Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г. присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, – COVID-19 (Coronavirus disease 2019). Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название возбудителю инфекции – SARS-CoV-2. 11 марта 2020 г. ВОЗ объявила о начале пандемии COVID-19. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены.
Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями. Известно, что при комнатной температуре SARS-CoV-2 способен сохранять жизнеспособность на различных объектах окружающей среды в течение 3 суток.
Установлена роль COVID-19 как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. Существует высокий риск формирования эпидемических очагов COVID-19 в медицинских организациях в случае нарушения санитарно-противоэпидемического режима [1]. Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, включена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих [2].
Мероприятия по недопущению распространения COVID-19 в медицинских организациях проводятся в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» и «Рекомендациями по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи в стационарных условиях» [3, 4].
Высокая контагиозность SARS-CoV-2 требует введения дополнительных эпидемиологических мер для минимизации риска заражения как медицинского персонала, так и пациентов при оказании плановой высокотехнологической медицинской помощи.
Учитывая, что COVID-19 может протекать бессимптомно, а инкубационный период составляет от 2 до 14 дней, каждый пациент, даже не имеющий признаков респираторного заболевания, должен рассматриваться как потенциально зараженный. Следует также учитывать, что частота ложноотрицательных результатов обследования на носительство SARS-CoV-2 составляет до 20%. Плановое оперативное лечение пациентов, имеющих подозрение на COVID-19, должно быть отложено [5]. Вирус SARS-CoV-2 может оставаться в воздухе в течение длительного времени, находясь в каплях диаметром менее 5 мкм, передаваться другим людям на расстоянии более 1 метра [6].
В условиях операционного блока воздушная передача вируса может быть реализована в определенных обстоятельствах, при которых генерируются аэрозоли. К ним относят эндотрахеальную интубацию, манипуляции с дыхательными путями и само оперативное вмешательство, при котором брюшная полость пациента в той или иной степени сообщается с воздухом операционной. Аэрозоль, генерируемый во время операции, может содержать вирус или его частицы, которые остаются жизнеспособными не менее 3 ч [7]. Дискутабельным остается вопрос применения лапароскопии и роботизированной хирургии в период пандемии COVID-19, так как данные техники оперативного вмешательства сопряжены с генерацией аэрозоля. Европейское общество гинекологической эндоскопии (ESGE) [8] и Американская ассоциация гинекологических лапароскопистов (AAGL) [9] выпустили рекомендации для выполнения минимально инвазивной хирургии, используя особые меры предосторожности, такие, как сокращение времени операции, минимизация утечки углекислого газа из троакаров (тщательная проверка герметичности и использование одноразовых троакаров), а также использование специальных систем удаления/фильтрации дыма с фильтром ультрамелких частиц воздуха (ULPA) во избежание быстрой десуффляции или потери пневмоперитонеума во время замены инструмента или извлечения троакара [5].
Аналогичные проблемы существуют при вагинальном и лапаротомном доступах, когда потенциально опасный аэрозоль образуется при использовании ручных электрохирургических устройств; при этом его выброс в операционную является неконтролируемым. Поэтому важно минимизировать эти риски, выполняя диссекцию тканей и гемостаз с использованием неэлектрохирургических методов, если это возможно. При необходимости применения электрохирургических или ультразвуковых устройств рекомендуется использовать инструменты с низким энергопотреблением. Для минимизации попадания хирургического аэрозоля, а также капель крови и другой жидкости в операционную рекомендуется использовать аспираторы дыма и отсасывающие устройства для жидкостей. По возможности предпочтение должно отдаваться спинальной и местной анестезии во избежание процедур интубации и экстубации [10].
Все члены хирургической бригады должны быть обучены надлежащему использованию средств индивидуальной защиты [11]. Всем, кто работает в операционной, рекомендуется использовать бахилы, непроницаемые халаты, хирургические маски или респираторы типа FFP2/3, защитную шапочку, перчатки и защитные очки. Также важно ограничить количество людей внутри операционной [12, 13]. Риск передачи вируса при проведении гистероскопии считается теоретически низким, так как при данной процедуре нет образования аэрозоля. В условиях эпидемии предпочтение отдается офисной гистероскопии. Плановые резектоскопические операции должны быть отложены, за исключением абляции эндометрия при онкологическом процессе [14].
Согласно практическим рекомендациям Международной федерации акушерства и гинекологии (FIGO) по гинекологической хирургии во время пандемии COVID-19, показания к любому хирургическому лечению должны быть тщательно изучены, и вмешательство должно быть отложено, если это возможно; также должна быть рассмотрена возможность медикаментозного лечения гинекологической патологии в каждом отдельном случае. В то же время отмечается, что хирургическое лечение некоторых гинекологических заболеваний не может быть отложено [5].
Что касается экстренных показаний к оперативным вмешательствам, таких, как внематочная беременность, перекрут яичника или геморрагическая форма апоплексии, не возникает вопросов о необходимости их проведения. Однако даже при наличии экстренных показаний к операции пациенткам рекомендуется проведение обследования на носительство SARS-CoV-2, если ситуация позволяет [15].
Помимо экстренных показаний, которые являются абсолютными, плановые вмешательства при ряде гинекологических заболеваниях также должны быть выполнены и не могут быть отложены на неопределенный срок в связи с пандемией COVID-19.
Согласно рекомендациям FIGO, хирургическое лечение миомы матки в условиях распространения новой коронавирусной инфекции должно осуществляться при наличии клинических проявлений, а также при неэффективности медикаментозной терапии. В остальных случаях в приоритете должны быть фармакологические методы лечения. При хирургическом лечении миомы матки мини-лапаротомный доступ предпочтительнее лапароскопического [16, 17].
Пациентки с эндометриозом в период пандемии особенно подвержены стрессу и тревоге в связи с ощущением уязвимости, что может спровоцировать обострение симптомов. Приостановка амбулаторных услуг во время пандемии (в том числе вспомогательных репродуктивных технологий) значительно ухудшила качество жизни пациенток с эндометриозом, а также привела к отсрочке диагностики и/или терапии эндометриоза, запланированных операций, терапии бесплодия. Хирургическое лечение генитального эндометриоза в период пандемии COVID-19 также рекомендуется выполнять у пациенток, имеющих клинические симптомы заболевания и не отвечающих на медикаментозное лечение, в том числе на терапию агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона. В данном случае предпочтение следует отдать лапароскопическому доступу для наибольшей эффективности оперативного вмешательства [18, 19].
В свою очередь, гормональное лечение может быть начато эмпирически при подозрении на генитальный эндометриоз без визуального лапароскопического и гистологического подтверждения диагноза. Рекомендуется проявлять осторожность при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов, обычно применяемых в терапии боли при эндометриозе, так как рост уровня ангиотензинпревращающего фермента 2 типа может увеличить вероятность заражения COVID-19. Пациенты в группе низкого риска заражения могут при необходимости продолжить терапию нестероидными противовоспалительными препаратами, если польза превосходит потенциальный риск.
При наличии образований яичников рекомендуются проведение экспертного ультразвукового исследования вагинальным датчиком, а также оценка уровней CA-125 и HE4 в сыворотке крови с последующим расчетом риска малигнизации по формуле International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) [20].
Пациентки с риском малигнизации 5% и более должны быть направлены в онкологический центр для проведения оперативного лечения. Пациентки с низким риском малигнизации, но большими размерами образования (≥10 см) должны быть прооперированы независимо от возраста. Медикаментозной терапии подлежат функциональные кисты яичников.
Риск распространения инфекции COVID-19 во время урогинекологических операций считается низким. Однако влагалищные операции в период распространения коронавирусной инфекции также должны проводиться по строгим показаниям, в случае выраженных клинических симптомов заболевания, как рекомендовано Международной урогинекологической ассоциацией (IUGA) [11].
Плановая хирургическая помощь онкогинекологическим пациентам в условиях распространения новой коронавирусной инфекции должна оказываться в непрерывном режиме, так как сроки начала лечения у таких пациенток напрямую влияют на прогноз и качество жизни [21–23].
Текущая ситуация диктует более разборчивый подход к операциям как сейчас, так и в будущем, что позволит сделать хирургию более качественной и щадящей [24]. В этом могут помочь инструменты дооперационной диагностики, в том числе усовершенствованные клинические алгоритмы и стратегии визуализации, благодаря чему удастся избежать многократных повторных хирургических процедур.
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» с марта 2020 г., работа гинекологического отделения ФГБУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» Минздрава РФ была временно приостановлена.
С июня 2020 г., в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 мая 2020 г. № 513н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. № 198н “О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19”» гинекологическое отделение ФГБУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» возобновило оказание плановой высокотехнологичной помощи с соблюдением всех противоэпидемических мероприятий по профилактике распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19.
Был разработан алгоритм оказания специализированной плановой помощи в условиях стационара на базе гинекологического отделения. С целью усиления противоэпидемических мероприятий уменьшен коечный фонд отделения с 45 до 20 коек.
В период с июня по сентябрь 2020 г. в гинекологическом отделении ФГБУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» прооперированы 258 пациенток в рамках оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи. Основные виды оперативного лечения за период с июня по сентябрь 2020 г. представлены на рисунке.
Рисунок. Основные виды оперативного лечения в гинекологическом отделении ФГБУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации за период с июня по сентябрь 2020 г.
Госпитализация пациентов в стационар осуществлялась по направлению врачей акушеров-гинекологов ФГБУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» после предварительного консультативного приема в научной поликлинике. Госпитализация пациентов из других субъектов России выполнялась с направлением по месту жительства после предварительного согласования с заведующим клиникой и заведующим гинекологическим отделением с целью определения возможности оказания специализированной помощи женщинам в индивидуальном порядке.
Прием пациентов происходил через отдельный приемно-смотровой бокс стационара в рабочие дни с 8.30 до 12.00 для жительниц Свердловской области и круглосуточно для пациенток из других субъектов Российской Федерации. При входе в фильтр-бокс производится антисептическая обработка рук, при отсутствии индивидуальной защитной маски осуществляется выдача маски из резерва гинекологического отделения. Затем проводится сбор эпидемиологического анамнеза с использованием анкетирования, бесконтактная термометрия, а также пульсоксиметрия с записью результатов в журнал мониторинга состояния здоровья. Пациенты, имеющие признаки ОРВИ (повышенная температура тела, насморк, першение и боль в горле, нарушение обоняния), госпитализации не подлежат. Еще на догоспитальном этапе все пациентки информируются о невозможности госпитализации в стационар при наличии признаков ОРВИ, а также о соблюдении строгого масочного режима.
Прием пациентов осуществляется при наличии отрицательного результата лабораторного обследования методом полимеразной цепной реакции на носительство вируса SARS-CoV-2, проведенного не ранее чем за 7 дней до госпитализации. Для госпитализации пациентов из других субъектов России необходима справка об отсутствии контакта с лицами, прибывшими из-за рубежа (с датой выдачи), а также справка об отсутствии случаев инфекционных заболеваний (в т.ч. внебольничной пневмонии и ОРВИ) по месту жительства (с датой выдачи).
В случае выявления по результатам термометрии гипертермии выше 37,0°С пациентка информируется о невозможности приема в стационар. Пациентке рекомендуется вызвать участкового врача по месту жительства для оказания первичной медицинской помощи на дому. Каждая пациентка осматривается врачом-терапевтом на этапе приемного покоя с вынесением заключения об отсутствии признаков ОРВИ, а также противопоказаний к плановому оперативному вмешательству.
На протяжении всей госпитализации обеспечивается соблюдение обязательного масочного режима персоналом и пациентами с регулярной заменой индивидуальных защитных масок. Размещение пациентов в стационаре производится из расчета не более 4 человек в одной палате.
С целью минимизации контактов между пациентками обеспечено питание в условиях палаты. Для сокращения времени пребывания в стационаре полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, а также предоперационная подготовка, при необходимости, проводятся на амбулаторном этапе.
На базе гинекологического отделения оборудован кабинет ультразвуковой диагностики для исключения пересечения потоков стационарных пациентов, обследованных на носительство SARS-CoV-2, и необследованных амбулаторных больных.
В день госпитализации каждая пациентка, поступающая для проведения планового оперативного лечения, осматривается анестезиологом для решения вопроса о методе анестезии. При наличии условий и отсутствии противопоказаний в условиях распространения COVID-19 предпочтение отдается региональным методам анестезии, не требующим интубации трахеи, что снижает риск инфицирования как для анестезиолога, так и для пациентки. Хирурги, а также все сотрудники операционного блока при работе используют одноразовые бахилы, непроницаемые халаты, защитную шапочку, перчатки, а также респираторы типа FFP3 и защитные очки.
При проведении лапароскопических вмешательств с целью минимизации распространения потенциально опасного аэрозоля удаление пневмоперитонеума из брюшной полости производится путем медленной пассивной аспирации, что препятствует контаминированию воздуха операционного блока по сравнению со стандартной одномоментной эвакуацией пневмоперитонеума через троакарное отверстие. Выполнение лапароскопических вмешательств выполнялось с использованием одноразовых троакаров при низком внутрибрюшном давлении (10–12 мм рт. ст.), чтобы минимизировать утечку углекислого газа из троакаров.
С целью снижения риска образования аэрозоля при лапароскопических, лапаротомных и вагинальных вмешательствах предпочтение отдается методам гемостаза без использования электрохирургических энергий. Для достижения адекватного гемостаза при диффузных кровотечениях применяются гемостатические матрицы на основе полисахаридов, а также фибриновый клей, содержащий в своем составе натуральные факторы свертывания, выделенные из донорской плазмы. При задействовании более крупных сосудов гемостаз достигается путем ушивания. Альтернативой монополярной энергии при рассечении тканей служит ультразвуковая энергия.
Также важным противоэпидемическим мероприятием является более ранний перевод пациенток на амбулаторный этап ведения и сокращение послеоперационного койко-дня.
Заключение
Таким образом, оказание высокотехнологичной медицинской помощи в период пандемии COVID-19 имеет свои сложности и особенности. Соблюдение противоэпидемических мероприятий на догоспитальном этапе, а также во время стационарного лечения позволило отделению гинекологии ФГБУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» избежать случаев заболевания COVID-19 как у пациенток, так и у сотрудников. Работа плановой хирургической службы должна соответствовать конкретной эпидемиологической ситуации в динамично меняющихся условиях, имея в абсолютном приоритете безопасность общества и пациента.
