Массивный субхориальный тромбоз (МСХТ) является редким вариантом расстройства маточно-плацентарного кровообращения. В Международной классификации болезней данная форма тромбоза отсутствует. Вместе с тем частота МСХТ в плаценте при прогрессирующей и доношенной беременности составляет 0,53:1000–1:2000 родов [4, 5, 7].
Макроскопически МСХТ представляет собой тромботические массы толщиной до нескольких см, отделяющие хориальную пластинку от ворсинчатой ткани на значительном протяжении, иногда с поражением до базальной пластинки, что приводит к формированию трансплацентарного тромбоза [3, 10]. Массивные субхориальные тромбы имеют вид бугров, вызывают деформацию плодовой поверхности плаценты, «выбухания» в амниотическую полость. При микроскопическом исследовании МСХТ состоит исключительно из слоев тромботических масс и не содержит ворсин хориона. Тромбоз может быть ограничен субхориальным пространством, но нередко распространяется на хориальную пластинку, расслаивая ее; в отдельных котиледонах МСХТ прерывается стволовыми ворсинами [6, 11].
Причина МСХТ неизвестна. Этиологию поражения связывают с глубокой имплантацией бластоцисты,
разрывом плодовой хориальной артерии, массивным отложением фибриноидного материала в венах децидуальной ткани, затрудненным оттоком по ним материнской крови. Кровь тромботических масс материнского происхождения, хотя имеются данные [3, 6], что они содержат и ядерные эритроциты плода.
Указывается на возможность гибели плода вследствие деформации и сдавления хориальной пластинки и пролабирования гематомы в амниотическую полость [7, 11]. Нередко МСХТ сопровождается резким снижением функционального состояния хориальной ткани, что вызывает выкидыш на ранних сроках беременности и внутриутробную гибель плода во II и III триместрах [2]. Не исключается, что при прогрессирующей беременности МСХТ провоцирует роды, часто преждевременные [4, 6, 9].
Цель исследования состояла в клинико-анатомическом анализе МСХТ при одноплодной беременности у 8 женщин, из них 4 – с интра- и антенатальной гибелью плода на сроках 18–31 нед и 4 родили живых детей в сроки 32 нед и 37–38 нед.
Материал и методы исследования
Возраст беременных составил от 19 до 31 года. Все беременности наступили спонтанно, у 6 беременность была первой, у 2 – вторая. У 2 пациенток I триместр беременности осложнился ранним токсикозом, у 1 была выявлена гиперандрогения, у остальных – протекал без особенностей. Во II и III триместрах беременности у всех пациенток отмечались угроза прерывания, маловодие, фетоплацентарная недостаточность (ФПН) с синдромом задержки роста плода (СЗРП), диффузное утолщение плаценты. При эхографии у 6 беременных был выявлен субхориальный тромбоз. Соматический анамнез был осложненным у 1 беременной, она страдала гломерулонефритом,
на фоне которого развился тяжелый гестоз с интранатальной гибелью плода на 26-й нед, беременность была завершена путем истмико-корпорального кесарева сечения. Остальные 3 беременных этой группы не имели соматически отягощающих обстоятельств, в связи с антенатальной гибелью плода на 18-й, 24-й и 31-й нед беременности они были родоразрешены консервативно. Антифосфолипидный синдром (АФС) был выявлен у 2 женщин, родивших живых детей, и у одной – с антенатальной гибелью плода. В стационаре всем беременным проводили терапию, направленную на улучшение маточно-плацентарного кровотока и микроциркуляции, нормализацию коагуляционных свойств крови. При доношенной беременности 2 были родоразрешены путем кесарева сечения по поводу прогрессирующей ФПН, у одной беременной произошли срочные самопроизвольные роды. Еще у 1 беременной на 32-й нед в связи с тяжелым гестозом и критическим состоянием плодово-плацентарного кровотока (по данным допплерометрии) было проведено оперативное родоразрешение с рождением живого новорожденного. У всех новорожденных имелись гипотрофия и СЗРП различных степеней.
При исследовании плаценты определяли массу и плацентарно-плодовый коэффициент, изучали состояние межворсинчатого пространства, ворсинчатого дерева, сосудов ворсин, трофобласта. Массу плаценты оценивали с помощью методов непараметрической статистики по разработанным нами ранее перцентильным показателям [1]. На основании гистологических и гистохимических методов (окраска гематоксилином и эозином, окраска Marcius-Scarlet-
Blue – MSB в модификации Д.Д. Зербино и Л.Л. Лукасевич, окраска по ван Гизону) оценивали состояние стромы ворсин и хориальной пластинки, базальной мембраны, эпителия, стенки сосудов, фибриноид, тромботические массы. Вскрытие мертворожденных производили в соответствии с приказом № 318 МЗ России (1992).
Результаты исследования их обсуждение
В 4 плацентах внутриутробно погибших плодов МСХТ имел вид крупных бугристых участков, «выбухающих» на плодовой поверхности (рис. 1а, см. на вклейке) и был представлен тромботическими массами толщиной 1–4 см темно-красного и желто-красного цвета, слоистого вида с центральной, парацентральной и краевой локализацией, занимающими до 4/5 площади хориальной пластинки, с распространением до базальной пластинки, сдавлением ворсинчатого дерева. В одной из плацент по периферии субхориальной гематомы обнаружен крупный инфаркт (2 см) (рис. 1б, в, г, см. на вклейке). Тромботические массы состояли из неизмененных,
гемолизированных эритроцитов и фибрина разного возраста, условно подразделенного на «зрелый» (6–24 ч), окрашиваемый в оранжево-красный и красно-фиолетовый цвет по методу MSB, и «старый» (более 24–48 ч), окрашиваемый в фиолетовый цвет с переходом в голубой (рис. 2а, б, в, см. на вклейке). Масса трех плацент плодов, погибших внутриутробно во II триместре беременности, составляла 90–185 г, что соответствовало 40–52 перцентилям, а масса плаценты еще одного антенатально погибшего плода на 31-й нед была значительно снижена (185 г) и соответствовала 9-му перцентилю с дефицитом массы 38% и наличием гематогенного виллита.
Ворсинчатое дерево этих плацент характеризовалось наличием мелких терминальных ворсин со склерозом стромы и морфологическими особенностями, обусловленными антенатальной гибелью плода за 2–6 сут до родоразрешения, а именно пылевидной кальцификацией стромы и базальной мембраны ворсин, геморрагическим эндоваскулитом, внутрисосудистыми септами и фиброзно-мышечным склерозом с облитерацией сосудов, кариорексисом и аутолитическими изменениями амниотического эпителия, некробиозом мышечного слоя сосудов пуповины и вартонова студня. В одной из плацент имелись экстрахориальный ободок и оболочечная локализация пуповины в 3 см от края диска. МСХТ был выявлен при эхографическом исследовании у 3 беременных в сроки 4–13 сут до констатации внутриутробной гибели плода с диффузным утолщением плаценты за счет тромбоза и выраженным маловодием. На протяжении этого времени при допплерометрии и трехмерном допплеровском исследовании фиксировались стойкие критические значения гемодинамических
показателей фетоплацентарного комплекса с нулевым диастолическим кровотоком в артериях пуповины, аорте, средней мозговой артерии, спиральных артериях матки, а также гиповаскуляризация плаценты. Гормональная функция фетоплацентарного комплекса была нестабильной, свидетельствовала о высоком риске угрозы прерывания беременности со снижением плацентарного лактогена до 24,9–42,8% нормативных показателей и повышением уровня
альфа-фетопротеина до 252–1281%. При аутопсии плоды были маловесными, малорослыми, с признаками внутриутробной гипоксии, мацерацией различной степени выраженности.
В плацентах живых новорожденных МСХТ имел вид солитарной субхориальной гематомы округлой
формы (2–3 см), представленной плотными темнокрасными свертками (рис. 1д, е, см. на вклейке), а также крупноочаговых субхориальных темно-красных свертков и желтовато-серых слоистых масс фибрина толщиной 1–2 см, занимающих до половины площади хориальной пластинки (рис. 1ж, см. на вклейке). В плаценте одного доношенного новорожденного МСХТ локализовался в краевом отделе диска с формированием крупной субамниотической кисты
диаметром 9 см, тонкостенной, заполненной жидким геморрагическим содержимым (рис. 1з, см. на вклейке). Субхориальные тромботические массы в данной плаценте были представлены гемолизированными эритроцитами, слоистыми и сетчатыми массами «зрелого» и «старого» фибрина с отдельными некротизированными ворсинами. В краевых отделах основания субамниотической кисты хориальная пластина была истончена, с кровоизлияниями в ее толще и мелкими очагами фибриноидного некроза (рис. 2г, д, см. на вклейке). В основании кисты на площади диаметром
3 см плодовая поверхность имела шероховатый вид, была желтого цвета, на разрезе хориальная пластинка не определялась. При гистологическом исследовании данного участка хориальная пластинка была в состоянии фибриноидного некроза на всю толщу (рис. 2е, ж, см. на вклейке). Массы плацент двух доношенных и одного недоношенного новорожденного в III триместре были значительно снижены – соответствовали 3–20 перцентилям с дефицитом 23–41%, у двух из них имелась тощая пуповина (0,7–0,8 см); масса плаценты еще одного доношенного новорожденного соответствовала 79-му перцентилю. Ворсинчатое дерево плацент III триместра соответствовало по степени зрелости сроку беременности, однако имелись выраженные признаки хронической маточноплацентарной ишемии в виде фиброза стромы ворсин, облитерационной ангиопатии, пролиферации ворсинчатого цитотрофобласта, множества крупных синцитиальных узелков. С учетом низкой массы плацент и признаков СЗРП данные изменения в плаценте мы расценили как хронический клинико-морфологический синдром плацентарной недостаточности II–III степеней. Следует отметить хорошо выраженный компенсаторный ангиоматоз в плацентах. В плаценте новорожденного, извлеченного при экстренном кесаревом сечении в сроке 32 нед (при допплерометрии определялся нулевой диастолический кровоток в артериях пуповины), кроме низкой ее массы наблюдали преждевременное созревание ворсин и признаки гематогенной инфекции в виде крупноочагового виллита. У 2 женщин МСХТ был диагностирован при эхографическом исследовании за 10–17 сут до родов с диффузным утолщением за счет тромбоза и кистой плаценты в сочетании с маловодием. На протяжении этого времени при допплерометрии и трехмерном
допплеровском исследовании эпизодически определялась высокая резистентность в сосудах пуповины и в аорте плода с компенсаторным снижением резистентности в средней мозговой артерии, неравномерная васкуляризация плаценты с участками гипер- и гиповаскуляризации. В гормональной функции фетоплацентарного комплекса отмечалась тенденция к снижению плацентарного лактогена до 62,6% нормативных показателей без выраженных изменений уровня
альфа-фетопротеина. У новорожденных диагностирован СЗРП I–III степеней со снижением оценки состояния при рождении по шкале Апгар до 4/6– 7/8 баллов.
Клинико-анатомический анализ представленных наблюдений редкого варианта нарушения маточно-плацентарного кровообращения свидетельствует о том, что причиной антенатальной гибели плодов во II триместре беременности явился непосредственно МСХТ; плаценты имели достаточно низкую массу и объем для данного срока беременности. Вероятно, нарушение созревания ворсинчатого дерева, представленного мелкими, склерозированными терминальными ворсинами, является следствием пролонгированного субхориального тромбоза, отслаивающего хориальную пластинку, постепенно блокирующего маточно-плацентарный и плацентарно-плодовый
кровоток с гипоксическими изменениями ворсин, критическими показателями кровотока и гормональной функции фетоплацентарного комплекса.
Для новорожденных III триместра беременности МСХТ не явился смертельным в связи со значительными абсолютной массой и объемом плаценты, несмотря на дефицит их массы по отношению к гестационному периоду, а также хорошо выраженных компенсаторных изменений в зрелом ворсинчатом дереве. Антенатальная гибель плода в III триместре в сроке 31 нед была обусловлена сочетанным поражением плаценты: МСХТ, гематогенной инфекцией и низкой массой плаценты с дефицитом до 38%. Выявленные изменения хориальной пластинки, включая интрамуральные кровоизлияния, очаговые и тотальный фибриноидный некроз на всю ее толщину, могли явиться непосредственной причиной критического состояния плацентарно-плодового кровообращения и антенатальной гибели плода. Возможно, фибриноидный некроз хориальной пластинки на всю ее толщину в зоне МСХТ способствовал образованию кисты, частично выполненной плотными слоистыми массами фибрина, частично – плазмой крови, пролабирующей в амниотическую полость. Подобная кистозная трансформация МСХТ может быть связана с определенной его давностью (не менее 2–3 нед).
Среди клинических факторов риска развития МСХТ следует рассматривать АФС (у 3) и тяжелый гестоз, развившийся на фоне хронического гломерулонефрита (у 1) – тромбофилические состояния, характеризующиеся изменением реологических свойств крови. К сожалению, остальные беременные не были достаточно обследованы, в частности в отношении АФС. Большое значение тромбофилии в развитии МСХТ отмечают и другие исследователи [8]. МСХТ было свойственно раннее появление комплекса признаков, а именно: угрозы прерывания беременности, маловодия и ФПН с СЗРП. Состояние фетоплацентарного комплекса характеризовалось нестабильной гормональной функцией со снижением плацентарного лактогена и повышением уровня альфа-фетопротеина, а также стойкими критическими значениями гемодинамических показателей – высокой резистентностью и нулевым диастолическим кровотоком в артериях пуповины, аорте и в средней мозговой артерии плода, в спиральных артериях матки, гиповаскуляризацией плаценты. Следует отметить значительные компенсаторные возможности плаценты и плода при МСХТ,
обеспечивающие внутриутробную жизнь в критическом состоянии в течение 2–3 нед.
Таким образом, исход МСХТ для плода определяется сроками его развития и массивностью поражения плаценты. Во II триместре беременности неблагоприятный исход МСХТ для плода обусловлен малой массой плаценты, физиологической незрелостью компенсаторных процессов. В III триместре беременности массивность поражения при МСХТ и некроз хориальной пластины могут быть «ограничены» сформированным ворсинчатым деревом с адекватными реакциями на гипоксические состояния – фиброзом стромы, компенсаторной пролиферацией ворсинчатого цитотрофобласта, капилляров ворсин. Пролонгированное течение МСХТ дает возможность диагностировать данное критическое состояние, провести необходимую терапию для коррекции дисфункции фетоплацентарного комплекса, принять решение о возможности пролонгирования
беременности.
