Терапия урогенитальных инфекций остается актуальной и обсуждаемой проблемой акушерства-гинекологии, урологии и дерматовенерологии, так как воспаление тазовых органов является одной из наиболее распространенных проблем со здоровьем у женщин репродуктивного возраста во всем мире. В этой связи современные руководства из Центра по контролю и профилактике заболеваний ВОЗ рекомендуют ежегодное тестирование на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) всех женщин моложе 25 лет и старше 25 лет, имеющих факторы повышенного риска. На 60-м Американском конгрессе акушеров и гинекологов в 2012 году (ACOG) был представлен ретроспективный анализ более чем 320 000 образцов, взятых из шейки матки у женщин в 40 штатах США. По результатам ПЦР-диагностики (Bio-Reference Laboratories) распространенность лишь хламидийной инфекции у молодых достигла 10% [1, 2]. В России нет столь значительных статистических исследований, но по данным организованных ежегодных профилактических осмотров, в группах работающих женщин до 36 лет воспалительные заболевания органов малого таза встречаются у 19% обследованных пациенток [3].
Такие неутешительные показатели могут продолжать расти, так как все больше женщин откладывают вступление в брак и имеют нескольких сексуальных партнеров в течение 10–15 лет половой жизни до брака. Эти факторы увеличивают риски осложнений воспалительных заболеваний органов малого таза и негативное влияние на репродуктивное здоровье. Современные знания эпидемиологии заставляют изменить отношение к скринингу на ИППП, то есть обследовать не только всех женщин до 25 лет, но и группы повышенного риска среди пациенток старшего возраста. Такой подход приводит к своевременному и эффективному лечению даже при назначении эмпирически выбранной терапии, которая должна быть направлена против наиболее распространенных микроорганизмов, иметь быструю бактерицидную активность и низкую токсичность. Цель ее – разрешение клинических симптомов, элиминация патогенных возбудителей из половых путей, а также контроль и предупреждение возможных осложнений. С учетом того, что схемы лечения воспалительных заболеваний малого таза разнообразны, следует всегда полагаться на полимикробную этиологию восходящих инфекций.
Цель исследования: изучить возможности применения комбинированного препарата комбифлокс (орнидазол 500 мг + офлоксацин 200 мг) для лечения неосложненных воспалительных заболеваний органов малого таза, выявленных у молодых женщин на профилактическом осмотре.
Материал и методы исследования
По данным гинекологического осмотра и бактериоскопического исследования отделяемого из цервикального канала и уретры мы отобрали 54 женщины с признаками воспалительных заболеваний органов малого таза. Их беспокоили: выделения из влагалища, бели, частый зуд, посткоитальный дискомфорт, жжение, периодические дизурические явления. Все больные дали добровольное согласие на участие в исследовании, заполнили специально разработанную анкету с вопросами анамнеза, аллергического статуса, о приоритетах в питании (повышенное употребление углеводов и жиров) и особенностях интимной гигиены. По микроскопии полученных мазков из влагалища проводилась оценка воспалительной реакции – число лейкоцитов; наличие разрушенных эпителиоцитов; количество лактобациллярных элементов. Дополнительно проведены следующие исследования: ПЦР-диагностика на ДНК возбудителей, клинический и биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование органов малого таза.
По результатам обследований пациентки распределены на две группы: I группа – больные без признаков восходящей инфекции, II группа – с высоким риском развития осложнений, признаками эндометрита и/или сальпингоофорита. Характеристика представлена в табл. 1.
Основными диагнозами у пациенток в первой группе были: N 72 цервицит, экзоцервицит; N 73.8 другие уточненные воспалительные болезни женских тазовых органов; N 76.3 и N 76.1 – подострые и хронические вульвовагиниты; во второй – N 71.0 эндометрит; N 70.0–70.1 острый или хронический сальпингит и оофорит; N 73.6 тазовые перитонеальные спайки. Необходимо отметить, что степень бактериальной обсемененности отделяемого из цервикального канала и влагалища также отличалась в указанных группах. Во второй группе частота влагалищного мазка III–IV степени встречалась намного чаще, что свидетельствовало о выраженности дисбиоза влагалищного биотопа.
Всем пациенткам назначали комбинированный препарат комбифлокс по 1 таблетке 2 раза в день, содержащий офлоксацин 200 мг и орнидазол 500 мг. Продолжительность лечения составляла от 7 до 14 дней в зависимости от тяжести воспалительного процесса. При отсутствии положительного эффекта терапии в течение 5 дней проводилась замена антибактериального препарата и по показаниям пациентка госпитализировалась. Основными критериями для стационарного лечения служили признаки осложненного сальпингоофорита или клинические симптомы пельвиоперитонита. По данным ультразвуковой томографии у таких пациенток визуализировались: расширение маточных труб, наличие утолщений и жидкостных включений в области придатков матки.
Результаты исследования и обсуждение
Большинство исследователей единодушны во мнении, что ведущим инициатором воспалительных заболеваний органов малого таза, кроме основных возбудителей ИППП, являются ассоциации неспорообразующих грамотрицательных (бактероиды, превотеллы, фузобактерии) и грамположительных анаэробных микроорганизмов (пептострептококки и клостридии), аэробной грамотрицательной (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии) и реже грамположительной (стрептококк, энтерококк, стафилококк) микробной флоры [4]. При этом точно установить этиологию инфекционного процесса не всегда представляется возможным. В нашем исследовании эмпирическая терапия препаратом комбифлокс уже в течение 7-дневного курса лечения оказалась эффективной у 88,5% пациенток, не имевших неблагоприятных факторов прогноза (I группа). При бактериальном анализе у них была определена микст-инфекция, микоплазма и преобладание грамотрицательной флоры, чувствительной к метронидозолу и фторхинолонам. Это позволило продолжить лечение комбифлоксом. Более длительное время наступления эффекта у трех больных, возможно, было связано с недостаточно точной базовой оценкой распространенности воспалительного процесса. Известно, что каждая третья женщина с признаками вагинита имеет гистологические признаки и эндометрита, что требует более длительной антибиотикотерапии при добавлении симптоматического лечения [5, 6].
Во II группе пациенток применение препрата комбифлокс оказалось эффективным у 21 (75%) больной. Семь пациенток с исходными признаками восходящего воспаления продолжили лечение в стационаре, из них трое прооперированы с признаками сформировавшегося тубоовариального образования. Скорее всего, в этих случаях недостаточная эффективность комбифлокса была связана с наличием анаэробных бактерий, штаммов, продуцирующих β-лактамазу, так как в стационаре они ответили на сочетанную терапию: клиндамицин с гентамицином или азитромицин.
В результате проведенного исследования мы еще раз убедились, что наиболее частыми возбудителями при воспалении органов малого таза являются как неспецифические агенты – эндогенные анаэробные и факультативные бактерии, так и специфические патогены – Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, U. Urealyticum, Trichomonas vaginalis [7]. Поэтому эмпирическая терапия даже при неосложненных воспалительных заболеваниях органов малого таза должна проводиться антибиотиками широкого спектра действия, что согласуется с последними рекомендациями US Food and Drug Administration (FDA-2012) [8]. При подтверждении неспецифического эндометрита, чаще вызванного Mycoplasma genitalium, лечение должно длиться не менее 14 дней и схемами из двух-трех антибактериальных препаратов, что подтверждается бактериологическими и патоморфологическими данными [9, 10]. При этом лечение может быть амбулаторным при приеме пероральных антибиотиков с хорошим диапазоном переносимости. Современные комбинированные препараты показали свое активное действие на полимикробную флору, микст-инфекции, так как имели дополнительный противотрихомонадный и противомикотический эффекты. Их актуальность возрастает в связи с ростом числа больных, имеющих резистентность к метронидазолу, которая сегодня достигает 4–6% [11]. В этой связи альтернативным препаратом становится орнидазол. Его однократный прием (1500 мг) гарантирует элиминацию возбудителя практически у всех больных с неосложненным трихомониазом [12]. Орнидазол известен давно, с 1969 года, имеет целый ряд отличительных особенностей и лишен многих недостатков метронидазола. Его неоспоримые преимущества: имеет меньше побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта; может применяться вместе с антикоагулянтами; не вызывает антабусной реакции; нет ощущения сухости во рту; не меняет цвет мочи; имеется малое количество резистентных штаммов; по фармакокинетическим свойствам – может применяться с интервалом 12 часов при стабильно высокой концентрации в плазме. Эти свойства во многом определяют лучшую переносимость терапии орнидазолом, чем метронидазолом [13]. Препарат хорошо зарекомендовал себя в комбинации с фторхинолонами, демонстрируя синергетический эффект по бактерицидной активности, за счет активации ингибирования ДНК-гидаз. Также описана их общая высокая биодоступность с созданием высоких концентраций в клетках и тканях, позволяющая получить быстрый эффект в отношении: Staphylococcus, Neisseria, Escherichia coli, Citrobacter, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Hafnia, Proteus, Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia enterocolitica, Campilobacter jejuni, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis и pneumoniae и других возбудителей. Меньшей чувствительностью к препарату обладают: Enterococcus faecalis, Streptococcus pyogenes, pneumoniae иviridans, Serratio marcescens, Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter, Mycobacterium tuberculosis, а также Mycobacterium fortuim, Ureaplasma urealyticum, Clostridium perfringens, Corynebacterium spp., Helicobacter pilori, Listeria monocytogenes. В этой связи офлоксацин является препаратом выбора при лечении различных инфекций мочевыводящих путей, в том числе госпитальных [14]. Нечувствительны к офлоксацину: Nocardia asteroides, анаэробные бактерии: Bacteroides spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Eubacterium spp., Fusobacterium spp., Clostridium difficile, крайне редко встречающиеся при воспалительных заболеваниях органов малого таза [15].
Результаты лечения показали эффективность эмпирической антибактериальной терапии препаратом комбифлокс – 81,5%, что демонстрирует высокую чувствительность основных бактериальных агентов к комбинации офлоксацина с орнидазолом. Выявленные неудачи при лечении были обусловлены исходной недооценкой распространенности воспалительного процесса – 11,1%, и только в 7,4% наблюдений можно думать о лекарственной резистентности. Оценка побочных эффектов препарата комбифлокс показала его хорошую переносимость и комплаентность, ни одна женщина не отменила лечение. Невыраженные побочные эффекты комбифлокса были связаны с нарушением функции желудочно-кишечного тракта: диспептическими явлениями или тошнотой, которые уменьшались при обсуждении проблемы с врачом и дальнейшем соблюдении изменений в режиме питания. В целом, при соблюдении пациенткой общих правильных рекомендаций по личной гигиене, режиму питания, коррекции потребления углеводов (сахаров) и жиров побочных реакций мы не наблюдали.
18 наших больных во время приема комбифлокса продолжали применение гормональных контрацептивов в обычном режиме. С профилактической целью после антибактериальной терапии пациентки в течение 2 месяцев принимали препарат проваг, содержащий лиофилизированную суспензию живых молочнокислых бактерий в дозировке не менее 109 КОЕ/г: Lactobacillus gasseri 57С – 50%, Lactobacillus fermentum 57A – 25%, Lactobacillus plantarum 57B – 25%.
Заключение
Принципы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза остаются одной из дискутабельных проблем в акушерско-гинекологической аудитории. Результаты исследований показали, что терапия комбинированным пероральным препаратом комбифлокс оказалась эффективной для амбулаторного короткого и удлиненного курса лечения у больных с неосложненными формами воспалительных заболеваний органов малого таза.
