кислотой при выявленнии ВПЧ-поражений шейки матки, медленное проявление ацетобелого эпителия.
Группе пациенток с цитоплазматическим поражением ВПЧ (койлоцитоз при цитологическом исследовании) и положительным ВПЧ-тестом (34 человека) назначали 3 курса инозин пранобекса по схеме: 2 таблетки 3 раза в сут 10 дней с перерывом 8 дней, с последующим определением ВПЧ и вирусной нагрузки через 6 мес, когда элиминация ВПЧ была отмечена в 76,4% наблюдений.
Выводы
Определение ВПЧ 21 типа методом ПЦР в режи- ме реального времени с учетом вирусной нагрузки вместе с цитологическим исследованием является высокоинформативным скрининговым методом диагностики ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки.
Определение вирусной нагрузки методом ПЦР в режиме реального времени может использоваться для ранней диагностики вирусоносительства и персистенции ВПЧ.
Величина вирусной нагрузки ассоциируется со степенью поражения эпителия шейки матки и может быть предиктором развития предраковых заболеваний шейки матки и РШМ.
Противовирусное лечение снижает вероятность персистенции ВПЧ и, соответственно, возможность рецидива заболевания у пациенток с длительной персистенцией ВПЧ и с высокой вирусной нагрузкой.
Таким образом, с целью своевременной диагностики ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки в комплексное обследование женщин репродуктивного возраста в рамках профилактических осмотров целесообразно включать цитологическое исследование, тестирование на ВПЧ с определением вирусной нагрузки, проведение расширенной кольпоскопии. Ранняя диагностика, своевременное выявление и лечение заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, способствуют предупреждению и профилактике РШМ. Использование противовирусных препаратов снижает вероятность персистенции ВПЧ и препятствует возникновению рецидивов заболевания, способствует более полной элиминации возбудителей и полноценной эпителизации шейки матки, что снижает частоту рецидивов и повышает эффективность терапии ВПЧ-ассоциированных заболеваний. Применение инозина пранобекса возможно у пациенток с «минимальным» повреждением эпителия шейки матки (ASC-US) с наличием цитоплазматического эффекта ВПЧ (койлоцитозом при цитологическом исследовании) и высоком титре ВПЧ-теста.
