Репродуктивная система женщины на протяжении длительного периода ее жизни от менархе до менопаузы характеризуется высокой активностью яичников, формирующей под влиянием центральной нервной системы регулярный менструальный цикл. Процессы фолликулогенеза и стероидогенеза в яичниках инициируются еще внутриутробно, переходя на гонадотропин-зависимые стадии только в период полового созревания. Именно тогда, после реактивации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, фолликулы начинают расти до размеров, превышающих 4 мм, по мере становления ритмической секреции гонадотропинов достигая все больших размеров. Стероидогенная активность фолликулов увеличивается прямо пропорционально их величине, и фолликул диаметром 16 мм обеспечивает продукцию эстрогенов, достаточную для полноценной пролиферации эндометрия. Но в начале пубертата количества эстрадиола оказывается недостаточно для индукции пика ЛГ, следовательно, овуляции не происходит, а доминирующий фолликул подвергается атрезии. По мере созревания гипоталамической регуляции и окончательного исчезновения ингибирующих нейрональных влияний на секрецию гонадолиберина (ГнРГ) устанавливается позитивная обратная связь и инициируется овуляция.
Установление овуляторного цикла еще не означает его полноценности, и на протяжении нескольких лет лютеиновая фаза характеризуется недостаточностью функции желтого тела, обусловленной незрелостью гипоталамо-гипофизарной оси. Стероидогенная функция желтого тела нарастает постепенно, от цикла к циклу, отражая становление зрелого типа секреции гонадотропинов с выравниванием по амплитуде и частоте ночного и дневного пульсового ритма. Полное созревание системы гипоталамус-гипофиз-яичники означает развитие и овуляцию доминантного фолликула, обеспечивающего полноценную лютеиновую фазу в каждом цикле.
Именно такое зрелое функционирование яичников характеризует бóльшую часть репродуктивного периода и обеспечивает возможность зачатия и вынашивания беременности. Внешним показателем нормальной функции яичников служит регулярный менструальный цикл.
Угасание функции яичников развивается вследствие снижения фолликулярного пула, нарушения фолликулогенеза, усиления апоптоза и атрезии фолликулов. Возрастное снижение количества фолликулов носит биэкспоненциальный характер и ускоряется более чем в 2 раза, когда их количество падает ниже 25 000, в среднем в 37,5 лет. Интервал времени от начала снижения фолликулярного пула до менопаузы составляет около 13 лет [1]. В течение менопаузального перехода постепенно снижается секреция женских половых гормонов, вследствие чего повышается уровень ФСГ и, несколько позже, ЛГ. На фоне гормональных изменений нарушается менструальный цикл, что считается нормой у женщины в возрасте старше 45 лет и обозначается термином «перименопауза». Менопауза определяется как последняя спонтанная менструация и устанавливается ретроспективно, если у женщины в возрасте старше 40 лет менструации отсутствовали в течение 12 мес [2].
Физиологичекая норма функционирования репродуктивной системы предполагает соблюдение определенных параметров менструального цикла с допустимыми возрастными отклонениями. Физиологической норме соответствуют следующие критерии.
Начало менструальной функции в возрастных границах от 9 до 16 лет. При этом появление кровяных выделений из половых путей у девочки, не имеющей инициации развития вторичных половых признаков, не может считаться нормальной менструацией вне зависимости от возраста. С другой стороны, отсутствие менструаций при полном отсутствии вторичных половых признаков у девочки 14 лет может рассматриваться как первичная аменорея, поскольку менархе до 16 лет при такой задержке полового развития гарантированно не наступит. У большинства девушек менструации приходят в регулярном ритме, несмотря на то что 80% из них завершают ановуляторный цикл. Тем не менее отсутствие приведенных ниже критериев регулярного менструального цикла в течение 1,5–2 лет после менархе считается вариантом нормы и не требует вмешательства, за исключением развития маточных кровотечений, сопровождающихся снижением уровня гемоглобина.
Длительность менструального цикла от первого дня менструации до первого дня следующей менструации в пределах от 21 до 42 дней. Вариабельная длительность менструального цикла, выходящая за указанные рамки, в норме может наблюдаться в течение первых 2 лет после менархе и в перименопаузе у женщины старше 45 лет. Сокращение менструального цикла менее 21 дня обозначается термином полименорея, удлинение более 42 дней – олигоменорея, отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более – аменорея.
Число дней менструального кровотечения от 3 до 7 и количество теряемой крови до 80 мл. Под менструальным кровотечением подразумеваются кровяные выделения, для контроля которых в течение суток недостаточно одного стандартного гигиенического средства. Кровяные выделения меньшей интенсивности обозначаются как кровомазанье. Число дней кровотечения в нормальном менструальном цикле составляет от 3 до 7, кровомазанье не учитывается. Уменьшение продолжительности менструального кровотечения – гипоменорея; увеличение – меноррагия. К меноррагиям относят также менструальные кровотечения, сопровождающиеся повышенной потерей крови, которая оценивается по субъективному ощущению усиления менструальных выделений или по объективному критерию снижения уровня гемоглобина после менструации (можно также ориентироваться на количество гигиенических средств, используемых женщиной: если одного гигиенического средства с максимальной способностью контроля кровотечения хватает не более чем на 2 часа, правомерно говорить о меноррагии).
Отсутствие кровотечений и кровомазанья, помимо циклических менструаций. Ациклические кровотечения или кровомазанье обозначаются термином метроррагии. Предменструальное и постменструальное кровомазанье считается патологическим, если общее количество дней менструации превышает неделю. Ациклические кровяные выделения могут возникать в любой день менструального цикла при сохраненном ритме менструации, но могут также представлять форму нарушений при отсутствии нормального менструального ритма (например, метроррагия – длительное необильное крово- течение/кровомазанье после задержки менструации на 3 мес). При наличии обильных ациклических кровотечений используется термин менометроррагия (приведенный выше пример с обильным кровотечением, превышающим обычные менструальные выделения, характерные для женщины). Под менометроррагией понимают также сочетание меноррагий (обильных регулярных менструаций) и метроррагий (ациклических кровяных выделений).
Отсутствие жалоб, связанных с менструациями. Здоровая женщина не должна ощущать ни приближение менструации, ни каких-либо болезненных или других неприятных симптомов во время менструального кровотечения. Незначительный дискомфорт, впрочем, допустим, но если предменструальные/менструальные симптомы нарушают качество жизни женщины или ее окружения и вынуждают менять привычный образ жизни, то необходимо рассматривать их как патологию, выявлять их причины (не всегда функциональные!) и прибегать к лечению. В отсутствие органического или экстрагенитального субстрата нарушений жалобы, ассоциированные с лютеиновой фазой менструального цикла, классифицируются как предменструальный синдром, а боль во время менструации изолированно или в совокупности с вегетативными расстройствами, как дисменорея.
Окончание менструальной функции не ранее 40–45 лет. Последняя менструация – менопауза обычно наступает в возрасте 50–53 лет. Прекращение менструаций в возрасте до 40 лет обозначается как преждевременная менопауза, а в промежутке от 40 до 45 лет – ранняя менопауза. В течение перименопаузы менструальный цикл может терять свою регулярность и представлять собою эпизоды олигоменореи, аменореи, чередующиеся с метроррагиями.
Четкий менструальный ритм в репродуктивном периоде является отражением женского здоровья, показателем возможности зачатия и рождения ребенка, то есть тех характеристик, которые необходимы женщине для самоидентификации и комфортного психологического статуса. Нарушения менструального ритма пугают неизвестностью причин и последствий и поэтому служат частым поводом для обращения к врачу. С другой стороны, для врача аномалии менструальной функции являются симптомом различных заболеваний, от «безобидных» стресс-зависимых сиюминутных расстройств до тяжелых органических, в том числе онкологических процессов. Но даже в отсутствии органического субстрата нарушений менструальная дисфункция несет в себе угрозу ближайших и отдаленных осложнений, которые, вне всяких сомнений, должны быть предотвращены до первых признаков их формирования.
Функциональные расстройства менструального цикла имеют разное происхождение и реализуются в виде гипоталамо-гипофизарной дисфункции, овариальной дисфункции (ановуляция и гиполютеинизм), эндометриальной дисфункции (недостаточность пролиферативной и/или секреторной фазы).
Ановуляция обычно проявляется в нарушении длительности менструального цикла [3], от полименореи и менометроррагии до аменореи. Гиполютеинизм может не иметь клинических проявлений в виде нарушений менструального цикла, в случаях клинической манифестации он сопровождается меноррагиями и/или метроррагиями при сохраненном ритме менструаций. Меноррагии могут появляться и при сохраненной овуляторной функции яичников и нормальной лютеиновой фазе. Эта, так называемая идиопатическая меноррагия, возникает из-за нарушения обмена простагландинов в эндометрии. Аналогичное происхождение имеет идиопатическая дисменорея. В репродуктивном периоде расстройства менструальной функции, сопровождающиеся ановуляцией или гиполютеинизмом, несут в себе угрозу бесплодия и невынашивания беременности. Такие же последствия возникают при изолированной эндометриальной дисфункции, обычно возникающей вторично, после перенесенного воспалительного заболевания эндометрия и сопровождающейся десинхронизацией его созревания по сравнению с ростом фолликула либо недостаточной секреторной трансформацией эндометрия на фоне адекватной продукции прогестерона. Ановуляция имеет и отсроченные неблагоприятные влияния: длительно существующая неприкрытая эстрогенная стимуляция эндометрия предрасполагает к развитию гиперпластических и неопластических процессов в гормонозависимых тканях.
Гипоталамическая дисфункция вносит свой вклад в клиническую симптоматику нарушений менструального цикла, проявляя себя в виде вазомоторных и психовегетативных расстройств. Классический пример вазомоторных нарушений – приливы жара, обычно ассоциированы со стойким снижением секреции эстрадиола ниже уровня ранней фолликулярной фазы нормального менструального цикла (<80 пг/мл). Приливы жара начинаются с верхней половины туловища и распространяются на шею и лицо, могут сопровождаться потливостью, сердцебиением, продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут, имеют тенденцию учащаться по ночам, приводя к нарушениям сна. Механизм приливов не изучен, они считаются результатом нестабильности вегетативной нервной системы на фоне снижения эстрогенов. Полагают, что у женщин с тяжелыми приливами термонейтральная зона является слишком «узкой», в связи с чем, даже незначительное повышение температуры или изменение активности нейротрансмиттерных систем, воспринимаемое как таковое, приводит к разворачиванию «классической» картины прилива. Промежуточная роль в интеграции нейроэндокринных функций принадлежит простагландинам, которые обладают сосудорасширяющим действием. Вазомоторные симптомы не являются следствием эстрогенного дефицита в строгом смысле этого слова, они представляют собой своеобразную «абстиненцию» эстрогенчувствительных нейрональных систем, которые продолжительное время находились в условиях высокого содержания половых гормонов. При первичной эстрогенной недостаточности приливы жара не возникают, но могут появиться после отмены длительного курса заместительной гормональной терапии. Приливы жара возникают у 26–85% женщин после спонтанной менопаузы, у 80% сохраняются более года [4, 5], а 25% женщин страдают приливами 5 лет и более.
К другим вазомоторным симптомам, обычно сопровождающим снижение эстрогенпродуцирующей функции яичников, относят повышенную потливость, головокружение, головную боль, гипотонию или гипертензию, ознобы, сердцебиение, боль в области сердца, нарушение сна, снижение слуха или шум в ушах, чувство онемения различных участков тела, нехватку воздуха в закрытых помещениях.
У молодых пациенток гипоталамическая дисфункция с вовлечением отделов вегетативной регуляции нервной системы выражается в виде цереброастенического синдрома, в том числе на фоне вегетососудистой дистонии, клинических проявлений вегетососудистой дистонии по ваготоническому (чаще), гипертоническому (редко) или смешанному типу, цефалгического синдрома, синдрома астеновегетативных дисфункций, пароксизмальных (синкопальных) состояний [6]. В клинической симптоматике присутствуют метеозависимость самочувствия, головные боли, несистемные головокружения, зябкость конечностей, непереносимость духоты, сердцебиение, расстройства сна.
Происхождение симптомов эмоционального и мотивационно-поведенческого характера при нарушениях менструального цикла до конца не ясно. Вероятно, они обусловлены дисбалансом катехол- эстрогенов, метаболитов прогестерона и других фракций половых гормонов в головном мозге, но более вероятно их независимое формирование, параллельно с нарушениями регуляции менструальной функции ввиду общей причины (стрессовый фактор). К психо-эмоциональным симптомам относятся раздражительность, агрессивность, сонливость, слабость, повышенная утомляемость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, плаксивость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо. В некоторых случаях на фоне депрессии формируются нарушения пищевого поведения эмоциогенного характера, однако повышение аппетита может иметь и дисгормональную причину [7]. Когнитивные расстройства включают нарушения концентрации внимания, переключаемости, умственную истощаемость. Субъективно это часто воспринимается пациентками как нарушение памяти. Зависимость психоэмоциональных жалоб от вазомоторных симптомов прослеживается далеко не всегда.
В связи с многофакторностью происхождения и последствий нарушений менструального цикла, стратегия профилактики и лечения менструальной дисфункции складывается из нескольких составляющих.
Подлежат устранению симптомы, нарушающие качество жизни пациенток, а именно: меноррагия, менометроррагия, дисменорея, симптомы предменструального синдрома, а также разнообразные симптомы гипоталамической и вегетативной дисфункции.
Сохранение и восстановление репродуктивного потенциала требует разработки мер по восстановлению фертильности и прегравидарной подготовке у женщин с нарушенным менструальным циклом.
Хроническая ановуляция ассоциирована с высоким риском гиперпластических процессов репродуктивной системы, обусловленным постоянной эстрогенной стимуляцией, следовательно, требует мер по профилактике пролиферативных заболеваний.
Нарушения менструальной функции часто сочетаются с различными расстройствами, особенно вегетативной дисфункцией и метаболическими нарушениями, которые также следует корректировать даже при отсутствии жалоб во избежание формирования патологической взаимосвязи гормональных и обменных аномалий, поддерживающих друг друга.
В лечении нарушений менструальной функции можно использовать гормональные и негормональные препараты. В разные возрастные периоды особенности причин и проявлений, значимость последствий нарушений менструальной функции будут меняться, что определяет принципиальные подходы к выбору коррекции менструального цикла.
У подростков частота нарушений менструальной функции велика и достигает 15% в популяции девушек 12–18-летнего возраста. Овариальные расстройства, приводящие к менструальной дисфункции в данном возрастном периоде, чаще всего характеризуются ановуляцией, ассоциированной с множественной атрезией фолликулов. В результате у подростков формируется либо нормо эстрогенная ановуляция (70–80%), которая характеризуется монотонной секрецией эстрадиола на уровне ранней фолликулярной фазы нормального цикла, либо истинная гипоэстрогения (10–15%), связанная со снижением синтеза эстрадиола. Примерно с той же частотой (10–15%) встречается у девушек гиперэстрогенная ановуляция, обусловленная персистенцией фолликула.
Учитывая физиологическую ановуляцию у девушек в течение 1,5–2 лет после менархе, эпизоды олигоменореи, аменореи, метроррагий на протяжении этого временнóго промежутка рассматриваются как вариант становления менструальной функции и не требуют гормонального вмешательства. Меноррагии, менометроррагии, особенно сопровождающиеся снижением уровня гемоглобина, являются предметом для обследования и лечения вне зависимости от времени их возникновения.
Особенностью формирования дисфункции яичников в этом возрастном периоде является ее развитие на фоне дисфункции центральных регулирующих структур и вегетативной нервной системы, к которой предрасполагает возрастная незрелость этих образований. Но отсутствие видимых симптомов нарушений со стороны нервной системы еще не означает ее функционального благополучия. Учитывая возрастные особенности нервной системы, нарушения менструального цикла, не связанные с органическими повреждениями репродуктивной системы или экстрагенитальной патологией, всегда следует рассматривать как проявление несостоятельности гипоталамо- гипофизарной области и проводить соответствующую коррекцию.
Основная доля нарушений менструального цикла у подростков приходится на дисфункциональные причины, и терапия таких состояний, за исключением менометроррагий, может проводиться с помощью негормональных средств. В комплекс такого негормонального лечения обычно входят витамины и фитопрепараты. Следует помнить, что при патологическом становлении репродуктивной системы, процесс ее созревания затягивается, поэтому проводить комплексную негормональную терапию разумно циклами до достижения возраста 23–24 лет.
Девушки и молодые женщины с функциональной гипоэстрогенной ановуляцией в качестве негормональной терапии могут получать фитоэстрогены, нестероидные вещества растительного происхождения из класса полифенольных соединений, обладающие эстрогеноподобным влиянием на организм человека. Среди нескольких классов фитоэстрогенов наиболее важными считаются изофлавоны и лигнаны [8]. Будучи намного слабее эндогенного эстрадиола, фитоэстрогены оказывают антиэстрогенное или эстрогенное действие в условиях высокой или низкой эстрогенной насыщенности, то есть являются селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов. Это свойство позволяет без опасений использовать их у больных с функциональной гипоэстрогенией, потому что спонтанное восстановление эстроген-продуцирующей функции яичников не повлечет за собой негативных последствий в виде избыточной пролиферации.
Одним из привлекательных витаминно-растительных комплексов, содержащих фитоэстрогены, является биологически активная добавка эстровэл, распространяемая через аптечную сеть. В ее состав входят фитоэстрогены (Cimicifuga racemosa и экстракт сои), экстракт корня дикого ямса, индол-3-карбинол, экстракт листьев крапивы, органический бор, витамин Е, витамин В6, фолиевая кислота, нейротропные аминокислоты (5-гидрокситриптофан и D,L-фенилаланин).
Витаминно-минеральные компоненты препарата усиливают эффект фитоэстрогенов, смягчая вазомотрные и психовегетативные симптомы, уменьшают головокружения, утомляемость, чувство страха, беспокойства, а также способствуют укреплению иммунной системы. Витамин Е является мощным антиоксидантом, фолиевая кислота повышает способность противостоять стрессам и депрессии, витамин В6, проявляя свойства адаптогена, также повышает устойчивость к стрессам. Аминокислоты D,L-фенилаланин, 5-гидрок- ситриптофан – мягкие антидепрессанты – увеличивают синтез эндорфинов, обладают болеутоляющими свойствами, благодаря чему нормализуют эмоциональное состояние [9]. Индол-3-карбинол блокирует пути стимуляции патологической пролиферации, тем самым предотвращая эффект избыточной пролиферации, потенциально возможной при длительном использовании фитоэстрогенов в некотролируемо больших дозах (обычно с пищей). При функциональных гипоэстрогенных состояниях эстровэл назначается курсом 6 месяцев в суточной дозе от 1 000 до 4 000 мг.
Эстровэл успешно апробирован у подростков старше 14 лет и молодых женщин с функциональным эстрогенным дефицитом. В Уральской ГМА было проведено исследование эффективности средства эстровэл у подростков, продемонстрировавшее уменьшение вегетативной дисфункции и нормализации фолликулогенеза при отсутствии значимого влияния на уровень гонадотропинов у девушек с гипоменструальным синдромом. В результате проведенных исследований установлено достоверное уменьшение симптомов вегетативных расстройств на фоне комплекса эстровэл, причем наиболее выраженный эффект отмечался при наименьшей длительности менструальной и вегетативной дисфункции. При продолжительности заболевания более 3 лет положительной динамики в его течении выявлено не было, что доказывает необходимость раннего начала коррекции функциональных гипоэстрогенных состояний.
Молодым женщинам с нормо- и гиперэстрогенными типами ановуляторной дисфункции, а также при овуляторных расстройствах дополнительное эстрогенное воздействие не показано, так как оно может отрицательно сказаться на прогнозе менструальной функции. Негормональное лечение в этих случаях предусматривает возможность циклического применения витаминов и растительных экстрактов, эффекты которых направлены на восстановление взаимосвязей отдельных звеньев репродуктивной системы и ритма ее функционирования. Удачное сочетание компонентов в режиме четырехфазного введения, соответствующего идеальному 28-дневному менструальному (лунному) циклу, характеризует комплекс тайм фактор.
На протяжении первых дней менструального цикла компоненты средства тайм фактор (фумарат железа, имбирь, рутин, глутаминовая и фолиевая кислоты) обеспечивают нормальную регенерацию эндометрия, предотвращая избыточную воспалительную и болевую реакции, кровоточивость, снижение уровня гемоглобина, положительно влияя на адаптивные процессы в центральной нервной системе. Пролиферативные изменения эндометрия поддерживаются при использовании второго блистера комплекса тайм фактор, при этом сбалансированный состав компонентов (экстакт брокколи, глутаминовая кислота, фолиевая кислота, никотинамид) позволяет избежать чрезмерной пролиферативной активности. Процесс овуляции, ранней и средней лютеиновой и секреторной фаз менструального цикла поддерживается экстрактом дудника, витамином Е (потенцирование синтеза и действия прогестерона), витамина С (повышение рецепторной чувствительности к прогестерону). Для поздней лютеиновой и секреторной фаз педназначены экстракт витекса священного с его легким дофаминомиметическим эффектом [10], экстракт гинкго билоба (улучшение процессов микроциркуляции, как в эндометрии, так и в центральной нервной системе), магний (устранение эмоционального напряжения, легкое спазмолитическое действие), цинк, имеющий противовоспалительный эффект и являющийся структурным элементом рецептора прогестерона. Благодаря своему составу тайм фактор действует сразу на все основные звенья менструального цикла: гипоталамо-гипофизарную систему, яичники, эндометрий.
Репродуктивный период жизни отличается от пубертата и по структуре функциональных нарушений менструального цикла, и по целям, которые необходимо осуществить женщинам этой возрастной группы.
Такое функциональное заболевание, как предменструальный синдром (ПМС) встречается во всех возрастных группах, но наиболее часто его манифестация отмечается у женщин зрелого репродуктивного возраста. Заболевание поражает 13–26% популяции, при этом у 3–8% женщин наблюдается предменструальный дисфорический синдром (ПМДС), ассоциированный с множественными изменениями психоэмоциональной сферы и поведенческими нарушениями.
Лечение ПМС может проводиться как гормональными, так и негормональными методами. Из негормональных средств, благодаря наличию витаминов-адаптогенов и нейротропных аминокислот, заслуживает внимания средство эстровэл. Совместное применение его с комбинированными оральными контрацептивами, содержащими дроспиренон, усиливает действие гормональной терапии и невелирует ряд побочных эффектов психовегетативного порядка. Минимальный курс лечения ПМС с применением комплекса эстровэл составляет 6 мес.
Стабильное функционирование репродуктивной системы в возрастном периоде от 19 до 40 лет делает маловероятным спонтанное формирование хронической ановуляции или гиполютеинизма. Тем не менее и в репродуктивном периоде расстройства овуляторной функции яичников сохраняют свою значимость и даже приобретают новые аспекты, связанные с необходимостью осуществить деторождение. Наиболее благоприятен для восстановления фертильности возрастной промежуток 24–29 лет. Это в равной степени относится и к женщинам с эпизодическими расстройствами менструального цикла,и к пациенткам, страдающим различными эндокринопатиями.
Неполноценная лютеиновая фаза, гиперандрогения, гиперпролактинемия, нарушения функции щитовидной железы, некомпенсированный сахарный диабет, сниженный овариальный резерв при спонтанном наступлении беременности могут осложнить ее течение, увеличивая риск преждевременного прерывания. Все эти состояния требуют прегравидарной подготовки.
С целью прегравидарной подготовки в комплекс известных лечебных мероприятий следует широко включать и фитопрепараты, и витамины [11]. Исходя из этого, целесообразно рассмотреть средство тайм фактор как неспецифическое средство улучшения метаболизма эндометрия и поддержки овариального цикла. Используя тайм фактор в комплексе прегравидарной подготовки больных с бесплодием и привычным невынашиванием беременности, имевших не менее года безуспешных попыток восстановления фертильности, мы получили положительный эффект в виде наступления и прологирования беременности до II триместра и более (часть больных в настоящее время продолжают вынашивать беременность) в 60% наблюдений.
Фитоэстрогены также применимы в репродуктивном периоде, их пробуют назначать в циклах стимуляции яичников у женщин с бесплодием. В этих ситуациях рекомендуются схемы применения с 1-го по 12-й день лечебного цикла в дополнение к непрямой стимуляции яичников или в качестве поддержки лютеиновой фазы совместно с прогестероном в протоколе прямой стимуляции овуляции [12, 13].
В перименопаузе физиологические особенности репродуктивной системы предрасполагают к относительной гиперэстрогении и избыточной пролиферации. Поэтому с увеличением возраста женщины внимание гинекологов все больше концентрируется на раннем выявлении, профилактике и лечении гиперпластических процессов гормонозависимых органов. Вместе с тем в перименопаузе появляются климактерические симптомы, которые нарушают качество жизни. Изменения метаболизма, психовегетативные рас стройства, свойственные этому периоду жизни, также требуют внимания и коррекции.
Методом выбора в терапии синдрома дефицита эстрогенов у пациенток с противопоказаниями к гормональной терапии, а также у женщин, отказавшихся от нее, или тех, кому она не показана, могут стать препараты растительного происхождения и биологически активные добавки, оказывающие положительный терапевтический эффект при отсутствии свойственных гормонам рисков [14]. Использование фитоэстрогенов при нерезко выраженных жалобах и у здоровых женщин в постменопаузе с профилактической целью считается компонентом здорового образа жизни [15].
В отечественной клинической практике с такой целью успешно применяется эстровэл в суточной дозе 2 000–6 000 мг за 2–3 приема от 2 до 12 мес [16, 17]. Наиболее значимый ответ наблюдается со стороны психовегетативных симптомов перименопаузального периода. Согласно нашим данным, терапия фитоэстрогенами способствовует редукции симпатикотонии: индекс LF/HF, отражающий выраженность влияний симпатического отдела вегетативной нервной системы (норма до 3,0), при приеме средства эстровэл снизился с 3,6±1,2 до 2,9±0,8 (p<0,05). Улучшение психовегетативного статуса сопровождается снижением уровня тревоги по шкале HADS и уменьшением депрессивных нарушений.
Таким образом, лечение пациенток с нарушениями менструального цикла в настоящее время представляется длительным многоцелевым процессом, модифицирующимся в зависимости от особенностей причины нарушений, возраста больной и конкретных задач, которые пациентка ставит перед клиницистом. Но при функциональных нарушениях своевременное и рациональное назначение курсов негормональной терапии значительно улучшает прогноз заболеваний.
