В последние годы в современном акушерстве актуален вопрос интранатального мониторинга состояния плода, особенно в случаях патологической кардиотокограммы (КТГ). Широкое использование этого метода началось с 1960-х гг. и сразу после внедрения отмечено увеличение частоты кесарева сечения, производимого в связи с гипоксией плода [1]. В то же время это не сопровождалось уменьшением перинатальной смертности. Данное положение связывают с недостаточно точной интерпретацией результатов кардиотокографии, что определяет гипердиагностику гипоксии плода и способствует неправильному выбору тактики.
В настоящее время в разных клиниках анализ КТГ проводится на основе собственной практике, и несоответствие результатов наблюдается в 37–74% [2–5]. Постоянный визуальный анализ кардиотокограммы, а также автоматический расчет с помощью специальных программ не снизили частоту асфиксии в родах и детского церебрального паралича (ДЦП) [6, 7].
Усовершенствование анализа КТГ в течение родов, дополнение его данными электрокардиографии и измерениями параметров кровотока плода может способствовать повышению точности диагностики дистресса плода и оптимизировать тактику ведения родов [8].
ST-анализ в родах
Для улучшения фетального мониторинга и диагностики гипоксии плода в течение родов в Швеции был разработан прибор, принцип работы которого основан на регистрации подъема сегмента ST и изменений T-волны электрокардиограммы плода (ЭКГ) как маркеров дистресса плода.
Форма сегмента ST позволяет судить о состоянии сердечной мышцы плода в течение родов. При начинающемся дефиците кислорода происходит выброс катехоламинов в кровь плода, вследствие этого происходит подъем сегмента ST и волны T, а также увеличение соотношения T/QRS, отображаемом на приборе как ST-event (событие) (рис. 1).
Анализатор сегмента ST (STAN) включает в себя спиральный электрод, устанавливаемый подкожно на предлежащую часть плода и регистрирующий прямую ЭКГ и кардиотокограф. Регистрация ЭКГ и КТГ осуществляется параллельно. При этом программа обеспечивает автоматический анализ электрокардиотокографической кривой.
С помощью данной системы производят непрерывный мониторинг состояния плода в течение родов. Все изменения в сегменте ST автоматически фиксируются на графике. Базальная линия соотношения T/QRS, форма сегмента и его значения рассчитываются ежеминутно (рис. 2 см. на вклейке).
О необходимости вмешательства (определение возможной причины нарушения сердечного ритма плода, мероприятия по восстановлению или экстренное родоразрешение) осуществляются в зависимости от характеристики кардиотокографической кривой (нормальная, сомнительная, патологическая или претерминальная) и изменений в состоянии ST-сегмента электрокардиографической кривой.
Целью нашего исследования было изучение эффективности комбинированного анализа кардиотокограммы и изменений сегмента ST электрокардиограммы плода в родах, определение чувствительности и специфичности метода в диагностике гипоксии плода.
Материал и методы исследования
В соответствии с поставленной целью в течение 2011–2013 г. в ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова был проведен проспективный анализ течения беременности и родов 215 пациенток, которым в родах проводили фетальный мониторинг с помощью комбинированной оценки кардиотокографии и автоматического анализа сегмента ST при прямой электрокардиографии. В зависимости от показателей КТГ были выделены 3 группы. 1-я группа – нормальная кривая (n=138), 2-я группа – сомнительная (n=42), 3-я группа – патологическая (n=35). КТГ классифицировали согласно критериям FIGO (Международная федерация акушерства и гинекологии), как рекомендовано в инструкции к данному прибору (табл. ).
Комбинация нескольких сомнительных признаков расценивается как патологическая кривая.
Критериями включения в наше исследование были:
- Одноплодная беременность;
- Головное предлежание плода;
- Срок гестации более 36 недель, но менее 41,5 недели;
- Раннее или преждевременное излитие околоплодных вод;
- Открытие шейки матки 2 см и более;
- Информированное согласие матери на осуществление прямой ЭКГ плода в родах.
Критериями исключения в наше исследование были:
- Срок гестации менее 36 и более 42 недель;
- Многоплодная беременность;
- Тазовое предлежание;
- Тяжелая экстрагенитальная патология матери;
- Хроническая гипоксия плода, диагностированная антенатально;
- Хориоамнионит или подозрение на внутриутробное инфицирование плода.
Возраст пациенток составил 18–45 лет, средний возраст – 32,3±2,3 года. Для оценки состояния здоровья пациенток нами тщательно изучался соматический и гинекологический анамнез и статус, уделялось внимание перенесенным заболеваниям и оперативным вмешательствам в различные периоды жизни. Оценивался репродуктивный анамнез: течение и исходы предыдущих беременностей. Отдельное внимание уделяли течению данной беременности, результатам проведения ультразвуковых исследований, учитывали антенатальные показатели допплерометрии и кардиотокографии.
В родах пациентке до излития вод проводили КТГ, после излития вод осуществляли установку спирального электрода на головку плода. Электрод устанавливали строго до применения утеротоников и эпидуральной анальгезии для более точного анализа сегмента ST. Также в родах осуществляли ультразвуковое исследование (УЗИ) плода. При этом оценивали вес плода, его вид, позицию, количество околоплодных вод. Оценивали показатели допплерометрии маточных артерий, артерии пуповины и при возможности средней мозговой артерии плода.
При анализе результатов количество ST-событий, степень изменений положения сегмента ST прямой ЭКГ плода сопоставляли с данными КТГ.
В исходе родов анализировали метод родоразрешения, при наличии оперативного родоразрешения учитывали показания к его проведению, принимали во внимание вес, рост плода, оценку по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте, факт проведения реанимационных мероприятий и его пребывание в палате интенсивной терапии.
Для верификации диагноза «гипоксия плода» сразу же после рождения ребенка производили забор крови из артерии и вены пуповины для определения показателей кислотно-основного состояния крови (КОС) (pH, BE, pO2, pCO2) и концентрации лактата.
Гипоксию плода верифицировали при оценке по шкале Апгар 7 баллов и ниже на 1-й минуте после рождения, концентрации лактата в пуповинной крови выше 5,2 ммоль/л, а уровня pH ниже 7,2.
Статистическую обработку результатов осуществляли на персональном компьютере с использованием программного обеспечения MS Excel v. 2013 и интегрированном пакете Statistica version, включающих классические методы описательной статистики (вычисление средних величин, их ошибок, доверительных интервалов, относительных показателей) и методы сравнения полученных статистических характеристик. В этих же программах проводили построение графиков и диаграмм. Для анализа соответствия вида распределения признака закону нормального распределения использовали критерии Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилкса. При сравнении количественных признаков использовали одно- и многофакторный дисперсионный анализ. В случае ненормального распределения – критерий Крускалла–Уоллиса и критерий Данна.
При сравнении количественных признаков в 2 группах в случае ненормального распределения использовали критерий Манна–Уитни
При сравнении качественных признаков между собой использовали критерий χ2 и точный критерий Фишера.
Результаты исследования
215 пациенток были распределены в 3 группы, состав которых отражен на рис. 3.
138 женщин (64%) составили 1-ю группу (группу контроля), в которой показатели КТГ были нормальными, согласно классификации FIGO, 42 женщины (20%) были включены во 2-ю группу, чья КТГ была сомнительной, и 35 женщин (16%) составили 3-ю группу, в которой наблюдали патологические изменения на кардиотокограмме.
Средний возраст и росто-весовые показатели женщин обеих групп представлены в табл. 2.
Как видно из табл. 2, группы не различались по возрасту. Обращает на себя внимание высокий ИМТ в 3-й группе, однако межгрупповые различия оказались недостоверными.
Проанализировав возрастные показатели исследуемой выборки, мы выявили, что наиболее часто патологическая кривая КТГ встречалась у женщин старше 30 лет.
Для клинической характеристики групп был проведен анализ перенесенных заболеваний в анамнезе у женщин в трех группах. Самыми распространенными соматическими заболеваниями были детские инфекции, заболевания мочевыводящих путей и острые респираторные заболевания, которые встречались с одинаковой частотой во всех группах. Артериальная гипертензия и хронический пиелонефрит чаще отмечены в группе женщин с патологической КТГ.
Для анализа возможных факторов, влияющих на течение и исход родов, тщательно изучали структура гинекологических заболеваний из анамнеза женщин в трех группах.
В нашем исследовании все три группы оказались сопоставимы по гинекологическому анамнезу. Наиболее часто встречающимися в нашей выборке были бесплодие и миома матки, что, возможно, связано с контингентом пациенток, наблюдающихся в Центре.
При анализе репродуктивной функции нами не было выявлено достоверных отличий в исследуемых группах. В нашем исследовании в группах с нормальной, сомнительной и патологической КТГ первородящих женщин было 67 48,5%), 17 40,4%) и 14 (40%) соответственно.
Оценивая течение беременности пациенток, мы анализировали частоту угрозы прерывания беременности, частоту отслойки плаценты, нарушений показателей допплерометрии и кардиотокограммы во время беременности. При анализе течения второй половины беременности также не выявляли достоверных отличий. Наиболее часто встречались такие осложнения, как анемия (18%) и отеки беременных (12%) в 3-м триместре (рис. см. на вклейке).
Следует отметить, что мы исключили из исследования пациенток с хронической гипоксией плода. Это связано с тем, что, согласно международным исследованиям, миокард плода может быть адаптирован к изменениям, и острая гипоксия плода не будет своевременно диагностирована в течение родов по изменениям сегмента ST на его электрокардиограмме.
Таким образом, анализ исследуемой выборки показал, что исследуемые группы пациенток были сопоставимы по соматическому, гинекологическому и репродуктивному анамнезу.
В группе с нормальными параметрами КТГ через естественные родовые пути родоразрешены 129 (92,0%) женщин. Остальные 9 пациенток были родоразрешены оперативным путем: 7 пациенток операцией кесарева сечение и 2 – вакуум-экстракции плода. Основным показанием к абдоминальному родоразрешению был клинически узкий таз или неправильное вставление плода, в наблюдении – дистресс плода. Две пациентки были родоразрешены путем вакуум-экстракции в связи с острой гипоксией плода. Стоит отметить, что эти пациентки были включены в группу с нормальными показателями КТГ, так как изменения на мониторе были выявлены только в конце 2-го периода родов. Эпидуральную аналгезию проводили у 88 пациенток (63,7%). Основными показаниями для проведения ЭА были необходимость обезболивания в 1-м периоде родов, лечение умеренной преэклампсии в родах. В 15,2% наблюдений применяли окситоцин с целью коррекции слабости родовой деятельности.
В 1-й группе первый период родов у первородящих составил в среднем 7 ч 50 мин (3 ч – 12 ч 30 мин), у повторнородящих – 5 ч 30 мин (2 ч 40 мин 12 ч 45 мин).
Анализ перинатальных исходов показал, что в группе с нормальной КТГ основные показатели состояния новорожденных не отличались от общепопуляционных. Средняя масса тела 3423±423 г, крупных плодов родилось 11 (7,9 %). Средняя оценка по Апгар составила 7,8±0,4 балла. Все новорожденные были выписаны домой на 4–5-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Во 2-й группе пациенток с сомнительными данными КТГ через естественные родовые пути родоразрешились 40 (95,2%) женщин. В остальных двух наблюдениях была проведена вакуум-экстракция в связи с острой гипоксией плода. В данной группе также отмечен высокий процент эпидуральной анальгезии (59,5%), однако частота применения окситоцина для лечения слабости родовой деятельности была несколько выше, чем в 1-й группе (19,0%).
В группе с сомнительными параметрами КТГ средняя масса тела плода составила 2923±221 г. Средняя оценка по Апгар 7,6±0,7 балла. Один новорожденный из этой группы был переведен в палату интенсивной терапии для проведения респираторной поддержки.
Во 2-й группе первый период родов у первородящих составил в среднем 8 ч 50 мин (4 ч 15 мин 8 ч 50 мин), у повторнородящих 5 ч 55 мин (4 ч 10 мин 10 ч 40 мин).
При анализе течения родов у пациенток с патологической КТГ мы также отметили высокий процент эпидуральной аналгезии (57,1%). Лечение слабости родовой деятельности окситоцином применялось у 31,4% женщин. Учитывая критерий разделения выборки, в данной группе закономерно выше частота вакуум-экстракции плода (7 наблюдений, 20%, p<0,05 по сравнению с группой нормальной КТГ) и кесаревых сечений (6 наблюдений, 17,1%, p<0,05 по сравнению с группой нормальной КТГ)
В 3-й группе средняя масса тела новорожденного составила 3122±221 г. Средняя оценка по Апгар 7,1±0,9 балла. Из этой группы 6 новорожденным (17,1%) проводили реанимационные мероприятия в родильном зале или в операционной.
Анализ структуры заболеваемости новорожденных в этой группе представлен на рис. 5 (см. на вклейке).
В этой группе большинство детей (40%) оказались здоровы благодаря своевременному родоразрешению. Вместе с тем мы отмечали асфиксию различной степени, преимущественно легкой и средней. Также обращает на себя внимание показатель частоты поражения головного мозга ишемического и геморрагического характера. По данным нейросонографии частота внутрижелудочковых кровоизлияний и угнетения ЦНС составила по 3%. В основном все новорожденные находились в стационаре не менее 6 суток, в дальнейшем 8 новорожденных (22,8%) были переведены в специализированное отделение патологии новорожденных для дальнейшего выхаживания. 15 детей (42,8%) продолжили наблюдение у невролога и после выписки.
В 3-й группе первый период родов у первородящих составил в среднем 7 ч 29 мин (4 ч 15 мин 8 ч 50 мин), у повторнородящих 4 ч 55 мин (4 ч 10 мин – 10 ч 40 мин). При анализе длительности второго периода родов было выявлено значительное увеличение его продолжительности в этой группе (49 мин, 37 мин и 1 ч 15 мин в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно). Это обусловлено слабостью родовой деятельности, которая достоверно чаще встречалась в этой группе.
Третий период не отличался по продолжительности и составил в среднем 6,7 мин в каждой группе.
Кровопотеря в родах через естественные родовые пути составила в среднем 269±50 мл, патологической кровопотери у наблюдаемых пациенток не было.
Обращает на себя внимание высокая частота эпизиотомий в третьей группе, это связано с повышенным количество оперативных влагалищных родоразрешений. Другие осложнения (разрывы промежности, шейки матки, малых половых губ) регистрировались во всех группах примерно с одинаковой частотой (10–15%).
При подробном изучении показателей КТГ и анализа изменений сегмента ST в группе с нормальной КТГ нами не было выявлено значительных отклонений в показателях кардиомонитора и ЭКГ в течение родов. При анализе электрокардиограммы ST-события были зафиксированы в 30% женщин, их количество варьировало от 1 до 4 на одну кривую, значительных подъемов соотношения T/QRS не было. Стоит отметить, что не было зарегистрировано значительных изменений ЭКГ плода на фоне применения аналгезии и родостимуляции окситоцином (рис. 6 см. на вклейке).
На рисунке стрелкой обозначен момент введения анестетика в эпидуральный катетер (данные ЭКГ плода не изменились). Как следует из результатов, применение анестетика не оказало прямого или опосредованного влияния на состояние миокарда плода.
При анализе ЭКГ плода в группе пациенток с сомнительной кардиотокограммой ST-события были отмечены у 42,4% пациенток. Однако различия с остальными группами оказались статистически незначимы.
Частота выявления ST-событий при анализе ЭКГ плода у женщин с патологической кардиотокограммой составила 14,2%. Учитывая наличие патологического характера кардиотокографической кривой, это имело существенное значение для выбора акушерской тактики. Введение анестетика или окситоцина, также как в других группах не сопровождалось появлением ST-событий (рис. 7 см. на вклейке).
В момент рождения плода осуществляли определение кислотно-основного состояния его артериальной крови в вене пуповины. Одновременно с определением КОС измеряли уровень содержания лактата в крови. Результаты определения концентрации лактата в артерии пуповины новорожденного и корреляция с данными определения pH представлены на рис. 8.
Результаты анализа данных в исследуемой выборке показали, что основной кластер образцов с нормальным pH (то есть более 7,2) соответствует концентрации лактата менее или равно 5,2 ммоль/л. При уровне лактата выше 5,2 ммоль/л мы наблюдали ацидоз и значительное снижение pH у новорожденных. Эти данные были взяты за основу верификации гипоксии плода для дальнейшего анализа результатов применения инструментальных методов диагностики.
Суммарные данные результатов лабораторной верификации гипоксии плода представлены в табл. 3.
Как следует из табл. 4, не было отмечено статистических отличий в группах нормальной и сомнительной КТГ, однако имеются отчетливые свидетельства нарушения метаболических показателей крови новорожденных в группе с патологическим характером КТГ.
Основная цель нашего исследования – расчет чувствительности и специфичности данной методики в диагностике гипоксии плода. С учетом лабораторной верификации гипоксии плода в обследованной выборке пациенток специфичность метода анализа сегмента ST одновременно с кардиотокографией составила 98,0%, чувствительность – 78,6%. Для более точного расчета мы оценили данные параметры отдельно в каждой группе. В 1-й, 2-й и 3-й группах чувствительность и специфичность составили 66,7 и 98,5%, 100 и 97,5%, 88,9 и 88,4%. Изученный нами метод обладает высокой специфичностью, однако его чувствительность, особенно в группе пациенток, роды которых завершились рождением здорового ребенка, несколько снижена. Это говорит о том, что при нормальной кардиотокограмме ST-анализ играет второстепенную роль, и незначительные изменения соотношения T/QRS не означают ишемию миокарда плода в течение родов.
Учитывая, что наиболее часто затруднения интерпретации КТГ встречаются во II периоде родов, нами проведен анализ чувствительности и специфичности КТГ и комбинированного применения КТГ и ЭКГ (табл. 4) на этой стадии родов.
Для сравнения эффективности диагностики гипоксии плода методом КТГ и сочетанного применения КТГ и прямой ЭКГ проведен анализ, результаты которого представлены в табл. 5.
Обсуждение результатов
Целью проведенного исследования было проанализировать чувствительность и специфичность комбинированного анализа кардиотокограммы и изменений сегмента ST на прямой электрокардиограмме в диагностике гипоксии плода в родах, а также сравнить комбинированный метод с традиционной кардиотокографией. Итоговые чувствительность и специфичность автоматического анализа сегмента ST составили 88,6 и 98% соответственно. Аналогичные показатели для КТГ оказались ниже и составили 78 и 81%. При этом наиболее низкие значения специфичности кардиотокографии (52,5%) отмечены при сомнительных параметрах кривой по критериям FIGO. Это согласуется с данными R. Rzepka и соавт. и I. Amer-Wahlin с соавт. [9, 10].
K.L Dervaitis. и соавт. (2004) при анализе 105 наблюдений пришли к заключению, что результаты прямой ЭКГ и анализ сегмента ST не коррелируют с перинатальным исходом. По их данным чувствительность и специфичность метода составили 50 и 66% соответственно [11]. Однако исследование A. Kwee и соавт. (2004), проведенное на большей выборке, показало, что STAN более чувствителен и специфичен в определении гипоксии плода, чем КТГ. Авторы показали прямую зависимость между соотношением T/QRS и показателями кислотно-основного статуса в крови новорожденного [12]. Аналогичные результаты представили авторы мультицентрового исследования R. Luzietti и соавт. (1999). Изучив течение 618 родов, ученые доказали, что специфичность метода составляет 90% [13].
K. Ojala и соавт. (2006) проанализировали течение 1483 родов, подтвердили корреляцию между показателями прямой ЭКГ плода, в частности изменениями сегмента ST, и перинатальным исходом [14].
Одной из наиболее трудных задач мониторинга плода в родах является оценка его состояния во втором периоде родов, когда интерпретация кардиотокографической кривой нередко затруднена, в большом числе наблюдений кривые носят характер сомнительных и даже патологических [15], но корреляция с исходом наблюдается далеко не всегда [16].
Как показали полученные нами результаты, чувствительность и специфичность комбинированного использования КТГ и прямой ЭКГ с автоматическим анализом изменений сегмента ST в целом обладает более высокой чувствительностью и специфичностью, чем только КТГ. Но особенно важно, что чувствительность и специфичность данной комбинации оказалась значительно выше во втором периоде родов. При этом наиболее высокие значения чувствительности (100 и 88,9%) зарегистрированы в наиболее трудных для интерпретации и выбора тактики наблюдениях с сомнительными и патологическими кардиотокографическими кривыми. Полученные результаты позволили нам скорректировать тактику ведения родов при таких КТГ и избежать ускоренного родоразрешения в случае нормального состояния плода.
Известно, что после начала эпидуральной аналгезии в родах в некоторых наблюдениях отмечаются преходящие изменения на кардиотокографической кривой, свидетельствующие об изменениях сердечного ритма плода [17]. Природа этих изменений до настоящего времени окончательно не установлена, предполагается, что временный дисбаланс катехоламинов вызывает изменение тонуса матки и вторично – ритма сердцебиения плода. Значение этих изменений для определения тактики родов зависит от того, носят ли они функциональный характер или указывают на страдание плода. В связи с этим важным результатом исследования было выявленное нами отсутствие изменений сегмента ST в процессе эпидуральной аналгезии. Это свидетельствует о том, что при отсутствии исходных нарушений в состоянии плода краткосрочные и неглубокие изменения КТГ-кривой, которые встречаются после начала эпидуральной аналгезии, не сопровождаются нарушениями метаболизма миокарда плода.
Заключение
Проведенное исследование позволило сформулировать следующие заключения: использование комбинации кардиотокографии и прямой ЭКГ плода в родах позволяет эффективно и своевременно диагностировать состояние плода в течение всего родового процесса. Чувствительность и специфичность метода оказалась значительно выше, чем аналогичные показатели при использовании только КТГ.
Данная методика оказалась наиболее удобной при применении эпидуральной аналгезии, так как позволила осуществлять мониторинг за плодом непрерывно в течение постановки эпидурального катетера и введения тестовой и основной дозы препаратов.
Комбинация кардиотокографии с автоматическим анализом сегмента ST значительно повышает эффективность мониторинга состояния плода в наиболее сложных ситуациях – во втором периоде родов, при сомнительных и патологических кардиотокографических кривых.
