Значимость проблемы профилактики, диагностики и лечения гиперпластических процессов матки определяется их высоким удельным весом в структуре гинекологической заболеваемости. По данным литературы, миома матки чаще всего выявляется в возрасте 32–33 года, в 1,5% случаев — до 30 лет [2]. Распространенность миомы матки достигает 25%, гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) — 5–15%, их сочетание — от 30 до 85%, что существенно повышает риск неопластической трансформации [6, 17, 21]. В последние годы настораживает рост частоты встречаемости данной патологии среди женщин репродуктивного возраста, в связи с чем особую актуальность приобретает внедрение в практику органосохраняющих оперативных вмешательств.
Ввиду высокой распространенности гиперплазии эндометрия у больных миомой матки необходимость дальнейших исследований молекулярных механизмов формирования, а также поиск маркеров рецидивирования гиперпластического процесса является актуальной научной проблемой [29].
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) – современный высокоэффективный малоинвазивный метод органосохраняющего лечения у больных лейомиомой матки, эффективность которого составляет 97% [2], при этом в 20% случаев наблюдается полное выздоровление [12].
Тактика ведения пациенток с сочетанной патологией эндо- и миометрия и оценка состояния эндометрия после ЭМА по поводу миомы матки в настоящее время описана в единичных отечественных исследованиях, по результатам которых авторы считают целесообразным назначение гормональной терапии (дидрогестерон) после ЭМА всем пациенткам с выявленной доброкачественной гиперплазией эндометрия.
Однако ряд зарубежных и отечественных авторов [28, 31, 32, 33] указывают на высокую эффективность ЭМА в лечении сочетанной патологии, в том числе аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия у пациенток репродуктивного возраста. С учетом низкой частоты рецидивирования ГПЭ (5–7%, по данным разных авторов) после ЭМА, проведение различных вариантов лечения целесообразно после выявления достоверных признаков рецидива ГПЭ.
Таким образом, необходимость назначения противорецидивной терапии после ЭМА у пациенток с исходной доброкачественной гиперплазией эндометрия остается дискутабельной. Данное исследование направлено на детальную оценку состояния эндометрия до и после ЭМА в отсутствие гормональной коррекции.
Материал и методы исследования
Проведено комплексное клинико-морфологическое обследование 40 пациенток репродуктивного возраста, имеющих симптомную миому матки. Из них в основную группу вошли 30 пациенток, имеющих сопутствующую гиперплазия эндометрия. Группу сравнения составили 10 пациенток репродуктивного возраста, у которых патология эндометрия была исключена. Возраст колебался от 28 до 45 лет и составил в среднем 37,2±7,1 года.
Все пациентки имели показания к хирургическому лечению, однако категорически отказывались от его проведения в связи с настойчивым желанием сохранить матку, из-за боязни операции и длительного периода восстановления после нее.
С целью исключения злокачественной патологии эндометрия, являющейся противопоказанием для проведения ЭМА, всем больным производили лечебно-диагностическое выскабливание слизистой матки с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием соскобов в середине менструального цикла. После получения результатов всем больным была проведена ЭМА. Для контроля состояния эндометрия через 6 месяцев брали пайпель-биоптаты и также проводили гистологическое и иммуногистохимическое исследования.
С залитых в парафин фрагментов эндометрия изготовляли срезы, окрашивали гематоксилином, эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону, проводили морфологическое исследование, изучение рецепторного аппарата и митотической активности клеток.
Для оценки экспрессии альфа-эстрогеновых рецепторов (ЭР), прогестероновых рецепторов (ПР) и маркера пролиферации Ki-67 в эпителии желез и клетках стромы эндометрия использовали моноклональные антитела к альфа-ЭР («Lab Vision», клон SP1, разведение 1:200), ПР («Lab Vision», клон SP2, 1:350) и Ki-67 («Cell Marque», клон SP6, 1:100). Применяли стрептавидин-биотиновую систему детекции KP-500. Для демаскировки антигенов применяли процедуру кипячения депарафинированных срезов на водяной бане в течение 1 ч при использовании цитратного буфера (pH 6,0). Oценку иммуногистохимической метки ЭР, ПР и Ki-67 производили по степени распространения окраски, которую определяли путем подсчета количества окрашенных ядер в клетках эпителия желез и стромальных клетках (в процентах). Анализировали следующие параметры: равномерность распределения метки, интенсивность окраски и процент позитивно окрашенных клеток, путем подсчета не менее 1000 клеток в 10 полях зрения.
Для статистической обработки данных для оценки достоверности различий между группами использовали пакет прикладных программ «Статистика 6,0». Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения p<0,04.
Результаты исследования
Проведен анализ анамнестических данных, результатов ультразвукового, гистероскопического, гистологического и иммуногистохимического исследований у пациенток групп обследования. При анализе жалоб установлено, что для 28 (70%) пациенток обеих групп основным проявлением заболевания были обильные менструации, средней продолжительностью 8±2 дня, 5 (12%) жаловались на боли, ощущение тяжести внизу живота, 1 (2%) –на частое мочеиспускание и у 6 (15%) был бессимптомный рост миом.
Варикозная болезнь вен нижних конечностей была наиболее распространена среди соматической патологии – у 11 (27%) больных, патология щитовидной железы – у 8 (20%) пациенток и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта у 5 (13%) пациенток. Ожирением 1 степени страдали 9 (22%) пациенток, избыточная масса тела выявлена у 10 (25%).
Множественная миома матки имела место у 24 (80%) пациенток основной группы с количеством узлов от двух до девяти (в среднем 4,9), у остальных 6 (20%) была одноузловая миома матки больших размеров (от 390 до 750 см3, средний объем 587 см3) с преимущественно интерстициально-субмукозным — 4 (13%), субсерозно-интерстициальным – 2 (6%) типом расположения узла. Размеры узлов при множественной миоме варьировались в широких пределах: от 1,2 до 610 см3, в среднем 336 см3.
В группе сравнения одноузловая миома матки была выявлена у 4 (40%) пациенток со средним размеров узла 470 см3, множественные узлы (от 3 до 6 узлов) — у 6 (60%) имели в среднем меньшие размеры: от 1,1 до 520 см3, в среднем 246 см3.
Длительность заболевания миомой матки в группе сравнения была достоверно (p≤0,03) меньше, в среднем 3,6 лет, тогда как в основной группе длительность заболевания более 5 лет была у 19 (63%) пациенток, быстрый рост продемонстрирован у 16 (53%). Попытки стабилизации роста миомы с помощью комбинированных оральных контрацептивов, гестагенов предпринимали 7 (23%) пациенток из обеих групп, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов – 1 (3%) пациентка из основной группы.
Исходно состояние эндометрия оценивали с помощью ультразвукового измерения величины М-Эхо. Признаки гиперпластического процесса (повышенные значения М-эхо, анэхогенные включения в эндометрии) были выявлены лишь у 13 (43%) из 30 пациенток, что подтверждает необходимость морфологической верификации состояния эндометрия. Примечательно, что макроскопически диагноз гиперплазии эндометрия после гистероскопической визуализации был выставлен 27 (90%) пациенткам основной группы. Распределение по группам проводилось на основании морфологических критериев гиперплазии эндометрия при гистологическом исследовании, согласно наиболее распространенной в настоящее время классификации МКБ-10.
У 18 (60%) пациенток основной группы морфологически имелась простая железистая гиперплазия (ПГ), у 12 (40%) – сложная железисто-кистозная гиперплазия (СГ) без атипии, у пациенток группы сравнения найден эндометрий фазы пролиферации.
При отсутствии патологии эндометрия у пациенток с миомой матки (в группе сравнения) абсолютные значения ЭР и ПР варьировались в широких пределах, ЭР составили в среднем 64±5% в строме и 76±6% в эпителии, ПР в среднем 77±4% и 91±6% в строме и эпителии соответственно (p≥005). Соотношение ЭР/ПР оказалось более достоверно (p≤0,02), а также сопоставимо и в строме, и в эпителии: от 0,78 до 1,07, в среднем 0,92±0,02 (p≤0,02). Надо сказать, что литературные данные об экспрессии антигена Ki-67, использующегося для оценки пролиферативной активности, достаточно противоречивы. В нашем исследовании в отсутствии ГПЭ (т.е. в группе сравнения) маркер Ki-67 имел значения от 1 до 30%, составляя в среднем 12±0,03% (p≤0,04) в строме и от 5 до 40%, в среднем 19±0,02%, в эпителии.
В основной группе у 18 пациенток с ПГ эндометрия иммуногистохимические показатели характеризовались значимо более низкой величиной соотношения ЭР/ПР по сравнению с показателями неизмененного эндометрия (от 0.22 до 0,7, в среднем 0,52±0,03), с подобной тенденцией и в эпителиальном слое: ЭР/ПР от 0,57 до 0,85, в среднем 0,76±0,04. Уровень пролиферативной активности – Ki-67 в строме составил в среднем 30,5±0,03%, в эпителиальных клетках – 50±0,02% (p≤0,02).
В группе пациенток (12) со СГ обращают внимание значения соотношения ЭР/ПР, близкие к показателям группы контроля – от 0,79 до 0,89, в среднем 0,82±0,01 и значимое (p≤0,02) повышение пролиферативной активности как в стромальном (Ki-67 в среднем 58±0,03%), так и в эпителиальном компонентах (Ki-67в среднем 54±0,03%) (p≤0,03).
Всем пациенткам основной группы и группы сравнения была проведена ЭМА без технических затруднений, постэмболизационный период протекал без осложнений, допплерометрический контроль на 2—4 сут после ЭМА подтвердил отсутствие кровотока во всех узлах.
Достоверных различий в оценке болевого синдрома и динамике становления менструальной функции после ЭМА в основной и контрольной группах не выявлено (p≤0,05). У подавляющего большинства пациенток 37 (92%) регулярная умеренная и скудная (что являлось критерием излеченности при меноррагии) менструация была уже через 3 мес после ЭМА, у остальных 3 (8%) – через 6 мес. Миграция интерстициальных и субмукозно-интерстициальных узлов произошла у 6 пациенток: у 3 (10%) из основной группы и 3 (30%) из группы сравнения. Двум пациенткам потребовалась госпитализация для «выкручивания» узла и последующего лечения эндометрита (7 койко-дней). Болевой синдром уже через 3 мес отрицали 36 (90%) пациенток. В среднем объем узлов сократился в обеих группах на 52% (p≤0,04).
Необходимость назначения противорецидивной гормональной терапии определялась гистологическим исследованием пайпель-биоптатов эндометрия, взятых через 6 мес. У всех пациенток был найден эндометрий фазы пролиферации, в связи с чем проведение гормонального лечения было сочтено нецелесообразным.
Для уточнения состояния рецепторного статуса и оценки пролиферативного потенциала эндометрия также проведено иммуногистохимическое исследование биоптатов всех пациенток.
В группе сравнения подтверждено отсутствие значимых изменений в показателях Ki-67 (12,4±0,02% в строме, 17,8±0,02% в эпителии), а также в абсолютных и относительных значениях ЭР и ПР (ЭР/ПР в среднем 0,86±0,03).
В основной группе явное изменение показателей в сторону неизмененного эндометрия продемонстрировано у пациенток с ПГ (18): маркер Ki-67 в строме и эпителии экспрессировался от 5 до 15, в среднем 10±0,02% клеток. Соотношение ЭР/ПР составляло в среднем 86±0,03 (p≤0,04). У пациенток со СГ (12) отмечены менее наглядные изменения иммуногистохимических показателей: среднее значение Ki-67 практически одинаковое и сравнительно высокое в строме и эпителии (43±0,02%), небольшой положительный сдвиг в соотношении ЭР/ПР как в строме, так и в эпителии (в среднем 78±0,03) в сторону значений неизмененного эндометрия.
Обсуждение
Экспрессия ядерного антигена Ki-67 значительно повышается при переходе клеток из фазы G 0 в фазу S клеточного цикла, тем самым потенцируя увеличение скорости митотического деления клеток. Указывается на связь между фазами менструального цикла и экспрессией маркера Ki-67 в клетках эндометрия, что свидетельствует о гормональной зависимости экспрессии его генов. Однако данные об экспрессии Ki-67 в гиперплазированном эндометрии противоречивы. Возрастание пролиферативной активности при СГ в виде достоверно более высоких значений Ki-67 в строме эндометрия в нашем исследовании согласуется с результатами других авторов [2, 12, 8]. Наличие простой формы железистой гиперплазии эндометрия достоверно (p≤0,02) сочеталось с повышением значений маркера пролиферации и в строме, и в эпителии, что совпадает с данными некоторых авторов [8, 33].
Избыточная стимуляция эстрогенов по-прежнему занимает ведущее место среди факторов, провоцирующих гиперпластические процессы матки. Известно, что гиперэстрогения поддерживает рост и гипертрофию миоматозного узла и потенцирует развитие гиперплазии эндометрия, увеличивая при этом экспрессию рецепторов и эстрогена, и прогестерона [18]. Надо сказать, что в изученной нами литературе нет нормативных абсолютных значений экспрессии рецепторов к половым гормонам. Следует учитывать значительные колебания их в разные фазы полового цикла, при этом максимальная концентрация, а значит и достоверная оценка, отмечаются в период овуляции. Однако многие авторы наиболее постоянным считают соотношение ЭР/ПР, которое при гиперпластических процессах может иметь прогностическую важность.
В нашем исследовании у пациенток группы сравнения в эндометрии фазы пролиферации соотношение ЭР/ПР составило в среднем 0,92, в основной группе – при СГ – 0,82, при ПГ – не более 0,76. Однозначных данных о корреляции между видом гиперплазии, склонностью к прогрессирующему ее течению и рецепторным аппаратом в литературе нет.
По данным разных источников [14, 15], при отказе или неэффективности гормонального лечения рецидивы изолированной гиперплазии эндометрия отмечаются в 38—95,9% случаев и в 25% случаев после ЭМА по поводу миомы матки у пациенток пременопаузального возраста [12]. Примечательно, что по нашим результатам, после проведения ЭМА иммуногистохимические показатели характеризовали нормализацию гормонально-рецепторной и пролиферативной регуляции и гистологически подтвержденное отсутствие патологии эндометрия.
Заключение
Отсутствие морфологической патологии эндометрия без проведения гормонального лечения у небольшой группы (40) пациенток репродуктивного возраста, а также тенденция к нормализации иммуногистохимических показателей позволяет пересмотреть целесообразность гормональной терапии после ЭМА. Некоторые разногласия с результатами исследований других отечественных авторов определяют необходимость углубленного изучения особенностей сочетанных гиперпластических процессов матки до и после ЭМА.
