Пандемия COVID-19 все еще уносит жизни людей ежедневно. С каждым новым этапом эпидемического процесса «агрессивность» SARS-CoV-2 набирает обороты: увеличиваются вирулентность и трансмиссивность вируса, сокращается инкубаци-онный период, что приводит к суперраспространению патогена [1-4]. Несмотря на предпринимаемые правительствами и органами здравоохранения многих стран действия, масштаб распространения COVID-19 продолжает расти, поражая на своем пути все группы населения [5].
К наиболее уязвимой группе населения относят беременных женщин из-за их уникального иммуно-логического статуса, физиологических изменений в организме, высокой восприимчивости к патогенам, вызывающим острые респираторные вирусные инфекции и пневмонию, риска неблагоприятного влияния лекарственных препаратов на плод. Поэтому в настоящее время крайне актуальной проблемой является вынашивание беременности в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции (НКВИ), так как это - серьезное испытание для организма женщины.
На сегодняшний день продолжается обобщение исследований о течении НКВИ у беременных, пато-генезе выявляемых осложнений и возможных методах лечения. При обобщении исследований зарубежных и отечественных авторов можно заключить следующее: инфекция протекала бессимптомно у 10-27% женщин, у 53-75% - в легкой форме; среднетяжелое течение НКВИ перенесли 3-16% пациенток, тяжелая и крайне тяжелая формы наблюдались у 3—6% беременных [6—11]. Имеются единичные публикации, посвященные сравнительному анализу течения НКВИ у беременных в динамике эпидемического процесса [12].
В настоящее время имеется ряд исследований, в основном посвященных анализу тяжелой НКВИ у беременных [13—16]. Однако необходимо обратить внимание не только на тяжелое течение НКВИ, но и на легкое и среднетяжелое, так как при данных формах заболевания отмечается повышенный риск осложнений беременности и неблагоприятных перинатальных исходов. Однако эта информация в доступной литературе представлена фрагментарно [17], чем и объясняется актуальность данной работы.
Цель исследования: определить особенности кли-нических проявлений НКВИ легкой и среднетяжелой формы у беременных в первую, вторую и третью «волны» эпидемического процесса.
Материалы и методы
Проведено одноцентровое проспективное срав-нительное исследование в трех независимых группах в соответствии с положением для обсервационных исследований STROBE [18]. В исследование включены 823 беременные, получавшие лечение в COVID-госпитале ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» (Уральский НИИ ОММ) Минздрава России, с подтвержденным диагнозом НКВИ легкой и среднетяжелой формы. Проведено сплошное обследование всех пациенток, находившихся на лечении в COVID-госпитале ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» Минздрава России. Все пациентки были распределены на 3 группы: 1-я группа (n=186, I триместр - 43, II триместр - 60, III триместр - 83) — беременные с НКВИ легкой и среднетяжелой формы, поступившие в госпиталь в первую «волну» эпидемического процесса (июнь-август 2020 г.); 2-я группа (n=412, I триместр - 66, II триместр - 143, III триместр - 203) - беременные с НКВИ легкой и среднетяжелой формы, поступившие в госпиталь во вторую «волну» эпидемического процесса (ноябрь 2020 г.-февраль 2021 г.); 3-я группа (n=225, I триместр - 22, II триместр - 74, III триместр - 128) - беременные с НКВИ легкой и среднетяжелой формы, поступившие в госпиталь в третью «волну» эпидемического процесса (август-сентябрь 2021 г.). Преобладали пациентки в III триместре.
Срок гестации наблюдаемых пациенток - от 2 до 41 недель. Средний срок беременности пациенток составил: в 1-й группе - 31 (5,1) неделя (3-41 неделя), во 2-й группе - 25 (8,5) недель (3-41 неделя), в 3-й группе - 27 (8,2) недель (2-41 неделя). В целом группы пациенток сопоставимы по срокам беременности.
Критерии включения в исследование: беременные и родильницы; подтвержденный диагноз НКВИ легкой и среднетяжелой формы; подписанное информированное согласие на участие в исследовании.
Инфекция COVID-19 была подтверждена с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) с выявлением антигена SARS-CoV-2 в образце мазков из верхних дыхательных путей (носоглоточный/рото- глоточный экссудат).
Тяжесть заболевания определялась при поступлении согласно критериям, изложенным во 2, 3, 4 версиях Методических рекомендаций по организации оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при НКВИ COVID-19 [19-21].
Были собраны подробные сведения о пациентках: об их возрасте, сроке беременности, эпидемиологическом анамнезе, возможном источнике заражения, симптомах при поступлении, сопутствующих заболеваниях, особенностях течения беременности, родов и перинатальных исходов.
Исследование одобрено этическим комитетом ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» Минздрава России (протокол № 12 от 21.09.2020 г.).
Основным ограничением данного исследования является возможность систематической ошибки отбора из-за одноцентрового характера исследования.
Статистический анализ
Статистическую обработку данных производили с использованием статистического пакета программ Microsoft Excel (2010), SPSS Statistics версия 22.0 (IBM Microsoft, США), Multifactor Dimensionality Reduction 2.0 beta 8. В случае подчинения распределения признака закону нормального распределения и равенства дисперсий в сравниваемых группах данные представляли в виде среднего арифметического (М) и стандартного отклонения (SD). Сравнение частот для качественных признаков проводилось путем анализа четырехпольных таблиц с использованием критерия х2 и отношения шансов (ОШ). С учетом поправки Бонферрони статистически значимыми считали различия признаков в группах при уровне значимости р<0,017.
Результаты и обсуждение
Средний возраст пациенток составил: в первую «волну» - 29,7 (4,7) года, во вторую «волну» - 30,0 (4,9) года, в третью «волну» - 30,0 (4,8) года. Статистически значимых различий по возрасту не выявлено (p1-2=0,495, p1-3=0,428, p2-3=0,752).
На рисунке 1 представлен паритет наблюдаемых пациенток. В первую «волну» первобеременных - 81/186 (43,54%) человек, повторнобеременных пер-вородящих - 52/186 (27,96%) женщины, повторно-родящих - 53/186 (28,5%) пациентки. Во вторую «волну» первобеременных - 107/412 (25,9%) женщин, повторнобеременных первородящих - 20/412 (4,9%) пациенток, повторнородящих - 285/412 (69,2%) человек. В третью «волну» первобеременных - 49/225 (21,78%) наблюдаемых, повторнобеременных первородящих - 20/225 (8,89%), повторнородящих - 156/225 (69,3%).
Больные в первую «волну» госпитализированы в среднем на 4,3 (1,2) день болезни в связи с более длительным ПЦР-тестированием на COVID-19 на амбулаторном этапе, в отличие от второй и третьей «волн», в которые поступление в стационар было на 2,5 (1,4) день заболевания. Более длительное тести-рование в первую «волну» связано с необходимостью подтверждения результатов теста в референтных центрах, поэтому госпитализация пациенток откладывалась.
По нашим результатам, при поступлении в ста-ционар в первую «волну» эпидемического процесса 158/186 (84,9%) пациенток имели легкую форму течения инфекции, 28/186 (15,1%) исследуемых — среднетяжелую форму; во вторую «волну» легкое течение при поступлении отмечено у 236/412 (57,3%) больных, среднетяжелое течение — у 176/412 (42,7%) беременных женщин; в третью «волну» у 124/225 (55,1 %) беременных зарегистрировано среднетяжелое течение и у 101/225 (44,9%) пациенток — легкое течение заболевания. Во вторую и третью «волны» у большего числа поступивших беременных пациенток зарегистрировано среднетяжелое течение: 47,2% - во вторую «волну» и 55,1% — в третью «волну» (р2-3<0,0001) в отличие от 15,1% пациенток первого этапа эпидемического процесса, где доля легких форм больше (p1-2<0,0001, p1-3<0,0001). Течение НКВИ у беременных представлено на рисунке 2.
Отмечается значимое увеличение доли госпи-тализированных пациенток со среднетяжелой формой во вторую и третью «волны» эпидемического процесса по сравнению с первой «волной»: 1/186 (0,5%) - в первую «волну», 9/412 (2,18%) - во вторую «волну» и 18/225 (8,0%) - в третью «волну» эпидемического процесса (х2 =12,86 между первой и третьей «волной»; р<0,001 и х2 =12,126 между второй и третьей «волной»; р<0,001). Во вторую и третью «волны» часть пациенток с легкой формой получали амбулаторное лечение в связи с изменившимися клиническими рекомендациями [21], в отличие от первой «волны», когда в стационар госпитализировали всех беременных пациенток с подтвержденной НКВИ.
Основные клинические проявления НКВИ у бере-менных с легкой и среднетяжелой формой в динамике эпидемического процесса представлены в таблицах 1 и 2. Наиболее распространенными симптомами у исследуемых пациенток были: заложенность носа и ринорея (49,5% - в первую «волну», 66% - во вторую «волну», 72,9% - в третью «волну»), слабость (56,5% - в первую «волну», 51,2% - во вторую «волну», 64,4% - в третью «волну»), аносмия и гипосмия (39,8% - в первую «волну», 46,6% - во вторую «волну», 58,7% - в третью «волну»), сухой кашель (32,3% - в первую «волну», 41,9% - во вторую «волну», 40,9% - в третью «волну»).
В первую «волну» эпидемического процесса у 119/186 (63,98%) больных лихорадящего состояния не отмечалось, у 45/186 (24,19%) беременных и родильниц температура повышалась до субфебриль-ных цифр, у 20/186 (10,75%) пациенток температура тела повышалась от 38 до 39°С, у 2/186 (1,07%) чело-век отмечена пиретическая лихорадка. Во вторую «волну» эпидемического процесса у 193/412 (46,8%) пациенток зарегистрирована нормальная температура тела (p1-2=0,001), у 161/412 (39,07%) больной - субфебрильная температура (p1-2=0,001), у 48/412 (11,7%) беременных и родильниц температура тела поднималась до фебрильных цифр, у 10/412 (2,4%) пациенток отмечено повышение температуры до пиретических значений. В третью «волну» эпидемического процесса нормотермия (p1-3=0,003) зарегистрирована у 111/225 (49,3%) беременных и родильниц, субфебрильная температура - у 68/225 (30,2%) пациенток, у 42/225 (18,7%) женщин - фебрильная температура (p2-3=0,015), у 4/225 (1,7%) пациенток температура тела повышалась до пире- тических цифр.
При сравнении клинических проявлений легких и среднетяжелых форм НКВИ в динамике эпиде-мического процесса отмечается нарастание яркости клинической симптоматики в третью «волну», особенно по сравнению со второй «волной». Ринорея является наиболее частым клиническим симптомом у пациенток третьей «волны», за не следовали слабость, аносмия/гипосмия, сухой и влажный кашель. Отмечается тенденция к увеличению симптомов очагового неврологического дефицита (аносмия/гипосмия, агевзия) в динамике эпидеми-ческого процесса.
Во вторую «волну» эпидемического процесса у 185/412 (44,5%) исследуемых пациенток была выявлена пневмония по сравнению с пациентками первой и третьей «волн» эпидемического процесса, где доля выявленных пневмоний меньше — 11/186 (5,9%) и 41/225 (18,2%) соответственно.
Частота развития пневмонии у беременных и родильниц первой «волны» составила 11/186 (5,9%), у женщин второй «волны» - 183/412 (44,4%), у пациенток третьей «волны» эпидемического процесса - 41/225 (18,2%). Таким образом, наиболее высокий относительный риск (ОР) развития пневмонии имели беременные и родильницы с НКВИ второй «волны», как по сравнению с беременными и родильницами первой «волны» (ОР1-2=7,593, 95% ДИ [4,24; 13,61]), так и по сравнению с беременными и родильницами третьей «волны» (ОР2-3=1,473, 95% ДИ [1,33; 1,64]). При сравнении данных пациенток первой и третьей «волн» статистическая значимость не выявлена (рис. 3).
По нашим результатам, переход легкой формы НКВИ в тяжелую наблюдался у 1/186 (0,5%) перво-беременной пациентки в сроке доношенной бере-менности в первую «волну», у 9/412 (2,2 %) женщин - во вторую «волну» и у 18/225 (8,0%) беременных - в третью «волну». Во вторую «волну» это были преимущественно пациентки II триместра беременности - 6/9 (66,6%) и только 3/9 (33,3%) - в III триместре, тогда как в третью «волну», напротив, это были преимущественно повторнобеременные пациентки - 17/18 (94,4%), в III триместре - 7/18 (61,1%). В первую «волну» ухудшение течения заболевания зарегистрировано на 9-е сутки от начала заболевания и на 5-е сутки с момента поступления в стационар.
Во вторую «волну» ухудшение течения заболевания отмечалось на 6,5 (0,3) сутки от начала заболевания и на 3,1 (0,2) сутки с момента госпитализации, в третью «волну» — на 4,4 (0,3) сутки от начала заболевания и на 2,2 (0,4) сутки от времени начала лечения в инфекционном отделении.
Более высокий риск ухудшения состояния имели: пациентки третьей «волны» по сравнению с пациен-тками первой «волны» (ОШ=16,09; 95% ДИ [2,13; 121,69]), пациентки третьей «волны» по сравнению с пациентками второй «волны» (ОШ=3,89; 95% ДИ [1,72; 8,82]). Не выявлена статистическая значимость при сравнении данных второй и первой «волн» (95% ДИ [0,47; 29,8]).
Заключение
При проведении исследования выявлено, что характеристика госпитализированных беременных пациенток с COVID-19 изменялась в динамике эпидемического процесса в течение 2020—2021 гг. (первая, вторая и третья волны эпидемического процесса).
С каждым новым этапом эпидемического процесса отмечается снижение частоты точного установления источника инфекции. Статистически значимыми являются следующие данные: в первую «волну» превалировали симптомы общей интоксикации (лихорадка, слабость, головная боль, миалгия); во вторую «волну» эпидемического процесса у беременных и родильниц часто встречались катаральные проявления заболевания (ринорея, кашель, боль в горле); в третью «волну» появились проблемы с желудочно-кишечным трактом (тошнота, рвота, жидкий стул), хотя сохранились классические симптомы (потеря или изменение обоняния, потеря или изменение вкуса, повышение температуры тела, кашель, озноб, миалгия). У беременных и родильниц второй «волны» чаще выявлялась пневмония по сравнению с пациентками первой и третьей «волн» эпидемического процесса. Количество выявленных пневмоний в первую и вторую «волны» примерно одинаково. Наблюдается тенденция к увеличению доли госпитализированных пациенток со среднетяжелой формой во вторую и третью «волны» эпидемического процесса по сравнению с первой «волной».
