Преэклампсия является грозным осложнением беременности, родов и послеродового периода и занимает одно из ведущих мест в структуре причин материнской и перинатальной смертности как в нашей стране, так и за рубежом [4, 7].
Высокая частота развития преэклампсии может быть связана с тем, что скрытые заболевания почек впервые проявляются во время беременности и ошибочно принимаются за преэклампсию [2, 6, 7].
Диагностика заболеваний почек у женщин, в анамнезе которых имеются преэклампсия и перинатальные потери, представляет особый интерес. Беременность является благоприятным фоном для обострения ряда хронических заболеваний, может индуцировать острый (гестационный) пиелонефрит и специфическую нефропатию в рамках преэклампсии. С одной стороны, преэклампсия рассматривается как этиологический фактор гипертонической болезни, гломерулонефрита, острой почечной недостаточности. С другой стороны, любые нарушения деятельности почек нередко и драматически отражаются на течении беременности, состоянии матери и плода.
Общие клинические методы исследования не всегда позволяют диагностировать патологию почек, поэтому важным и интересным является изучение морфологических изменений почек у женщин, в анамнезе которых имеется беременность, осложнившаяся преэклампсией с перинатальными потерями.
Целью настоящего исследования являлись изучение морфологических изменений почек у женщин с тяжелой преэклампсией в анамнезе, оценка безопасности и диагностической значимости метода пункционной биопсии почек в акушерской практике.
У 20 женщин в различные сроки после завершения беременности (от 8 дней до 1,5 года), осложнившейся тяжелой преэклампсией с перинатальными потерями, проведено гистологическое и иммуноморфологическое исследование почечных биоптатов.
У 3 первых пациенток морфологическое исследование почечных биоптатов провести не удалось, так как в них отсутствовала почечная ткань, что объяснялось отработкой методики. В связи с этим при анализе результатов морфологического исследования за 100% принималось исследование у 17 пациенток.
Показанием к биопсии почки было наличие тяжелой преэклампсии в анамнезе. Абсолютными противопоказаниями к проведению пункционной биопсии почек были инфекция, гематурия, наличие у пациентки одной почки, относительными – поликистозная болезнь, высокая степень артериальной гипертензии, уремия.
По решению этического комитета каждая женщина давала письменное согласие на проведение этой процедуры.
Нефробиопсию пациенткам проводили натощак, под инфильтрационной анестезией с обязательным ультразвуковым контролем специалисты из Института трансплантологии.
Материал биопсии фиксировали в нейтральном формалине, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 3—5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином по Ван-Гизону и Шифф-реактивом. Исследование гистологических препаратов проводили с помощью светового микроскопа при увеличении в 100, 400 и 1000 раз. Для иммуноморфологического исследования использовали почечный биоптат, фиксированный в среде Tissue-Tek (Miles), который замораживали в жидком азоте. В криостате делали серийные срезы толщиной 6 мкм, переносили их на предметные стекла и подсушивали препараты 30 мин при комнатной температуре. После этого на срезы на 2 мин наносили, а затем обрабатывали меченными FITS антителами кролика к IgG, IgM, IgA, C3-компоненту комплемента и фибрину. После инкубации срезов во влажной камере в течение 30 мин при комнатной температуре их трижды промывали в фосфатно-солевом буфере и заключали в 60% нейтральный глицерин. Препараты просматривали на люминесцентном микроскопе Laboriux S (Leika) при увеличении в 400, 1000 раз. Степень фиксации иммуноглобулинов и комплемента в срезах оценивали полуколичественным методом по градации интенсивности свечения: отрицательная реакция (-), слабая степень (1+), средняя степень (1+) и высокая степень (1+).
Ультраструктурное исследование почек проводили с помощью трансмиссионного электронного микроскопа JEM-100B. Для электронно-микроскопического исследования образец биоптата почки фиксировали в 3,5% растворе глутаральдегида на 0,1 М фосфатном буфере pH 7,4 с последующей дофиксацией в 1% растворе осмиевой кислоты на том же буфере. Проводку и заливку материала, а также приготовление ультратонких срезов осуществляли по общепринятой методике.
Возраст обследованных пациенток варьировал от 24 до 42 лет. Большинство (55%) женщин были старше 30 лет.
У 9 (45%) женщин имелись сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония, варикозная болезнь), у 5 (25%) женщин – нарушение жирового обмена. Заболеваний мочевыделительной системы в анамнезе ни у одной из этих женщин не было (табл. 1).
Анализ паритета женщин показал, что одну беременность имели 5 (25%), более одной – 15 (75%) обследованных.
В табл. 2 представлен репродуктивный анамнез женщин этой группы.
Приведенные данные свидетельствуют о высокой частоте искусственных абортов (35%) и самопроизвольных выкидышей (15%). У всех обследованных в анамнезе имелась преэклампсия, при этом у 25% – тяжелой степени. У 1 (5%) женщины в анамнезе была эклампсия, перинатальные потери при этом были почти у половины женщин этой группы. Преждевременные роды встречались у 55% женщин. Прерывание беременности до 28 нед по медицинским показаниям отмечено у 5 (25%) беременных. Основным показанием к прерыванию беременности до 28 нед явилась преэклампсия тяжелой степени. Абдоминальное родоразрешение путем кесарева сечения было произведено у 15 (75%) женщин, основным показанием к данной операции явилась тяжелая степень преэклампсии.
Таким образом, изучение анамнеза этих женщин показало, что у всех женщин были беременности, осложнившиеся преэклампсией. Однако ни у одной из них не было указаний на перенесенные ранее заболевания органов мочевыделительной системы. Вместе с тем в 25% случаев беременности были прерваны в сроки до 28 нед в связи с тяжелой преэклампсией. Сохранение артериальной гипертензии, наличие протеинурии и повышенное содержание форменных элементов крови в осадке мочи после завершения беременности требуют проведения дифференциальной диагностики между остаточными явлениями преэклампсии и обострением хронических заболеваний почек. В этих случаях высокоинформативным является морфологическое исследование пункционных биоптатов почек, так как позволяет не только диагностировать хронические заболевания почек, но и прогнозировать течение последующих беременностей.
При гистологическом исследовании 17 нефробиоптатов морфологические изменения были выявлены у 7 (41,2%) женщин. Во всех случаях в основе изменения почечной ткани лежали изменения, связанные с поражением клубочков. При этом наблюдались увеличение их размеров, гипертрофия, утолщение базальных мембран, неравномерное кровенаполнение капилляров, гиперцеллюлярность, пролиферация мезангиальных клеток. Были также выявлены эктазия просветов отдельных капиллярных петель, набухание эндотелия приносящих артериол, а в просвете капсул некоторых клубочков – эритроциты. При этом у 3 женщин выявлен хронический пиелонефрит и у 4 – хронический гломерулонефрит (мембранозный, пролиферативный, пролиферативный интракапиллярный, мембранозно-пролиферативный) (рис.1, 2, см. на вклейке).
Следует отметить, что у 15 из 17 женщин отложения IgG были обнаружены в 90%, C3-компонента – в 70%, IgM – в 40%, фибрина – в 30% и IgA – в 20% случаев, что не характерно для здоровых женщин (рис. 3–5, см. на вклейке).
Иммунофлюоресцентный анализ нефробиоптатов был проведен у всех 17 пациенток. Отложение IgG отмечено у 15 женщин, при этом в слабой степени (+) – у 7 пациенток, средней (++) – у 5 пациенток и в сильной степени (+ + +) – у 3 (см. рис. 3 на вклейке). IgМ располагались в стенках капилляров клубочков почек у 5 пациенток, из них слабая степень (+) отложения IgM была в 3 случаях, средняя степень (++) – у 1 пациентки и сильная (+ + +) – также у 1 пациентки. У 1 из 5 женщин IgM (+) фиксировались и в стенке артерий (интима и мышечный слой). В мезангии отложения IgM (+) обнаружены у 3 женщин (см. рис. 4 на вклейке).
Фиксация IgА в клубочках почек отмечена у 4 обследованных женщин, при этом в стенках капилляров клубочков (++) – у 1 пациентки, в мезангии клубочков (+ +) – у 1, в эпителии капилляров клубочков (+) – у 1 и в зонах мезангия и эпителия (+) – также у 1 обследованной.
Отложения С3-компонента комплемента в клубочках почек при иммуноморфологическом исследовании были выявлены у 6 пациенток, из них в стенках капилляров (+ +) – у 2, в мезангиальных зонах клубочков (+ +) – у 2 (см. рис. 5 на вклейке).
При иммуноморфологическом исследовании почечной ткани у 7 из 17 пациенток был выявлен фибрин. При этом выпадение фибрина в клубочках почек было у 5 женщин: в мезангиальной зоне и в стенке капилляров – у 4 и в просвете капилляров клубочков – у 1 обследованной.
Таким образом, в нашем исследовании в 41,2% случаев у женщин были найдены морфологические изменения в почках, характерные для истинных хронических заболеваний, которые ранее ошибочно принимались за преэклампсию.
Наши результаты совпадают с данными других исследователей [2, 3, 6], которые указывают, что в основе морфологических изменений почек при преэклампсии лежат поражения клубочков (картина гломерулярно-капиллярного эндотелиоза), ведущие к резкому изменению просвета капилляров и, следовательно, к уменьшению клубочкового кровотока. В проведенных исследованиях мы наблюдали спазм и отек стенки приносящей артериолы клубочков почек, что приводило к сужению артериолы и к ишемии клубочков. При электронно-микроскопическом исследовании почечных биоптатов у женщин c преэклампсией в анамнезе обнаружен гломерулярный и капиллярный эндотелиоз (признак, неизменно определяемый во всех биоптатах) [2].
Другие авторы при пункционной биопсии почек у беременных женщин установили, что в контингенте первородящих до 25 лет с клинической триадой гипертензия, протеинурия и отеки около 70% имеют специфическое для преэклампсии повреждение – гломерулоэндотелиоз. У 25% женщин были обнаружены не выявленные до беременности хронические заболевания почек [1]. F. Broughton Pipkin [7] обнаружила не выявленные хронические заболевания почек у женщин с преэклампсией в 40% случаев.
R.W. Stettler [9], изучая биоптаты почек 21 беременной (из 53 обследованных), обнаружил у них врожденное заболевание почек, которое в 20% привело к развитию терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Автор пришел к заключению, что, хотя исходы самих родов у женщин с различными почечными заболеваниями остаются вполне благополучными, перинатальная смертность возрастает как минимум в 5 раз по сравнению с таковой у беременных женщин без заболеваний почек. Автор счиает, что наиболее важный вывод, возможно, состоит в том, что выявлена существенная заболеваемость почек у женщин во время беременности, а также в том, что как минимум в 20% случаев развивается терминальная стадия поражения почек.
Однако наиболее интересной находкой этого исследования явилось то, что у 15 (88,2%) из 17 обследованных женщин обнаружены иммуноглобулины основных классов: G, M, A, C3-компонент в почечных биоптатах, что не характерно для здоровых женщин [6]. Высокий процент выявления в почечных биоптатах иммуноглобулинов основных классов, по-видимому, является подтверждением одного из основных патогенетических звеньев развития преэклампсии, при которой циркулирующие иммунные комплексы откладываются в жизненно важных органах и оказывают на них повреждающее действие [5].
Исходя из вышеизложенного, чрезвычайно важным представляется исследование после родов почечной функции у женщин с выявленными во время беременности заболеваниями почек.
Нами была выполнена пункционная нефробиопсия 4 пациенткам (3 женщинам – в Ι триместре беременности и 1 – во II триместре), перенесшим преэклампсию с перинатальными потерями при предыдущей беременности. В результате у 2 из 4 пациенток был выявлен хронический пиелонефрит. Несмотря на отсутствие данных об обострении хронического пиелонефрита, беременность у 1 женщины была прервана из-за контакта с больным краснухой. У 3 пациенток беременности были пролонгированы. Проведенное морфологическое исследование почечных биоптатов позволило разработать тактику ведения беременности у этих пациенток. С целью профилактики развития преэклампсии беременным проводили суточный мониторинг артериального давления, разработанную в отделении витаминную и метаболическую терапию, иммуноцитотерапию аллогенными лимфоцитами мужа, иммуноглобулинотерапию человеческим иммуноглобулином. Преэклампсия во время беременности у пациенток не развилась. Беременности закончились рождением живых доношенных детей.
Другие авторы [8] также отмечают возможность проведения иммуноцитотерапии аллогенными лимфоцитами мужа и иммуноглобулинотерапии человеческим иммуноглобулином для профилактики развития преэклампсии.
Таким образом, на основании полученных нами результатов можно сделать следующие выводы: пункционную биопсию почек следует проводить женщинам, имевшим в анамнезе беременность с преэклампсией и перинатальными потерями, с целью диагностики хронических заболеваний почек. В случае выявления заболеваний почек женщину необходимо направлять на консультацию к нефрологу для дальнейшего наблюдения и при необходимости лечения. Женщины, у которых при гистологическом исследовании в почечных биоптатах патологические изменения отсутствуют, но при иммуноморфологическом исследовании обнаруживаются иммуноглобулины основных классов, относятся к группе риска развития преэклампсии при последующих беременностях. В связи с этим для подготовки к беременности им необходимо проводить иммуноцитотерапию, иммуноглобулинотерапию, витаминную и метаболическую терапию. Во время беременности следует осуществлять профилактику развития преэклампсии.
Пункционную нефробиопсию можно также выполнять пациенткам во время последующих беременностей (Ι и ΙΙ триместры) для диагностики хронических заболеваний почек и выработки тактики дальнейшего ведения беременностей.
