Терапия аномального маточного кровотечения (АМК) в конечном итоге сводится к решению двух основных задач: остановке кровотечения и профилактике его рецидивов и может проводиться как с использованием хирургических вмешательств, так и медикаментозными средствами [1–3].
На первом этапе остановки острого кровотечения в большинстве случаев применяется хирургический гемостаз (гистероскопия и/или раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки) в сочетании с симптоматической терапией.
Медикаментозный гемостаз целесообразно проводить женщинам раннего и активного репродуктивного возраста, которые не относятся к группе риска относительно развития гиперпролиферативных процессов эндометрия, а также пациенткам, у которых диагностическое выскабливание проводилось не более 3 мес. назад, и при этом не было выявлено патологических изменений в эндометрии [4–7].
С целью комплексной гемостатической терапии АМК применяют нестероидные противовоспалительные препараты, блокирующие простагландинсинтетазу и позволяющие достичь уменьшения объема кровопотери на 30–50%, а также антифибринолитические препараты (транексамовая кислота), ингибирующие превращение плазминогена в плазмин [8, 9].
В качестве гормонального гемостаза успешно применяют монофазные КОК, содержащие 30–50 мкг этинил-эстрадиола, по специальной гемостатической схеме с постепенным снижением дозы гормонов [10–12].
Полагают, что гемостаз гестагенами достигается медленнее, чем КОК, поэтому применение его целесообразно в случаях противопоказаний к применению эстрогенам. Терапия гестагенами проводится обычно на втором этапе лечения АМК – для профилактики рецидивов. Гестагены показаны в случаях овуляторных кровотечений, причиной которых является недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) [3, 10].
В литературе имеются сведения об эффективном применении оригинального препарата микронизированного прогестерона при лечении гиперпластических процессов эндометрия и аномальных маточных кровотечений без отмеченных побочных действий [3, 13, 14].
Праджисан – первый дженерик микронизированного прогестерона. Праджисан производится из дикого ямса по одинаковой технологии c оригинальным препаратом. С 2011 года препарат зарегистрирован в России и используется при угрожающем аборте, в качестве гестагенного компонента для менопаузальной гормональной терапии [15, 16].
Целью исследования стала оценка эффективности различных схем и путей введения микронизированного прогестерона при аномальных маточных кровотечениях.
Материал и методы исследования
В исследовании принимали участие 40 женщин в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 38,5±5,3 года) с умеренными (по оценке прокладочного теста), хроническими и острыми аномальными маточными кровотечениями.
Критерии включения в исследование:
- Возраст 18–45 лет;
- Наличие кровотечения более 10 дней;
- Толщина эндометрия по данным УЗИ >5 мм;
- Подписанное информированное согласие.
- Критерии исключения из исследования:
- Отказ от исследования;
- Наличие кровотечения менее 10 дней;
- Толщина эндометрия <5 мм.
Методы исследования:
- Клинико-анамнестическое и общеклиническое обследование;
- Исследование биохимических параметров крови, состояние основных звеньев гемостаза;
- Определение уровня половых гормонов в крови (ЛГ, ФСГ, эстрадиола, пролактина, прогестерона);
- Ультразвуковое исследование органов малого таза;
- Офисная гистероскопия;
- Анкетирование по трем шкалам: Спирмена, Спилбегера–Ханина, Бека.
При первом визите подписывалось информированное согласие и проводился сбор анамнеза, исследовались антропометрические данные, проводился забор крови для определения гормональных, биохимических и гемостазиологических параметров, УЗИ органов малого таза, офисная гистероскопия и анкетирование больных. С целью гемостаза назначалась симптоматическая терапия транексамовой кислотой в дозе 250 мг 3 раза в день в течение 3 дней.
На втором визите (через 3 дня) оценивалась эффективность симптоматической терапии и проводилась рандомизация больных.
В результате рандомизации пациентки были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту и антропометрическим данным. 1-ю группу составили 20 пациенток, получающие микронизированный прогестерон праджисан по 1 капсуле (100 мг) 3 раза в день в течение 3 дней. Во 2-ю группу вошли 20 пациенток, получающие праджисан интравагинально в виде 8% геля 90 мг 1 раз в сутки.
Третий визит осуществлялся через 3 дня от начала лечения праджисаном (гель или капсулы) и при недостаточной эффективности терапии изменялся путь введения препарата и решался вопрос о продолжении терапии.
Четвертый (заключительный) визит осуществлялся через 10 дней: оценивалась эффективность терапии и проводилось контрольное ультразвуковое исследование органов малого таза.
Результаты исследования
Для анализа анамнестических данных использовали специально разработанную «анкету пациента». В результате проведенного анализа установлен средний возраст менархе 13±2 года. Длительность менструального цикла составила: 21 день у 13 пациенток, у 15 больных – 25 дней и 28–30 дней у 12 пациенток. У 27 пациенток менструации были умеренные, безболезненные. У 4 больных – обильные, безболезненные. У 7 пациенток – нерегулярные, умеренные, болезненные и у 5 пациенток регулярные, обильные, болезненные.
Генеративная функция: у 20 пациенток в анамнезе было 2 родов и 3 аборта, у 7 пациенток – 3 самопроизвольных выкидыша, у 5 пациенток в анамнезе более 3 родов, у 4 пациенток беременностей не было, у 4 пациенток были 1 роды и 2 самопроизвольных выкидыша.
Индекс массы тела у всех пациенток был избточным: у 7 – 26±0,9; у 5 – 32,5± 1,7; у 21 >37,2±2,5 и у 7 – 41,2±0,8.
У всех пациенток, включенных в исследование, до начала лечения кровотечение продолжалось более 10 дней. При ультразвуковом исследовании органов малого таза у 13 пациенток был выявлен диффузный аденомиоз I–II степени распространенности. Толщина эндометрия соответствовала 6,9±0,8 мм. Офисная гистероскопия подтвердила отсутствие органической патологии.
Исследование клинических, биохимических параметров крови отклонений в уровнях гемоглобина, сывороточного железа и ферритина не выявило. Основные показатели свертывающей системы крови соответствовали нормальным показателям. Уровень гормонов у всех пациенток соответствовал норме репродуктивного возраста.
Анкетирование по шкалам тревоги Спирмена, Спилбергера–Ханина и шкале депрессии Бека выявили значительные изменения уровня тревожности и проявления легкой депрессии.
Второй визит позволил выявить недостаточный эффект симптоматической терапии и начать лечение праджисаном. Пациентки 1-й группы получали препарат по 1 капсуле (100 мг) 3 раза в день в течение 3 дней: у 11 пациенток кровотечение остановилось, 19 пациенткам необходимо было продолжить терапию и изменить путь введения на интравагинальный – 90 мг 8% геля 1 раз в день, через 3 дня терапии кровотечение прекратилось.
Во 2-й группе больные получали праджисан в виде интравагинального 8% геля 90 мг 1 раз в день. У 15 пациенток эффект был достигнут через 3 дня, 5 пациенткам продлили терапию и изменили путь введения препарата на пероральный. Кровотечение прекратилось через 9 дней терапии по измененной схеме. У 4 пациенток эффект был недостаточен (продолжились сукровичные выделения).
Следует отметить, что у всех пациенток, требующих изменения пути введения препарата и длительности лечения, индекс массы тела превышал 35.
На 4-м визите (через 10 дней) проводилась клиническая и ультразвуковая оценка эффективности терапии праджисаном. При контрольном ультразвуковом исследовании органов малого таза толщина эндометрия составляла 7,7±0,9 мм и соответствовала II фазе менструального цикла.
Обсуждение
Полученные нами результаты свидетельствуют о высокой эффективности гемостаза (91%) микронизированным прогестероном праджисан у пациенток 18–45 лет с аномальными маточными кровотечениями. Положительные результаты проведенного нами исследования объясняются влиянием на эндометрий прогестерона, вызывающего секреторную его трансформацию, стимулирующего органоспецифическую транскрипцию и экспрессию тканевых факторов. Последние, в свою очередь, не только участвуют в процессах децидуализации и ангиогенеза в эндометрии, но и стимулирует коагуляцию во время менструации. Характеризуя локальные механизмы развития АМК, следует отметить, что только достаточный уровень прогестерона стабилизирует клеточные мембраны, и именно он является тем веществом, под воздействием которого на внутриклеточных мембранах удерживаются ферменты лизиса, содержащиеся в предменструальном секреторном эндометрии [2, 17].
Заключение
Восполнение дефицита прогестерона при АМК является патогенетически обоснованным и позволяет решить 1 задачу лечения АМК – обеспечить надежный гемостаз и выбрать дальнейший путь лечения и предотвращения рецидивов.
