Появление нового штамма коронавирусов – SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2, коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2) вызвало в 2020 г. развитие пандемии нового заболевания – COVID-19 (Coronavirus Disease 2019) [1]. Наиболее часто COVID-19 поражал лиц пожилого возраста с тяжелым течением заболевания [2].
В то же время беременные женщины также имеют более высокий риск развития тяжелой формы COVID-19 [3] с неблагоприятными исходами для матери и плода [4, 5]. По данным литературы, у беременных с COVID-19 отмечена более высокая частота внутриутробного дистресса и задержки роста плода, преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, мертворождения и неонатальной смерти [6, 7]. Ранее на основании анализа данных Росстата нами было показано снижение в 2020 г. (году пандемии COVID-19) показателя ранней неонатальной смертности [8] при одновременном увеличении общего количества мертворожденных на 1,12% и показателя мертворождаемости на 4,2%, по сравнению с данными 2019 г. в целом по Российской Федерации [9]. При этом отмечено увеличение количества мертворожденных в результате респираторных нарушений и с неустановленной причиной гибели.
В этой связи, учитывая особенности формулировки первоначальной причины смерти в перинатальном периоде, существенное значение для понимания роли инфицирования SARS-CoV-2 и течения COVID-19 у беременных имеет отдельный анализ состояний, обусловивших наступление мертворождения в период пандемии COVID-19.
Цель работы: сравнительный анализ состояний матери и плаценты, обусловивших мертворождение в Российской Федерации в 2020 и 2019 гг.
Материалы и методы
В основу работы положен анализ статистических форм А-05 Росстата за 2019 и 2020 гг., составленных на основании записей в медицинских свидетельствах о перинатальной смерти и относящихся к случаям мертворождения. Формы А-05 Росстата представляют собой перекрестные таблицы, в которых по горизонтали представлены основные заболевания (первоначальные причины гибели), а по вертикали – состояния матери, обусловившие (способствовавшие) поражения и гибель плода. Последние разделены на 4 группы: I – состояния матери, не связанные с настоящей беременностью, II – осложнения настоящей беременности у матери, III – осложнения со стороны плаценты, пуповины и оболочек, IV – другие осложнения родов и другие состояния матери, и явились предметом данного исследования.
Статистический анализ
Показатели мертворождаемости рассчитывали, как отношение количества мертворожденных к общему числу новорожденных, родившихся живыми и мертвыми, умноженное на 1000. Сравнение полученных данных проводили при помощи критерия Хи-квадрат (χ2), а показателей мертворождаемости – при помощи относительного риска (ОР) и 95% доверительного интервала (95%ДИ). Статистический анализ данных проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics v26.
Результаты и обсуждение
Как известно, с 2012 г. в Российской Федерации используются следующие критерии регистрации рождения, включающие в себя и мертворождение: масса новорожденного 500 г и более при сроке гестации 22 недели и более. Введение таких критериев, расширяющих границы для отнесения к новорожденным, закономерно привело к увеличению количества мертворожденных, а затем, начиная с 2014 года, к постоянному снижению их количества (табл. 1). Однако в 2020 г., по данным Росстата, зарегистрировано увеличение, по сравнению с предыдущим 2019 годом, количества мертворожденных на 1,1% и показателя мертворождаемости на 4,2%. То есть на фоне 6-летней тенденции снижения мертворождаемости в 2020 г. отмечено повышение абсолютного количества мертворожденных и показателя мертворождаемости.
Как мы уже указывали, согласно данным Росстата, в 2019 г. в Российской Федерации был зарегистрирован 8101 мертворожденный. При этом ведущей причиной гибели являлись респираторные нарушения, которые были отмечены в 86,4% наблюдений мертворождения. Среди заболеваний данной группы традиционно, как и в предыдущие годы [10] доминировала антенатальная (внутриутробная) гипоксия плода, составлявшая 78,2% от всех наблюдений мертворождения; второе место занимала интранатальная (во время родов) гипоксия (6,7%). При этом рассчитанные показатели мертворождаемости составили 4,256‰ и 0,365‰ при антенатальной и интранатальной гипоксии соответственно. Второе место среди причин мертворождения занимали врожденные аномалии (6,7%) и третье место – заболевания, входящие в группу эндокринных, метаболических и других нарушений, специфичных для перинатального периода (2,6%). Показатели мертворождаемости при них составили 0,363‰ и 0,139‰ соответственно.
В 2020 г. (году пандемии COVID-19) в Российской Федерации зарегистрировано 8192 мертворождений, что на 1,1% превысило количество мертворожденных в 2019 г. При этом показатель мертворождаемости в 2020 г. (5,67‰) превысил соответствующий показатель 2019 г. (5,44‰) на 4,23%. Первые три места среди групп основных заболеваний при мертворождении в 2020 г. занимали те же самые респираторные нарушения, врожденные аномалии и группа эндокринных, метаболических и других нарушений, специфичных для перинатального периода. Однако в 2020 г., по сравнению с 2019 г., показатели мертворождаемости в результате респираторных нарушений и группы эндокринных, метаболических и других нарушений, специфичных для перинатального периода, повысились соответственно на 4,7% (4,919‰ против 4,699‰) и на 4,3% (0,145‰ против 0,139‰). Показатель же мертворождаемости от врожденных аномалий, наоборот, снизился на 15,4% (0,307‰ против 0,363‰).
При этом в 2020 г. количество наблюдений антенатальной гипоксии, как первоначальной причины смерти повысилось на 4,1%, составив 80,5% от всех случаев мертворождения, а число наблюдений интранатальной гипоксии, как основного заболевания, снизилось на 24,8%, составив 5,0%. В результате в 2020 г., по сравнению с 2019 г., показатели мертворождаемости от антенатальной гипоксии повысились на 7,3%, а от интранатальной гипоксии снизились на 22,5%.
В результате анализа количества мертворожденных и показателей мертворождаемости установлены их отличия в различных федеральных округах Российской Федерации. В 2020 г., по сравнению с 2019 г. возросло абсолютное количество мертворожденных в 3 федеральных округах: Южном (на 10,4%), Уральском (на 6,7%) и Сибирском (на 4,8%). Однако показатели мертворождаемости возросли в 6 федеральных округах: Центральном (на 0,4%), Северо-Западном (на 0,8%), Южном (на 13,4%), Приволжском (на 4,0%), Сибирском (на 9,4%) и Дальневосточном (на 0,6%).
В то же время распределение по частоте основных заболеваний осталось прежним. Наиболее часто в качестве первоначальной причины смерти фигурировали респираторные нарушения, врожденные аномалии и группа эндокринных, метаболических и других нарушений, специфичных для перинатального периода. Имелось два отличия: первое – в Уральском федеральном округе группа эндокринных, метаболических и других нарушений, специфичных для перинатального периода, занимает второе место, а врожденные аномалии – третье место; второе – в Северо-Западном федеральном округе в 2019 г. и в Дальневосточном федеральном округе в 2020 г. третье место занимали заболевания группы геморрагических и гематологических расстройств [9].
При сравнительном анализе показателей мертворождаемости в зависимости от причины гибели установлено увеличение их значений в 2020 г., по сравнению с 2019 г. для респираторных нарушений во всех федеральных округах (кроме Северо-Кавказского) и разнонаправленные изменения (повышение или снижение) для других групп основных заболеваний.
К сожалению, согласно правилам оформления медицинского свидетельства о перинатальной смерти, включающего случаи и мертворождения, ряд патологических состояний и процессов не может фигурировать в качестве основного заболевания (первоначальной смерти). Такие заболевания и поражения рекомендуется указывать в двух отдельных графах: «основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка», и «другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшие неблагоприятное влияние на плод или ребенка». Первое из этих заболеваний входит в статистическую форму А-05 Росстата и составляет вертикальную часть таблиц, отражающих состояния матери, обусловившие поражения и гибель плода, разделенных на 4 группы, как мы указывали в разделе «Материалы и методы».
Сведения о частоте состояний, способствовавших (обусловивших) мертворождению в федеральных округах Российской Федерации в 2019 и 2020 гг., представлены в таблице 2. Из анализа таблицы 2, видно, что в целом по Российской Федерации в 2019 году чаще всего (в 45,1%) фигурировали поражения плаценты, пуповины и плодных оболочек (группа III) (табл. 2). Среди последних наиболее часто отмечалась, так называемая, другая (т.е. отличная от предлежания и отслойки) и неуточненная патология плаценты, составлявшие 53,5% от наблюдений группы III и 24,1% от всех случаев мертворождения. В свою очередь отслойка плаценты фигурировала в 26,7% и в 12,0% соответственно.
Примерно в 2 раза реже в качестве состояний, способствовавших мертворождению, были зарегистрированы заболевания группы I и группы IV: в 22,1% и 21,4% соответственно. При этом в группе I доминировали, так называемые, «Другие болезни, не связанные с беременностью, включая расстройства питания у матери, травмы и операции», составившие 86,3% от заболеваний данной группы и 19,1% от всех случаев мертворождения. В группе IV преобладали наблюдения с неустановленной причиной со стороны матери, составившие 87,5% и 18,7% от состояний данной группы и от всех случаев мертворождения соответственно.
Среди состояний, способствовавших мертворождению, в 2020 г. также преобладали поражения плаценты, пуповины и плодных оболочек, отмеченные в 45,7% наблюдений. В свою очередь значения показателя мертворождаемости, обусловленной патологией плаценты, возросли на 5,6%, по сравнению с 2019 г. (2,592‰ против 2,456‰). Наибольшее увеличение отмечено для предлежания плаценты (на 28,3%, р=0,105).
Наряду с патологией плаценты незначительно возросла (на 2,6%) доля заболеваний группы I (состояния матери, не связанные с настоящей беременностью) и снизились доли группы II (осложнения настоящей беременности у матери) и группы IV (другие осложнения родов и другие состояния матери) на 5,2% и 2,6% соответственно. Однако в группе I, объединяющей заболевания, не связанные с настоящей беременностью, возросла доля паразитарных болезней (на 29,5%, р=0,037) и, так называемых, других заболеваний органов дыхания и кровообращения (на 25,9%, р=0,567). А в группе II возросло (на 17,2%, р=0,021) количество многоплодных беременностей.
При анализе состояний, способствовавших мертворождению, определяются существенные их различия в федеральных округах. Отмеченное выше преобладание частоты патологии плаценты в развитии мертворождения в целом по Российской Федерации характерно для большинства федеральных округов. При этом максимальные значения доли патологии плаценты среди всех случаев мертворождения наблюдалось в 2019 г. в Сибирском федеральном округе (62,2%) и в 2020 году в Уральском федеральном округе (61,0%). Наиболее низкие значения доли такой патологии, составляющей при этом почти треть всех случаев мертворождения, отмечались в 2019 и 2020 гг. в Центральном федеральном округе. При этом относительные значения доли патологии плаценты как состояния, обусловившего мертворождение, возросли в 2020 г. по сравнению с 2019 г. как в целом по Российской Федерации (на 1,3%), так и в 5 федеральных округах (от 1,2% в Северо-Западном федеральном округе до 11,8% в Южном федеральном округе). В 3 округах отмечалось уменьшение доли зарегистрированной патологи плаценты: от 0,01% в Приволжском федеральном округе до 10,1% в Сибирском федеральном округе.
Доля заболеваний и состояний матери, не связанных с настоящей беременностью, но способствовавших мертворождению (группа I), в оба изученных периода имела максимальные значения в Северо-Западном федеральном округе (38,9% в 2019 г. и 41,1% в 2020 г.) и минимальные в Уральском федеральном округе (3,6% и 5,5% в 2019 и 2020 гг. соответственно). В 2020 г. по сравнению с 2019 г. значения относительной доли таких заболеваний матери повысилась в 5 федеральных округах (от 5,5% в Северо-Западном федеральном округе до 53,7% в Уральском федеральном округе) и снизились в 3 округах (от 0,2% в Центральном федеральном округе до 9,1% в Приволжском федеральном округе). В результате в целом по Российской Федерации доля состояний группы I среди всех мертворожденных повысилась на 2,6%.
Доля состояний группы IV, включающей другие осложнения родов и другие состояния матери имела максимальные значения в Южном федеральном округе (44,7% в 2019 г. и 37,3% в 2020 г.), а минимальные – в Северо-Западном федеральном округе (5,1% и 3,8% в 2019 и 2020 гг.). Вместе с тем, относительная доля состояний группы IV в 2020 г. по сравнению с 2019 г. повысилась в 3 федеральных округах (от 3,3% в Приволжском федеральном округе до 22,6% в Дальневосточном федеральном округе) и понизилась в 5 федеральных округах (от 0,5% в Центральном федеральном округе до 24,9% в Северо-Западном федеральном округе). Соответственно в целом по Российской Федерации доля таких состояний среди всех мертворожденных уменьшилась на 2,6%.
В 2020 г. по сравнению с 2019 г. в Российской Федерации наблюдалось и снижение на 5,2% состояний группы II, включающей в себя осложнения и заболевания матери, развившиеся во время настоящей беременности. При этом доля таких состояний имела наибольшие значения в Приволжском федеральном округе (18,9% и 19,6% в 2019 и 2020 гг. соответственно) и наименьшие значения в Центральном федеральном округе (4,1% и 5,3% в 2019 и 2020 гг. соответственно). Тем не менее, в 2020 г. по сравнению с 2019 г., относительная частота осложнений беременности у матери, расцененная как состояние, способствовавшее мертворождению, повысилась в 3 федеральных округах (от 3,4% в Приволжском федеральном округе до 32,3% в Южном федеральном округе) и снизилась соответственно в 5 округах (от 5,3% в Северо-Кавказском федеральном округе до 39,1% в Дальневосточном федеральном округе).
Наиболее доказательными параметрами для оценки изменений являются рассчитанные нами значения показателей мертворождаемости для изученных четырех групп состояний, способствовавших мертворождению, в Российской Федерации и различных федеральных округах (табл. 3).
В изученный период минимальные значения показателей мертворождаемости отмечались в Северо-Кавказском федеральном округе (4,077‰ и 3,889‰ в 2019 и 2020 гг. соответственно). Наиболее высокие показатели мертворождаемости были зарегистрированы в 2019 г. в Дальневосточном федеральном округе (6,545‰) и в 2020 г. в Южном федеральном округе (6,748‰). Примечательно, что в 2020 г. по сравнению с 2019 г. установлено увеличение значений показателя мертворождаемости в 7 федеральных округах; наиболее выраженное повышение (на 13,4%) отмечалось в Южном федеральном округе. И лишь в Северо-Кавказском федеральном округе наблюдалось снижение показателя мертворождаемости на 4,6%.
Среди состояний, обусловивших развитие мертворождения, наибольший вклад установлен для группы III, включающей патологию плаценты. Значения показателей мертворождаемости для этой группы в 2019 и 2020 гг. имели наибольшие значения в Сибирском федеральном округе (3,562‰ и 3,507‰) и минимальные – в Северо-Кавказском федеральном округе (1,410‰ и 1,489‰). При этом в 6 федеральных округах установлено повышение значений показателя мертворождаемости в 2020 г. по сравнению с 2019 г. от 2,0% в Северо-Западном федеральном округе до 26,8% в Южном федеральном округе. В Центральном и Сибирском федеральных округах показатели мертворождаемости в группе патологии плаценты снизились на 2,8% и 1,5% соответственно.
Показатели мертворождаемости для заболеваний и состояний матери, не связанных с настоящей беременностью, но способствовавших мертворождению (группа I), в 2019 и 2020 гг. имели максимальные значения в Северо-Западном федеральном округе: 2,447‰ и 2,600‰ соответственно. Минимальные значения отмечались в Уральском федеральном округе: 0,185‰ и 0,312‰ соответственно. В 6 федеральных округах в 2020 г. зарегистрировано повышение значений показателей мертворождаемости; наибольший прирост наблюдался в Уральском (на 68,7%) и Сибирском (на 54,5%) федеральных округах. В Северо-Кавказском и Приволжском федеральных округах отмечалось снижение показателей мертворождаемости, по сравнению с 2019 г. на 8,6% и 5,5% соответственно.
Для группы II, включающей осложнения матери при настоящей беременности, наибольшие значения показателей мертворождаемости в 2019 г. наблюдались в Дальневосточном федеральном округе (1,277‰), а в 2020 г. – в Приволжском федеральном округе (1,167‰). Минимальные значения показателя отмечались в Центральном федеральном округе: 0,201‰ и 0,263‰ в 2019 и 2020 гг. соответственно. При этом в 2020 г. по сравнению с 2019 г. значения показателя мертворождаемости для состояний группы II повысились только в 3 федеральных округах: Южном (на 50,0%), Центральном (на 30,9%) и Приволжском (на 7,6%). Соответственно в 5 федеральных округах отмечалось снижение показателей мертворождаемости, наиболее выраженное в Дальневосточном (на 38,7%) и Уральском (на 20,8%) федеральных округах.
Наибольшие значения показателей мертворождаемости для состояний группы IV в изученный период имелись в Южном федеральном округе (2,657‰ и 2,515‰ в 2019 и 2020 гг. соответственно), а минимальные – в Северо-Западном федеральном округе (0,320‰ и 0,242‰ соответственно). Наряду с этим, в 2020 г. по сравнению с 2019 г. установлено увеличение показателей мертворождаемости для состояний группы IV в половине федеральных округов, наиболее выраженное повышение (на 23,5%) зарегистрировано в Дальневосточном федеральном округе. В других 4 федеральных округах наблюдалось снижение показателей мертворождаемости, наиболее выраженное (на 24,3%) в Северо-Западном федеральном округе.
Таким образом, в результате проведенного сравнительного анализа данных Росстата о мертворождениях за 2020 и 2019 гг. в Российской Федерации установлено увеличение в год пандемии COVID-19 общего количества мертворожденных и показателя мертворождаемости, а также изменение частоты состояний, обусловивших мертворождение, по сравнению с предыдущим 2019 г.
Закономерно предположить, что подобные изменения в той или иной степени обусловлены развитием пандемии COVID-19, которая, согласно данным литературы, привела к изменениям, как количества, так и структуры перинатальных осложнений и потерь.
При этом изменения частоты развития и структуры перинатальных осложнений были обусловлены как инфицированием SARS-Cov-2 беременных и плодов, так и введением ограничительных мер в период пандемии, включая локдаун. Действительно, развитие пандемии COVID-19, сопровождавшееся введением карантина в отдельных городах, областях и целых странах, существенным образом изменило повседневную жизнь всех жителей, включая беременных. Так, существенным образом нарушился порядок предоставления медицинских услуг, включая перебои в их оказании [11], а также ограничения или даже недоступность акушерской и перинатальной медицинской помощи [12]. По данным Khoury et al. [13] 47,9% беременных испытали трудности с доступом к дородовым занятиям, 73,2% перешли на телемедицинскую помощь, 23% вообще отменили все дородовые встречи. Тем самым беременные столкнулись со стрессом и беспокойством за здоровье и благополучие своего будущего ребенка [14]. У беременных и матерей новорожденных отмечено повышение уровня депрессии (25–31%), тревоги (34–42%), психологического стресса (70%) [15, 16].
Подобные состояния, несомненно, сопровождаются развитием пренатального дистресса с избыточной продукцией гормонов стресса, в частности, кортизола. И хотя кортизол необходим для роста плода, избыточное его воздействие ассоциировано с более низким весом плода и новорожденного [17]. Важно, что чрезмерный стресс во время беременности также приводит к нарушениям регуляции иммунных реакций, приводящих к нарушениям в развитии плода [18].
Показано, что беременные женщины характеризуются большей восприимчивостью к заражению
SARS-CoV-2 [19], представляя более тяжелые формы заболевания [20] и более высокий риск развития осложнений беременности [21]. Более того, COVID-19 даже в легкой форме сопровождается поражением эндотелия с высвобождением цитокинов, развитием воспалительной реакции и повреждением тканей [22], проявляющихся острым респираторным дистресс-синдромом, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови и сердечно-сосудистыми осложнениями [23].
По данным Ayala-Ramírez et al. [24] течение COVID-19 у беременных проявляется типичными симптомами и протекает с разной степенью тяжести: легкая степень отмечалась в 81–86% случаев, тяжелое течение – в 9,3–14% и критическое – в 5%. Наиболее распространенными симптомами были лихорадка (65%), кашель (60%) и одышка (24%) [25]. Показано, что около 5% беременных были госпитализированы в отделение интенсивной терапии, 35,87% пациенткам была проведена интубация [24]. По данным Lambelet et al. [26] количество госпитализаций в отделение интенсивной терапии составляло 6–8%, а уровень смертности среди беременных достиг 2,7%.
Необходимо отметить, что наличие COVID-19 у беременных женщин было связано с высоким риском развития ряда неблагоприятных исходов, таких как дистресс плода, задержка роста плода, преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды [27], самопроизвольный аборт и мертворождение [28]. По данным Han et al. [25] доля преждевременных родов составила 25%.
В результате многоцентрового ретроспективного когортного исследования Hernandez-Pacheco et al. [29] выявили гестационные гипертензивные расстройства у 37,5% госпитализированных (в период с октября 2020 г. по декабрь 2021 г.) беременных женщин с SARS-CoV-2 инфекцией. На основании проведенного мета-анализа, включающего 42 исследования 438548 беременных, Wei et al. [30] установили, что развитие COVID-19 сочеталось с преэклампсией [отношение шансов (ОШ) – 1,33], преждевременными родами (ОШ – 1,82) и мертворождением (ОШ – 2,11). Тяжелая форма течения COVID-19 в отличие от легкой степени ассоциировалась с преэклампсией (OR – 4,16), гестационным диабетом и преждевременными родами [30]. В другом мета-анализе, включающем 28 исследований 790 954 беременных, было показано, что инфицирование SARS-CoV-2 во время беременности сопровождалось статистически значимым увеличением риска развития эклампсии (OR – 1,97), тяжелой преэклампсии (OR – 1,76), и HELLP-синдрома (OR – 2,10) [31].
В основе развития гестационных гипертензивных расстройств и преэклампсии лежат повреждения эндотелия сосудов, обусловленные нарушением функционирования ренин-ангиотензиновой системы во время беременности [32, 33]. В этой связи беременные женщины составляют особую потенциально уязвимую группу населения, поскольку для беременности характерно изменение выраженности рецепторов ангиотензин-превращающего фермента-2 (АПФ-2, angiotensin converting enzyme 2) в структурах плаценты, обеспечивающих инвазию и внутриклеточную репликацию SARS-CoV-2, а также содержания АПФ-2 и ангиотензина (1-7) в сыворотке крови [20, 32, 33].
Говоря о преэклампсии, следует отметить, что у беременных с COVID-19 возможно развитие, так называемого, преэклампсия-подобного синдрома, то есть появление клинических симптомов преэклампсии, исчезающих до наступления родов после устранения дыхательных расстройств [34]. Одной из причин развития артериальной гипертензии у беременных с COVID-19 является выявленное нами компенсаторное увеличение уровня экспрессии сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF) в синцитиотрофобласте и эндотелиоцитах сосудов ворсин плаценты у рожениц с COVID-19 в ответ на гипоксию [35]. Подобные изменения ворсин плаценты и механизм развития гипертензии характерен для преэклампсии, где выраженность экспрессии VEGF в ворсинах зависела от тяжести течения заболевания [36].
Характерной особенностью патогенеза COVID-19 у беременных считается прямое и опосредованное поражение плаценты. К настоящему времени получены убедительные данные о выявлении SARS-CoV-2 в структурах плаценты, главным образом в синцитиотрофобласте [37–39], а также эндотелиоцитах плодного сосудистого компартмента плаценты [40], в том числе в наблюдениях с вертикальной (трансплацентарной) передачей инфекции.
Установлено, что поражения плаценты проявляются в виде развития воспалительных реакций и нарушений материнского и плодного компартментов кровообращения [41, 42]. Воспалительные изменения в плацентах беременных с COVID-19 определяются в межворсинковом пространстве в виде гистиоцитарного интервиллозита и в ворсинах хориона (виллозита) с наличием макрофагов (CD68) и Т-лимфоцитов (CD3) [37, 38, 40]. В пуповинной крови беременных с COVID-19 наблюдался более высокий уровень интерлейкина-10, по сравнению с женщинами контрольной группы (р=0,04), а уровень фактора некроза опухоли α положительно коррелировал с развитием преждевременных родов [43].
Более частое развитие преждевременных родов у беременных с COVID-19 также сочеталось с более высокой частотой выявления сосудистых поражений плаценты [43]. Последние представлены в основном нарушениями материнского кровоснабжения (материнской сосудистой недостаточностью) плаценты: децидуальной артериопатией, ускоренным созреванием и дистальной гипоплазией ворсин, отложениями периворсинкового фибрина, отеком и инфарктом ворсин [42, 44]. Наличие одного или нескольких видов таких поражений материнского компартмента кровообращения наблюдалось в 77% плацент рожениц, инфицированных SARS-CoV-2 [45]. Выраженность поражений возрастала при повышении тяжести течения COVID-19 у беременных пациенток [46].
Подобные сосудистые нарушения указывают на развитие преплацентарной гипоксии и являются морфологическим субстратом плацентарной недостаточности. Подтверждением наличия преплацентарной гипоксии у рожениц с COVID-19 служат и полученные нами данные об увеличении количества синцитиальных узелков и мостиков [35], выраженность развития которых считается морфологическим показателем развития преплацентарной гипоксии [47] и критерием степени снижения маточно-плацентарного кровотока [48]. Кроме того, при помощи морфометрического исследования плацент рожениц с COVID-19 нами было установлено снижение показателей степени васкуляризации ворсин [49], то есть нарушение плодного компартмента кровообращения, свидетельствующее о развитии плацентарной гипоксии и внутриутробной гипоксии плода [50].
Согласно данным литературы [51], поражения плаценты, включая пуповину, закономерно являются ведущим фактором развития перинатальной смерти. Однако согласно правилам выбора первоначальной причины смерти и оформления медицинского свидетельства о перинатальной смерти, такие поражения не могут фигурировать в качестве основного заболевания при перинатальной смерти. Их следует указывать в качестве состояния, обусловившего гибель плода или смерть новорожденного. Поэтому наиболее частой первоначальной причиной гибели при мертворождении является антенатальная (внутриутробная) и интранатальная (во время родов) гипоксия, а состоянием, обусловившим гибель плода, патология плаценты. Так, в целом по Российской Федерации в 2012 г. гипоксия, как причина мертворождения была зарегистрирована в 81,8% случаев, а патология плаценты, как состояние, обусловившее мертворождение, – в 44,5% наблюдений [52]. В случаях ранней неонатальной смерти новорожденных в качестве основного заболевания чаще всего фигурируют дыхательные расстройства, составившие в 2010 г. 37,3% наблюдений, патология же плаценты отмечалась в 17,2% случаев [53]. В 2016 г. поражения плаценты обусловили наступление ранней неонатальной смерти в 22,2% наблюдений [54].
В результате проведенного нами анализа причин мертворождения в период пандемии COVID-19 доля патологии плаценты, как состояния обусловившего мертворождение (группа III), в 2020 г. по сравнению с 2019 г. возросла на 1,3%. При этом показатель мертворождаемости группы III увеличился на 5,6%, что, по нашему мнению, обусловлено прямым и опосредованным влиянием SARS-CoV-2 на развитие плаценты. На 31,2% возросло значение показателя мертворождаемости и для болезней органов дыхания и кровообращения, не связанных с настоящей беременностью. Лечение таких экстрагенитальных заболеваний, имевшихся у женщин до развития беременности, должны осуществлять врачи соответствующих специальностей.
Заключение
Таким образом, согласно данным Росстата в 2020 г. (году пандемии COVID-19) по сравнению с предыдущим 2019 г. отмечено увеличение абсолютного количества мертворожденных на 1,1% и показателя мертворождаемости на 4,2%. При анализе частоты выявления состояний, обусловивших развитие мертворождения, установлено увеличение доли и показателя мертворождаемости для заболеваний матери, не связанных с настоящей беременностью, и поражений плаценты. Наибольшее увеличение отмечено в случаях предлежания плаценты. Важным моментом является наличие выраженных отличий в различных федеральных округах. Для выяснения роли инфицирования SARS-CoV-2 в развитии состояний, обусловивших развитие мертворождения, необходимо проведение клинико-морфологических сопоставлений.
