Миома матки – доброкачественная опухоль, развивающаяся из одной гладкомышечной клетки миометрия, и в связи с этим ее классифицируют как клональное заболевание. Это одно из самых распространенных гинекологических заболеваний среди женщин репродуктивного возраста и по разным данным наблюдается у 70–80% женщин [1]. Миома матки представляет собой клетки миометрия с нарушенной организацией, образующие скопления внеклеточного матрикса (ВКМ) в избыточном количестве. ВКМ, будучи частью микроокружения миомы, играет важную роль в процессах ее роста [1]. Увеличение размеров опухоли может быть обусловлено пролиферацией клеток или накоплением ВКМ. ВКМ, присутствующий в миомах, имеет отличные от ВКМ нормального миометрия структурные и физические характеристики. Действие эстрадиола и прогестерона, по-видимому, необходимо для синтеза таких компонентов ВКМ, как коллаген I и II типов, а в течение фолликулярной фазы цикла наблюдается повышенный синтез коллагеновых волокон. При этом эстрадиолу отведена ключевая роль в росте миомы благодаря эстрогеновому рецептору (ЭР)-α. При культивировании in vitro показано, что экзогенный эстрадиол стимулирует опухолевый рост. Может иметь значение как эстрадиол, присутствующий в системном кровообращении, так и локальная гиперэстрогения. Это подтверждено клиническими данными, свидетельствующими о том, что аГнРГ уменьшают объем опухоли у женщин, не достигших менопаузы. Клинические данные указывают и на важную роль прогестерона в развитии миомы. Что касается влияния прогестерона, то в зависимости от условий он может стимулировать или же ингибировать пролиферацию клеток опухоли. На протяжении лютеиновой фазы в миомах отмечается гиперэкспрессия маркеров пролиферации, и назначение прогестагенов может приводить к снижению терапевтической эффективности аГнРГ. В ткани миомы прогестерон осуществляет воздействие через свои ядерные рецепторы, а также через другие неядерные сигнальные механизмы [1]. Ядерные прогестероновые рецепторы (ПР) существуют в виде двух основных изоформ: ПР-А и ПР-В. Интересно, что соотношение этих изоформ в ткани фибромиомы находится в равновесном состоянии, так же как и в прилежащем миометрии. Кроме того, прогестерон может осуществлять свое действие через сигналы, опосредуемые мембранными белками.
В фибромиомах наблюдается усиленная экспрессия ПР-М, что может ассоциироваться с ростом опухоли через нарушение митохондриальной активности и клеточного дыхания. В совокупности эти данные свидетельствуют о том, что в росте миомы принимают участие и эстрадиол, и прогестерон, а также их специфические рецепторы ЭР-α, ПР-А и ПР-В. По-видимому, оба стероидных гормона взаимодействуют в рамках единой системы, где эстрадиол обеспечивает экспрессию рецепторов прогестерона, которые, в свою очередь, контролируют пролиферацию клеток и продукцию ВКМ. Несмотря на то, что рост миомы, по-видимому, зависит от половых стероидов, их рецепторы экспрессируются не во всех опухолевых клетках, что указывает на возможные паракринные механизмы [2]. Исследования в области молекулярной биологии опухолей [3] показали, что, возможно, имеет место нарушение метаболизма эстрадиола, поскольку полиморфизм гена катехоламин-О-метилтрансферазы, ведущий к снижению активности этого фермента, коррелирует с увеличением размеров опухоли. Так, соединение, образующееся в результате трансформации эстрадиола под действием катехоламин-О-метилтрансферазы (2-метоксиэстрадиол), принимает участие в регуляции активности ароматазы и эстрогенных сигнальных механизмов в ткани миомы. В развитии миомы может также принимать участие адипонектин – цитокин, секретируемый жировой тканью.
Что касается реализации репродуктивной функции, то известно, что миома матки – значимый фактор риска бесплодия и невынашивания беременности. Особое значение для прогноза вынашивания беременности имеют не только размеры узлов миомы, но и их локализация. Так, при наличии узлов миомы 0–2-го типа [4, 5], а также при наличии узлов миомы 3–5-го типа, деформирующих контур полости матки из-за больших размеров (более 50 мм в диаметре), чаще отмечается бесплодие, а при наличии узлов миомы 3–6-го типа без деформации контура полости матки – невынашивание [6].
Современные медикаментозные методы терапии миомы матки разнообразны и представлены препаратами с различными механизмами действия [7–9]: агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ), модуляторы эстрогенных сигналов (ингибиторы ароматазы и селективные модуляторы ЭР), селективные модуляторы ПР (могут применяться для уменьшения размеров опухоли и объема кровотечений), а также прогестагены (обладают ограниченной эффективностью и могут стимулировать процесс пролиферации в клетках миомы) [7, 8].
Агонисты ГнРГ – синтетические пептидные соединения, структурно близкие к натуральной молекуле ГнРГ, индуцирующие стимуляцию секреции гонадотропинов после связывания с рецепторами ГнРГ. Это препараты первой линии для консервативной терапии миомы матки [9, 10]. Эффект аГнРГ заключается в десенситизации и блокаде гонадотропной системы, концентрации эстрадиола и прогестерона значительно снижаются и возникает аменорея. Описаны дополнительные биологические эффекты, связанные со снижением концентрации эстрадиола и прогестерона. В дополнение к влиянию на уровень циркулирующих стероидов, показано, что аГнРГ вызывают снижение экспрессии различных паракринных митогенных и ангиогенных факторов, таких как сосудистый эндотелиальный фактор роста, фактор роста фибробластов и тромбоцитарный фактор роста. In vitro аГнРГ ингибируют пролиферацию клеток и индуцируют апоптоз. Применение аГнРГ приводит к подавлению эффектов эстрадиола и уменьшению размеров опухоли [7, 8].
Терапию аГнРГ совмещают с «add-back» терапией (терапией прикрытия), направленной на ограничение побочных эффектов данных препаратов, в виде последствий снижения секреции эстрогенов, таких как приливы жара и снижение минеральной плотности костной ткани. «Add-back» терапия может включать прогестагены, комбинацию эстрогенов и прогестагенов, ралоксифен (селективный модулятор ЭР). Однако применение прогестагенов может приводить к ослаблению влияния аГнРГ на объем опухоли. Терапия ралоксифеном может способствовать дополнительному уменьшению объема миомы, однако не позволяет уменьшить выраженность и частоту приливов жара [7, 8].
Оперативное лечение миомы матки, безусловно, занимает важное место в тактике ведения [11], однако для своевременной реализации репродуктивной функции требуется оценка временного фактора и переоценка факторов акушерского риска. После проведения миомэктомии требуется определенное время для формирования рубца на матке, а его наличие и степень состоятельности, в свою очередь, – дополнительный фактор риска. Потому на этапе подготовки к беременности у женщин с миомой матки остается перспективным поиск надежных методов консервативной терапии миомы матки для уменьшения объема узла и уменьшения объема оперативного вмешательства в случаях необходимости такового. Кроме того, в ряде случаев уменьшение объема узла позволит избежать оперативного лечения миомы матки на этапе подготовки к беременности.
Цель исследования: 1) оценить эффективность консервативной терапии миомы матки с помощью аГнРГ (бусерелин-лонг); 2) оценить результативность лечения бесплодия методом ЭКО, течение и исходы беременности после применения аГнРГ для терапии миомы матки; 3) обосновать применение аГнРГ в составе патогенетически обоснованной прегравидарной подготовки у пациенток с бесплодием и миомой матки.
Материал и методы исследования
В ретроспективное сравнительное исследование отобраны пациентки (n=69), обратившиеся в клинику вспомогательных репродуктивных технологий «Дети из пробирки» (Москва) в период с 1 января 2014 г. по 31 июля 2016 г. включительно. В исследование вошли женщины с первичным и вторичным сочетанным бесплодием. Критерии включения: возраст моложе 45 лет, концентрация антимюллерова гормона >1,0 пг/мл, отсутствие тяжелой экстрагенитальной патологии, наличие узлов миомы типов 2–6 [5], диаметр доминантного узла от 20 до 50 мм, наличие в доминантном узле миомы низкоскоростного низкорезистентного типа кривых скоростей кровотока с распределением сигнала цветного доплеровского кодирования (ЦДК) по центральному и периферическому типу, эмбрионы хорошего качества. Критерии исключения: возраст 45 лет и старше, концентрация антимюллерова гормона ≤1,0 пг/мл, наличие тяжелой экстрагенитальной патологии, наличие узлов миомы типов 0 и 1, размеры доминантного узла менее 20 мм и более 50 мм, наличие в доминантном узле миомы высокоскоростного высокорезистентного типа кривых скоростей кровотока с распределением сигнала ЦДК по периферическому типу, эмбрионы плохого качества. Измеряемыми критериями эффективности консервативной терапии миомы матки стали: регресс объема доминантного узла миомы на 25% и более, частота наступления беременности на перенос эмбриона, частота осложнений гестации (угроза прерывания беременности, недонашивание), показатель «take home baby». Участниц разделили на две группы: первую группу составили пациентки (n=37) с бесплодием и миомой матки, получавшие лечение аГнРГ (бусерелин 3,75 мг через 28 дней внутримышечно (бусерелин-лонг, ООО «Натива», Россия) на этапе подготовки к лечению бесплодия методом ЭКО (перенос эмбрионов проводили в протоколе стимуляции овуляции при низком риске развития синдрома гиперстимуляции яичников и в криопротоколе; выполняли перенос одного эмбриона). Вторую группу составили беременные с миомой матки (n=32), не получавшие терапию аГнРГ до наступления спонтанной беременности.
Трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ) выполняли на 2–3-й день менструального цикла, а трансвагинальную ультразвуковую допплерографию (ТВУЗДГ) – на 19–22-й день менструального цикла, оценивали характер перфузии матки на уровнях левой и правой маточных, аркуатных, радиальных, базальных, спиральных артерий и характер перфузии узлов миомы. ТВУЗИ и ТВУЗДГ проводили, используя сканер Esaote MyLab 70 (Esaote, Италия), кавитальный датчик 6–10 МГц, в режимах серошкальной эхографии (2D), ЦДК и импульсно-волнового доплера. Последовательно получали изображения матки и яичников в сагиттальной и поперечной плоскости, оценку размеров узлов миомы также проводили в данных плоскостях. Объем узла миомы рассчитывали по формуле 0,523a×b×c, где 0,523 – коэффициент для расчета объема круглых тел, а, b, c – взаимно перпендикулярные размеры узла миомы. Для оценки перфузии в режиме импульсно-волнового допплера получали огибающую допплеровского спектра при частоте повторения импульсов 500 Гц, фильтр устанавливали на уровне 50 Гц, при оценке кровотока на уровне спиральных артерий максимальная скорость потока составляла 6 см/с, а уголнезависимый показатель (индекс резистентности – RI) определяли в автоматическом режиме. Соответствие параметров перфузии матки нормативным величинам устанавливали, опираясь на данные Д.М. Белоусова (2007) и И.А. Озерской (2013) [12, 13].
На этапе прегравидарной подготовки все пациентки получали препарат фолиевой кислоты (фолиевая кислота 400 мкг + цианокобаламин 2 мкг + калия иодид 200 мкг по 1 табл./сут. в течение 3 месяцев до зачатия и далее до 12 недель гестации).
Контролируемую индукцию суперовуляции проводили по протоколу: десенситизация гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы с применением аГнРГ (трипторелин 0,1 мг/сут подкожно в течение 14 дней) и непосредственным переходом к использованию индукторов овуляции (фоллитропин-α 150 ME/сут. внутримышечно по схеме), в качестве триггера овуляции назначали хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) 10 000 МЕ внутримышечно однократно. Мониторинг роста фолликулов осуществляли путем фолликулометрии с помощью ТВУЗИ и оценки концентрации эстрадиола в сыворотке крови микроиммунофлюоресцентным методом (нормативные значения для первой фазы менструального цикла – 23–179 пг/мл); оценивали наличие овуляции и размеры желтого тела. В криопротоколе для индукции пролиферации эндометрия со 2-го дня менструального цикла применяли препараты эстрадиола (17β-этинил-эстрадиол по 1,0 мг/сут трансдермально) при отсутствии кист в яичниках и толщине эндометрия менее 5 мм. Для поддержки лютеиновой фазы цикла использовали препараты прогестерона (микронизированный прогестерон в дозе 200 мг/сут интравагинально). Через 14 дней после переноса эмбрионов (ПЭ) всем пациенткам определяли уровень β-ХГЧ в периферической крови. При уровне β-ХГЧ более 50 МЕ/л тест на наличие беременности считали положительным.
Показатель «take home baby» расчитывали как отношение числа детей, проживших более 27 дней после родов к числу процедур переноса эмбрионов.
Математическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов описательной статистики на персональном компьютере с помощью программы Exсel 2007. Доверительный интервал (ДИ) указан как M±m, где М – медиана, а m=2σ (2 стандартных отклонения). Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты исследования
Группы были сопоставимы по возрасту и массе тела. Средний возраст составил 35,3±6,7 года, средний индекс массы тела – 24,6±3,7 кг/м2. Длительное бесплодие (5 лет и более) отмечено у 20/37 (54,1%) пациенток в первой группе. Отмечалась высокая гинекологическая заболеваемость и высокая частота осложнений гестации в анамнезе (см. табл. 1). Так, на одну женщину в среднем приходилось 2,3 заболевания в первой группе, против 1,7 – во второй.
По количеству узлов миомы матки пациентки распределились следующим образом: один узел миомы зарегистрирован у 13/37 (35,1%) пациенток из первой группы и у 18/32 (56,3%) из второй; два узла миомы – у 17/37 (45,9%) пациенток из первой и у 12/32 (37,5%) из второй группы. Более 2 узлов миомы выявлено в 8/37 (18,9%) случаях в первой группе и в 2/32 (6,2%) случаях во второй группе. Средние размеры узлов миомы в группах достоверно не различались: средний объем доминантного узла составил 12,9±3,2 против 13,6±4,4 см3. Расположение узлов миомы в группах имело статистически значимые различия. Так у пациенток из первой группы 2-й тип зарегистрирован достоверно чаще (27,0% против 6,3%; р<0,05) [5]. Характеристики перфузии доминантного узла миомы у женщин из первой группы были следующими: во всех случаях зарегистрирована васкуляризация по центральному и периферическому типу, Vps составила 6,2±1,2 см/сек, RI=0,36±0,12.
Средняя продолжительность терапии аГнРГ в первой группе составила 4,6±1,3 месяца. По окончании лечения размеры узлов миомы и характер их перфузии были оценены повторно. Так, средний объем доминантного узла уменьшился у 34 пациенток (91,9%), причем уменьшение размера доминантного узла более чем на 25% исходного объема (что мы считаем критерием эффективности консервативной терапии миомы матки) произошло у 29 (78,4%) женщин. Средний объем доминантного узла миомы по окончании терапии аГнРГ достоверно уменьшился и составил 7,3±1,3 см3 (внутригрупповое различие, сравнение параметра до проведения терапии и по ее окончании; р<0,05). Характер перфузии доминантного узла миомы также достоверно изменился: у 30 (80,1%) женщин зарегистрирована васкуляризация только по периферическому типу, с повышением скоростных показателей: Vps 14,8±2,1 см/сек, RI=0,68±0,14 (внутригрупповые различия, сравнение параметров до проведения терапии и по ее окончании; р<0,05). В среднем после терапии аГнРГ редукция объема узла составила 41,4±12,8%.
По окончании применения аГнРГ все пациентки из первой группы вступили в протокол ЭКО. Продолжительность десенситизации гипоталамо-гипофизарно яичниковой системы в первой группе варьировала: более 21 дня – у 3 (8,1%), 15–21 день – у 17 (46,0%), 14 дней – у 16 (43,2%) женщин, одной пациентке (2,7%) выполнена программа ЭКО в естественном цикле. ПЭ в цикле стимуляции суперовуляции состоялся у 15 (40,5%), а в криопротоколе – у 22 (59,5%) женщин. 11 (29,7%) пациенткам выполнен перенос одного эмбриона, 26 (70,3%) произведен перенос двух эмбрионов. Клиническая беременность наступила у 24 пациенток (64,9%). Многоплодная беременность зафиксирована у 2 из 24 женщин (8,3%) из первой группы.
При оценке течения беременности выявлены статистически значимые различия в группах (см. табл. 2). Так, частота репродуктивных потерь и недонашивания среди женщин второй группы, не получавших консервативную терапию миомы матки аГнРГ до наступления данной беременности, оказалась достоверно выше (р<0,05). Репродуктивные потери составили 1 (4,2%) случай в первой группе против 4 (12,5%) случаев во второй.
Случаев нарушения питания узла миомы в нашем исследовании не было. Беременность завершилась своевременными родами у 22 (87,5%) женщин из первой группы и у 22 (68,8%) из второй. Частота преждевременных родов была выше среди пациенток второй группы (18,8% против 8,3%; р<0,05). Показатель «take home baby» в первой группе составил 62,2%.
Обсуждение
По данным многочисленных исследований, аГнРГ высоко эффективны в отношении уменьшения объема матки и узлов миомы; достигается уменьшение объема матки на 30–50%, уменьшение объема узла миомы – на 20–70% [14–17].
Результаты нашего исследования показали, что средний объем доминантного узла уменьшился более чем на 25% исходного объема у 78,4% пациенток (внутригрупповые различия, сравнение параметров до проведения терапии и по ее окончании; р<0,05), что, безусловно, указывает на высокую эффективность аГнРГ (бусерелин-лонг) в отношении терапии миомы матки и согласуется с данными литературы.
В целом, данные о характере васкуляризации узлов миомы до и после применения различных методов консервативной терапии миомы матки крайне разрознены и в литературе широко не представлены. Анализ характера васкуляризации узла миомы после 4-недельного курса аГнРГ, проведенный С.С. Chia и соавт. (2006), не показал существенного снижения перфузии в зоне узла миомы [18]. Однако N. Kanelopoulos и соавт. (2003) сообщили о значимом повышении показателей кривых скоростей кровотока на уровне маточных артерий после 3-месячного курса терапии аГнРГ, что косвенно указывает на снижение перфузии матки и в том числе узла миомы [19]. N. Takahashi и соавт. (2016) в своем пилотном исследовании, оценивая с помощью магнитно-резонансной томографии степень регресса васкуляризации миометрия после применения аГнРГ в течение 4 месяцев, продемонстрировали сокращение объема перфузии на 39% [20].
Анализ результатов нашего исследования показал, что изменение характера васкуляризации доминантного узла миомы по окончании терапии аГнРГ отмечалось у 26 (70,3%) женщин (внутригрупповые различия, сравнение параметров до проведения терапии и по ее окончании; р<0,05). Васкуляризация по периферическому типу с повышением скоростных показателей – прогностически благоприятный признак, указывающий на значимое снижение риска роста узла.
Частота наступления беременности на цикл ЭКО (в зависимости от вида программы) колеблется в пределах от 27 до 34%, на перенос эмбриона – от 34 до 38% [21]. Точные данные о частоте наступления беременности после ЭКО на фоне наличия миомы матки в литературе не представлены, но по данным исследований, интрамуральное расположение узла может негативно влиять на частоту наступления беременности (относительный риск (ОР)=0,684; 95% ДИ=0,587–0,796; P<0,001) и частоту имплантации (ОР=0,810; 95% ДИ=0,696–0,941; P=0,006) [4].
Убедительно доказано негативное влияние на фертильность миомы матки лишь при субмукозном расположении узла [22]. В некоторых работах сообщается, что частота наступления беременности после консервативной миомэктомии варьировала от 42 до 50% в зависимости от выбора программы вспомогательных репродуктивных технологий (внуриматочная инсеминация, ЭКО, ЭКО/ICSI ) [23].
Высокая частота наступления беременности в программах ЭКО (64,9%) при интрамуральном расположении узла миомы по результатам нашего исследования (в сравнении со средними показателями эффективности ЭКО) после проведения терапии аГнРГ косвенно указывает на ее обоснованность в составе прегравидарной подготовки.
Течение беременности при наличии миомы матки может осложняться невынашиванием, преждевременными родами и быть сопряжено с маловесностью при рождении. S.K. Sunkara и соавт. (2010) отметили увеличение риска маловесности при рождении у пациенток с интрамуральным расположением узла миомы, если беременность наступила с помощью ЭКО (ОР=0,79; 95% ДИ=0,70–0,88; P<0,001) [6]. Результаты мета-анализа P.C. Klatsky и соавт. (2008) показали, что при наличии миомы матки возрастает риск преждевременных родов (ОР=1,5; 95% ДИ=1,3–1,7; P<0,05) [24].
Установлено также, что при интрамуральном расположении узла миомы растет риск невынашивания (ОР=1,747; 95% ДИ=1,22–2,489; P=0,002) [4]. Низкая частота репродуктивных потерь и недонашивания в нашем исследовании (4,2% в первой группе против 12,5% – во второй; р<0,05) косвенно подтверждает целесообразность консервативного лечения миомы матки аГнРГ на этапе до зачатия.
Выводы
- Терапия аГнРГ в составе комплексной прегравидарной подготовки – высокоэффективный метод консервативного лечения миомы матки.
- После консервативного лечения миомы матки аГнРГ (бусерелин-лонг) отмечается значимое повышение частоты наступления беременности в протоколах ЭКО в сравнении с популяционными показателями.
- Низкая частота осложнений гестации у беременных, получавших лечение миомы матки аГнРГ в составе патогенетической прегравидарной подготовки до вступления в программу ЭКО, указывает на обоснованность данной тактики ведения при сочетании бесплодия и миомы матки.
