Разрывы матки (РМ) остаются серьезной проблемой для акушеров всех стран, так как они небезопасны и для матери, и для ребенка. В России (по данным Минздрава Российской Федерации) в 2015 г. в связи с РМ умерли 4 женщины, в 2016 г. – 2, в 2017 г. – 0, в 2018 г. – 4, в 2019 г. – 5. Перинатальные исходы на основании анализа 281 истории родов с РМ в различных родовспомогательных учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы за 20 лет (1999–2018 гг.) были следующими: анте- и интранатально погибли 14,9% плодов, в тяжелой асфиксии родились 13,2% детей [1, 2].
Возможные тяжелые последствия для матери и плода при РМ рассматриваются как весьма неблагоприятный показатель работы учреждения. В связи с последним обстоятельством некоторые врачи вместо диагноза «неполный разрыв матки по рубцу» трактуют ситуацию как «расползание рубца». Подобная неточность в определении приводит, с одной стороны, к несвоевременной диагностике неполного, а иногда и начальных признаков полного РМ, с другой – к недоучету этого тяжелого осложнения.
Как в нашей стране, так и за рубежом к неполным (непроникающим) РМ относят разрывы без нарушения целостности брюшины пузырно-маточной складки и/или листков широкой связки. Полные (проникающие) РМ подразумевают разрыв брюшины, в том числе и висцеральной, с попаданием в брюшную полость крови, околоплодных вод, а иногда частей или всего плода.
Всеми исследователями указывается на то, что совершившийся полный РМ диагностируется без труда, так как он сопровождается болевым и геморрагическим шоком, тяжелой асфиксией или гибелью плода.
Обнаружение РМ на стадии свершения его свидетельствует о несвоевременной диагностике угрозы и начала «катастрофы» [1, 2].
В последнее десятилетие за рубежом появилось значительное количество работ по описанию расползания (расхождения) рубца на матке после кесарева сечения – uterine scar dehiscence [3–6]. По мнению авторов, подобное состояние обнаруживается, как правило, в процессе повторного кесарева сечения и является «находкой». Иногда при расползании рубца формируются так называемые «маточные окна», которые позволяют видеть части плода. Подчеркиваются отсутствие жалоб у этих пациенток и удовлетворительное состояние плода по данным кардиотокографии. В руководстве Williams Obstetrics (2018) отмечено, что отличительной чертой расползания рубца на матке является целостность висцеральной брюшины.
Мы в своей работе также нередко встречали и встречаем состояния, когда во время повторного кесарева сечения обнаруживается выбухание в области рубца, покрытое брюшиной, мышечная ткань отсутствует либо просматривается по краям. Висцеральная брюшина не нарушена. Для подобных состояний мы в своей практике сначала использовали термин «грыжа», что никак не соответствует сути происходящего, а затем выбрали другое название «аневризма» – по аналогии с локальным расширением сосудов.
Есть основание полагать, что некоторые акушеры в нашей стране неполные РМ относят в отчетных документах к расползанию рубца на матке.
Ввиду недостаточного освещения в отечественной литературе дифференциального диагноза между неполным РМ и расползанием/аневризмой рубца на матке после кесарева сечения нами была определена следующая цель работы: в соответствии с подготовленными рекомендациями Минздрава Российской Федерации дать научное обоснование разделению понятий «неполный разрыв оперированной матки» и «расползание /аневризма рубца во время беременности и родов».
Материалы и методы
Материалом для ретроспективного анализа послужили 112 историй родов с РМ по рубцу после кесарева сечения. У всех обследованных РМ подтвержден при повторном кесаревом сечении или чревосечении в раннем послеродовом периоде. Роды произошли в родовспомогательных учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы, Клиническом госпитале MD Group с 1999 по 2018 гг.
С расползанием/аневризмой рубца на матке после кесарева сечения изучены истории родов 43 пациенток, родоразрешение которых осуществлялось в ГБУЗ ДЗМ «Центр планирования семьи и репродукции» и Клиническом госпитале MD Group. Критерием включения являлось подтверждение наличия аневризмы с неповрежденной висцеральной брюшиной при повторном кесаревом сечении. К критериям исключения отнесены: врастание плаценты и предлежание плаценты к стенке аневризмы без врастания. У одной пациентки было обнаружено расползание рубца после миомэктомии, она подверглась индивидуальному описанию.
Результаты и обсуждение
Как следует из приведенных данных (рис. 1), у 62 женщин из 112 РМ был обнаружен до родоразрешения (у 24 – полный РМ и у 38 – неполный РМ), в связи с чем им произведено повторное кесарево сечение. Роды через естественные родовые пути произошли у 50 пациенток. В раннем послеродовом периоде у 4 был выявлен полный РМ (кровь в брюшной полости) и у 46 – неполный РМ (кровь под пузырно-маточной складкой). Общее количество неполных РМ составило 84.
Приведенные данные свидетельствуют о несвоевременной диагностике РМ как у оперированных до родоразрешения, так и у тех, у кого разрыв был обнаружен только после родов (выбранный метод родоразрешения вряд ли следует считать правильным).
Неполный РМ представлен на рисунке 2, на котором видна перерастянутая пузырно-маточная складка и просвечивающая гематома значительных размеров – неполный РМ при нахождении плода в матке.
При анализе историй родов было выявлено, что симптомы, указывающие на угрозу РМ по рубцу во время беременности и родов, были у 53 из 62 женщин: тошнота, рвота, боли в эпигастрии с последующей локализацией их в области рубца, боли внизу живота справа. Хотелось бы напомнить, что подобная симптоматика при локализации боли внизу живота нередко имитирует острый аппендицит. Несмотря на симптомы угрозы РМ, роды были продолжены. У 48 из 62 пациенток в последующем были симптомы начала РМ в том или ином сочетании: гипертонус матки, брадикардия плода; у 13 – кровяные выделения из половых путей; у 6 – дискоординация или слабость родовой деятельности.
У 5 пациенток в истории родов нет указаний на наличие симптомов угрозы или начала РМ, но нет и отметок об их отсутствии. Последнее может указывать на недостаток у некоторых врачей знаний о малых, но очень важных проявлениях угрозы и начала РМ, которые обязательно следует упоминать при написании истории или отмечать их отсутствие.
Состояние детей при неполных разрывах оперированной матки во время беременности и родов у 38 пациенток было следующим: мертвыми родились 4, в тяжелой асфиксии – 3, в асфиксии средней тяжести – 6, в легкой асфиксии – 14, в удовлетворительном состоянии – 11. Кровопотеря от 600 до 1000 мл была у 17 женщин, 1001–2000 мл – у 14, 2001–4000 мл – у 7.
Небольшие размеры гематомы и длины дефекта по рубцу 2–4 см были у 11 пациенток с неполным РМ. Но, несмотря на небольшой дефект рубца, из 11 детей двое родились в асфиксии средней тяжести, один ребенок – в тяжелой асфиксии. Следовательно, перинатальные исходы определяются не длиной дефекта, а реакцией матки на растяжение рубца гематомой, приводящей к гипертонусу матки [1]. Кровопотеря при РМ определяется не только и не столько нарушением целостности стенки сосудов, но и возможной отслойкой нормально расположенной плаценты, а также гипотонией матки.
Как указано выше, у 46 из 50 родивших самопроизвольно неполный РМ выявлен в раннем послеродовом периоде. Чтобы не пропустить возможный РМ после самопроизвольных родов раньше обязательно осуществляли ручное обследование матки, и не всегда таковой обнаруживался. По нашим данным, у всех 49 родильниц, которым было проведено ручное обследование матки, РМ не был пропущен. В настоящее время (в соответствии с рекомендациями Минздрава Российской Федерации) методом выбора является ультразвуковой контроль и тщательное мониторирование пациентки в течение суток после родов (особенно первых часов) через естественные родовые пути при наличии рубца на матке. У всех родивших через естественные родовые пути с рубцом на матке при ухудшении общего состояния и появлении симптомов, указывающих на внутрибрюшное кровотечение (бледность кожных покровов, артериальная гипотензия, тахикардия), показана немедленная лапаротомия, вне зависимости от данных ультразвукового исследования (УЗИ) и ручного обследования матки.
Из изученных нами пациенток 1 было выполнено только УЗИ в раннем послеродовом периоде, при котором РМ также не был выявлен, ручное обследование матки не проводилось. На основании ухудшения состояния родильницы через 3 ч при повторном УЗИ разрыв был заподозрен. Произведенная магнитно-резонансная томография (МРТ) позволила уточнить наличие дефекта стенки матки (рис. 3).
У 9 пациенток в историях родов нет указаний на угрозу или начавшийся РМ. Для того чтобы быть уверенным, что их действительно не было, врач должен в истории родов указать об отсутствии таковых, перечислив их. По нашему глубокому убеждению, при некоторых состояниях в акушерстве (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, угроза разрыва или начало РМ, преэклампсия) следует, тщательно опросив пациентку, указать, что характерных симптомов нет.
При анализе всех историй родов с неполным РМ по рубцу после родов не было оснований полагать, что следовало бы поставить диагноз «расползание рубца». Один ребенок родился в состоянии клинической смерти и погиб, 4 ребенка родились в легкой асфиксии (оценка по Апгар 6 баллов), 8 детей имели оценку по Апгар 7 баллов. Удовлетворительное состояние 33 детей при рождении свидетельствует о том, что РМ произошел в конце II периода родов, а рождение в агональном состоянии и асфиксии – о том, что симптомы начала РМ были пропущены. Кровопотеря у пациенток этой подгруппы указывает на невозможность отнести дефекты целостности матки к расползанию рубца. У 21 пациентки кровопотеря варьировала от 501 до 1000 мл, у 8 была более 1001 мл. Максимальная кровопотеря составила 2500 мл.
Приведенные данные о состоянии родившихся детей и повышенной кровопотере не могут быть отнесены к «расползанию матки».
Обнаружение неполного РМ, так же как и всех других РМ, не является основанием для гистерэктомии. Как правило, после вскрытия брюшины удаляется гематома, при необходимости иссекаются края раны, затем рана матки ушивается.
Расползание рубца/аневризма имеет характерную картину, представленную на рисунках 4 и 5: расхождение рубца и полупрозрачное выбухание, к которому прилежат части плода. Мы проанализировали 43 пациентки с расползанием рубца на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте. Аневризма образовалась после одной операции кесарева сечения в анамнезе у 24 женщин, после двух – у 15, после трех – у 3, после четырех – у 1. Следовательно, даже после одного кесарева сечения может возникать несостоятельность рубца на матке, проявляющаяся при повторной беременности.
В отличие от зарубежных ученых [4, 6–10], обнаруживших расползание рубца на матке как находку во время кесарева сечения, мы в своих исследованиях показали, что формироваться расползание/аневризма может гораздо раньше. Основанием для ее пренатальной диагностики является толщина нижнего маточного сегмента в области предполагаемого рубца <1 мм при эхографии.
Выявлению аневризмы в более ранние сроки способствовали рекомендации Минздрава России по ведению физиологической беременности, в которых определена необходимость УЗИ в 11–14, 19–21 недель [11]. В Клиническом госпитале MD Group установлены сроки УЗИ: 11–12 недель, 16–17 недель, 20–21 недель.
Сроки беременности, при которых было обнаружено расползание/аневризма в области рубца после кесарева сечения, отражены в таблице.
Из приведенных в таблице данных следует, что расползание рубца может проявляться рано – в 17 недель гестации.
Следует полагать, что выявление аневризмы и начало ее формирования – понятия неоднозначные. Не исключено, что аневризма формируется еще раньше. Беременность у 37 из 43 пациенток пролонгирована до доношенного или почти доношенного срока. Ни у одной пациентки болевых ощущений не было. Одна пациентка категорически отказывалась от предложенной операции, и кесарево сечение произведено в 40–41 недель. На рисунках 4, 5 представлены типичные примеры расползания/аневризмы рубца.
Мы представили два рисунка беременной матки в сроке 38 недель, чтобы продемонстрировать возможность донашивания беременности до срока родов.
5 пациенток были прооперированы в сроки 35–36 недель, учитывая начало родовой деятельности.
Все дети родились в удовлетворительном состоянии, их масса соответствовала сроку гестации. Кровопотеря ни у одной пациентки не превышала 700 мл.
Расползание рубца на матке во время беременности может быть не только после кесарева сечения, но и после миомэктомии (рис. 6). Мы наблюдали пациентку, имевшую в анамнезе миомэктомию, произведенную лапароскопическим доступом. Никаких жалоб во время беременности не было. Пациентка сама за рулем приехала в родовспомогательное учреждение, учитывая доношенный срок беременности. При УЗИ создавалось впечатление изменения контура матки, поэтому было выполнено плановое кесарево сечение. Крови в брюшной полости не было, но на заднебоковой поверхности матки отмечался дефект округлой формы 11×11 см без повреждения брюшины. Произведено кесарево сечение в нижнем сегменте. Плод извлечен в удовлетворительном состоянии, извлечена плацента.
В данной статье мы не останавливаемся на объеме оперативного вмешательства при РМ. Наша точка зрения, поддерживаемая большинством акушеров г. Москвы, заключается в проведении органосохраняющих операций, позволяющих снизить общую кровопотерю и сохранить тем самым жизнь и здоровье женщины. В родовспомогательных учреждениях (лучше осуществлять госпитализацию в стационары 3-й группы) следует предусмотреть использование аппаратов Cell-Saver, применение по показаниям дополнительных методов гемостаза (компрессионные швы на матку, операции на магистральных сосудах таза, эмболизацию маточных артерий).
Данные гистологического исследования присланной ткани, иссеченной во время кесарева сечения (у 25 пациенток), позволили сделать вывод о строении аневризмы: наружный слой представляет собой серозную оболочку, далее следуют островки мышечной ткани и растянутые волокна соединительной ткани, к которым примыкают плодные оболочки. У 10 пациенток, оперированных в 37–38 недель, и 2 пациенток, оперированных в 36 недель беременности, в толще рубцовой ткани обнаруживались небольшие кровоизлияния.
Заключение
Непроникающие РМ как во второй половине беременности, так и во время родов и расползание матки по рубцу – не одно и то же понятие, каждое из них определяется особенностями морфологической структуры и клинической картины.
Непроникающие РМ по рубцу сопровождаются различной величиной гематомы и различной длиной дефекта и, как правило, теми или иными клиническими симптомами: боли в эпигастрии, тошнота, рвота, нерасслабляющийся тонус матки. В процессе родов предвестниками РМ может быть нарушение сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация). Могут появляться кровяные выделения из половых путей, брадикардия плода. Перечисленные симптомы объединяют стадии угрозы и начавшегося РМ и должны являться показанием к повторному кесареву сечению.
Для расползания рубца на матке (аневризмы) характерно: а) бессимптомное течение; б) сохранение беременности до доношенности; в) нередко выявление во время планового кесарева сечения; г) сохранение висцеральной брюшины; д) отсутствие страданий плода; е) объем кровопотери не превышает среднюю.
Концепция об общности понятий расползания рубца/аневризмы и неполного РМ будет оправдывать врачей и способствовать их некомпетентности. Врач обязан знать все начальные симптомы как угрозы, так и начавшегося РМ. Лучше эти симптомы разъединять, чтобы как можно раньше распознать опасность и произвести оперативное родоразрешение. «Улучшение» статистики не улучшает исходы для женщины и ребенка.
