Согласно современным представлениям, лейомиома матки (ЛМ) является доброкачественной клональной опухолью, которая возникает из гладкомышечных клеток [1]. ЛМ является наиболее часто диагностируемой опухолью женской репродуктивной системы, а частота ее встречаемости достигает показателя в 50% у пациенток в возрасте до 50 лет, однако истинная распространенность неизвестна [2]. В настоящее время показано, что на частоту встречаемости ЛМ влияют, наряду с общеизвестными, и такие факторы, как расовая принадлежность [3], а также прием контрацептивов [4]. В большинстве случаев ЛМ диагностируется у женщин в возрасте от 30 до 40 лет. Однако во многих случаях она может быть случайной находкой, что связано с отсутствием симптоматики заболевания или атипичным ее течением [5].
Как известно, миома матки оказывает значительное влияние на фертильность, однако в настоящее время открытым остается вопрос о степени развития миоматозного узла, при котором лейомиома способствует бесплодию. Исследователями были предложены различные механизмы, объясняющие патогенез данного феномена, в частности, аномальная васкуляризация и эндокринная среда, аномальное развитие эндометрия, хронический воспалительный процесс, дисфункциональная сократительная способность матки, механическая компрессия узлом фаллопиевой трубы [6]. Бесплодие и его лечение представляют серьезные проблемы во многих аспектах качества жизни в особенности при ЛМ [7, 8].
В настоящее время рядом исследований показана связь не только между миомой и бесплодием, но развитием преждевременных родов, невынашиванием беременности и риском выполнения кесарева сечения [1, 3, 7–9].
Основными симптомами проявлений ЛМ, в том числе и жизнеугрожающими, являются: аномальное маточное кровотечение, в частности гиперменорея; боли различной интенсивности в области таза; а также так называемая репродуктивная дисфункция [1, 3, 5–10]. Как отмечают ряд исследователей, симптоматика ЛМ во многом зависит от локализации и размера опухоли [1, 3].
Диагностика ЛМ во многом основывается на типичном для заболевания анамнезе, осмотре и пальпации живота, однако подтверждается только при использовании дополнительных методов исследования. Основным методом неинвазивной диагностики в настоящее время считается ультразвуковое исследование, которое является широкодоступным и относительно недорогим. Вместе с тем при определении локализации, показаний к операции, трудной дифференциации опухоли используется магнитно-резонансная томография (МРТ) [1, 7–9].
В настоящее время одним из вариантов лечения пациенток с миомой матки является эмболизация маточных артерий (ЭМА) как метод, конкурирующий с отрытыми хирургическими вмешательствами.
Как показал мировой опыт, в большинстве случаев пациентки с лейомиомой, которым устанавливаются показания к гистер- или миомэктомии, являются так \же потенциальными кандидатами для выполнения ЭМА. Однако к проведению ЭМА имеются и несколько явных противопоказаний: беременность; инфекционно-воспалительный процесс матки или придатков; злокачественное новообразование таза или другое гинекологическое состояние, которое требует хирургического вмешательства. Однако в настоящее время происходит активный пересмотр показаний и противопоказаний к ЭМА. В частности, дискутабельными являются такие аспекты, как размер и локализация миомы, наличие у нее ножки и ряд других [11, 12].
ЭМА для лечения ЛМ, как правило, выполняется интервенционными радиологами. Суть процедуры заключается в том, что маточные артерии окклюдируются (эмболизируются) с помощью специальных эмболизирующих средств. В результате после острой окклюзии артерий перифиброидного сплетения, питающего лейомиому, происходит ее ишемия, ведущая к ее деваскуляризации и инволюции.
Процедура ЭМА проводится с помощью бедренного артериального доступа, кроме того, в ряде случаев используется трансрадиальный доступ (ТРД) [13]. Как показано в исследовании Nakhaei M. et al. [13], трансрадиальные ЭМА у женщин ростом до 178 см и трансфеморальные ЭМА имеют сходные технические и клинические результаты с низкой частотой осложнений. Однако в работе Гаязова Д.Р. и соавт. [14] сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЭМА выявило, что ТРД является более безопасным вариантом сосудистого доступа, что позволило не только снизить продолжительность процедуры, но и лучевую нагрузку, а также, что немаловажно, и клиническую выраженность постэмболизационного синдрома, хотя последний факт является дискуссионным.
Артерии матки эмболизируют, используя частицы поливинилового спирта или трисакрил-желатиновые микросферы. Дополнительные металлические спирали также могут быть использованы для ЭМА.
Das R. et al. [15] опубликовали систематический обзор и метаанализ по применению различных эмболов при ЭМА. Авторами было установлено отсутствие доказательств превосходства какого-либо эмболического агента над другим. Метаанализ проводился между TAGM (эмбосферы) и сферическими микросферами из поливинилалкоголя (ПВА). Два рандомизированных клинических исследования (РКИ) обнаружили тенденцию к увеличению матки и уменьшению объема миомы с помощью Embosphere, но объединенные различия не были статистически значимыми. Однако эмбосфера продемонстрировала больший процент деваскуляризации миомы, чем сферический ПВА (р=0,039). Авторами исследования было продемонстрировано превосходство эмбосфер над сферическими ПВА, но не сообщалось о различиях в результатах между любыми другими агентами [15].
Интересны данные о целесообразности проведения ЭМА в случае обнаружения маточно-яичниковых анастомозов. Так, по данным Бреусенко В.Г. и соавт., подобные анастомозы ангиографически были выявлены в 25% случаев. Авторы пришли к заключению, что «…только при наличии двусторонних анастомозов, которые имеют коллатерали с фундальной артерией, наблюдается контралатеральный сброс эмболов, препятствующий полной эмболизации перифиброидного сплетения» [16].
Основным методом лечения миом матки размерами более 5 см является хирургический, в частности, миомэктомия, а в ряде случаев и гистерэктомия, хотя последняя выполняется в последние годы все реже, однако остается в арсенале гинекологов, в том числе и как единственная возможность остановки массивной кровопотери.
Необходимо отметить, что гистерэктомия, устраняя патологию и ее симптомы, приводит к ряду нежелательных осложнений. В опубликованном исследовании Carlson K.J. [17], посвященном результатам применения гистерэктомии при ЛМ (35%), патологическом кровотечении (22%) и хронической тазовой боли (18%), с одной стороны, было показано, что гистерэктомия привела к заметному улучшению по ряду симптомов, включая тазовую боль, мочевые симптомы, усталость, психологические проявления и сексуальную дисфункцию. Значительные улучшения в показателях психического здоровья, общего состояния здоровья и активности были заметны через 6 месяцев и сохранялись в течение 1 года. С другой стороны, новые проблемы после гистерэктомии включали «приливы» (13%), увеличение веса (12%), депрессию (8%) и отсутствие интереса к сексуальному контакту (7%). Кроме того, необходимо подчеркнуть и тот факт, что гистерэктомия приводит к полной потере фертильности, является более травматичной операцией, нежели миомэктомия или эмболизация маточных артерий.
В ACOG practice bulletin, alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas в разделе «рекомендации» указывается (уровень доказательности А), что, «исходя из долгосрочных и краткосрочных результатов, эмболизация маточных артерий является безопасным и эффективным вариантом для правильно отобранных женщин, которые хотят сохранить свою матку» [18]. Одним из преимуществ ЭМА в сравнении с открытой хирургической операцией ЭМА является более быстрый период восстановления после процедуры, а также, что немаловажно, и экономическая эффективность. Согласно сводным данным, ежегодно в мире выполняется около 25 000 ЭМА [19].
По данным исследования Bucek R.A. et al., основанного на ретроспективном когортном исследовании с периодом наблюдения от 1 до 5 лет, было показано, что ЭМА привела к уменьшению симптомов кровотечения у 79,2% пациентов, боли у 81,5%, сексуальной дисфункции у 71,4%, усталости у 62,5%, ограничения в социальной жизни так же у 88,2% и депрессивного настроения у 89,5% женщин. Общий индекс качества жизни увеличился значительно, от 6 до 9 (р<0,001). Сорок две (79,2%) пациентки из общего числа исследованных оценили результат ЭМА как положительный [20].
В 2003 г. в мультицентровом исследовании, включавшем 526 пациенток, перенесших ЭМА, было показано, что уже через 3 месяца среднее сокращение объема матки и доминантной миомы было в 35% и 42% случаев соответственно. Значительные улучшения были отмечены для таких показателей, как меноррагия (83%), дисменорея (77%) и частота/срочность мочеиспускания (86%). Средняя продолжительность менструального цикла была значительно снижена после ЭМА (с 7,6 до 5,4 дня). Однако стоит отметить, что улучшения в меноррагии не были связаны с размером матки или ее уменьшением после ЭМА. Аменорея, возникающая после процедуры, как показало исследование, сильно зависела от возраста: от 3% (1–7%) у женщин в возрасте от 40 лет до 41% (26–58%) у женщин в возрасте 50 лет и старше. Большинство пациенток (91%) выразили удовлетворение лечением с применением ЭМА [21].
В рандомизированном исследовании EMMY (2006) было проведено сравнение ЭМА и абдоминальной гистерэктомии при лечении миомы матки. Авторами исследования было показано, что у пациенток, перенесших ЭМА, отмечался менее значительный болевой синдром по сравнению с таковыми после гистерэктомии в течение первых 24 ч после операции. Кроме того, возвращение к трудовой деятельности было значительно раньше (28,1 против 63,4 дня), чем у пациенток, перенесших гистерэктомию [22]. В продолжение данного исследования авторами было показано, что, несмотря на то, что частота больших осложнений была сходной (4,9% для ЭМА и 2,7% для гистерэктомии), частота малых осложнений все же была выше в группе у пациенток после ЭМА (58% против 40% после гистерэктомии). Кроме того, как оказалось, частота повторных госпитализаций после ЭМА достигала 11% против 0% после гистерэктомии [23].
Интересны результаты сравнения ЭМА и миомэктомии. Так, в работе Goodwin S.C. et al. [24] было показано, что в обеих группах наблюдалось статистически значимое улучшение показателей качества жизни после ЭМА и миомэктомии, интенсивности менструального кровотечения, объема матки и общего качества жизни после операции. При этом, как было показано в исследовании, среднее время пребывания в стационаре составляло 1 день для пациенток с ЭМА по сравнению с 2,5 дня для пациенток после миомэктомии. Одним из существенных моментов является и то, что пациентки после ЭМА и после миомэктомии вернулись к своей обычной деятельности через 15 и 44 дня, а к работе – через 10 и 37 дней соответственно. Кроме того, необходимо отметить, что как минимум одно осложнение было отмечено у 40,1% пациенток после миомэктомии по сравнению с 22,1% в группе ЭМА. Однако, как показали результаты исследования, все же не было отмечено статистически значимых отличий в улучшении таких показателей, как кровотечение, редукция объема матки, а также качество жизни [24].
В 2012 г. был опубликован обзор, в котором на основании анализа пяти РКИ было установлено, что имеются умеренно достоверные доказательства того, что между ЭМА и хирургическим вмешательством не наблюдается значительных различий в показателях удовлетворенности пациентов через 2 года и через 5 лет после процедуры. Кроме того, как указано в обзоре, было недостаточно доказательств того, что миомэктомия может быть связана с лучшими результатами фертильности по сравнению с ЭМА, но этот анализ был ограничен малой выборкой. Как показали авторы, между этими двумя вмешательствами не было существенной разницы в уровне основных осложнений. Однако по сравнению с хирургическим вмешательством ЭМА значительно сократила продолжительность пребывания в стационаре и время до возобновления работы и повседневной активности, а также, что немаловажно, уменьшила вероятность необходимости переливания крови. После ЭМА были отмечены более высокая частота малых осложнений в кратко- и долгосрочном периодах, большее количество внеплановых повторных госпитализаций после выписки и повышенный уровень хирургического повторного вмешательства. Это увеличение уровня хирургического повторного вмешательства может уравновесить первоначальное преимущество в стоимости процедуры ЭМА. Кроме того, как отмечают авторы обзора, существует очень мало доказательств того, что миомэктомия может быть связана с лучшими результатами фертильности, и необходимы дополнительные исследования. Анализ трех рандомизированных клинических исследований, сравнивающих ЭМА с миомэктомией и гистерэктомией, подтвердил, что ЭМА привела к сокращению длительности стационарного пребывания, более быстрому возвращению к повседневной деятельности и более высокому уровню незначительных осложнений после выписки [25].
Изучение долгосрочных результатов у 200 пациенток, перенесших ЭМА, проведенное Spies J.B. et al. (2005) [26], показало, что через 5 лет после лечения в 13,7% случаев была выполнена гистерэктомия, в 4,4% – миомэктомия и в 1,6% – повторная ЭМА. Таким образом, было показано, что ЭМА обеспечивает длительное облегчение симптомов у большинства пациенток с вероятностью 25% неудачных результатов в течение 5-летнего периода наблюдения.
Как показал анализ отдаленных результатов применения ЭМА, гистерэктомия в сроки до 5 лет выполнялась от 5 до 28,4% случаев, частота рецидивов составляла от 8 до 35%, так называемый контроль симптомов достигался в 53–0% наблюдений [26], что демонстрирует достаточно неоднородные показатели результатов лечения и отсутствие, таким образом, достаточно ясных показателей эффективности терапии [27].
Одним из наиболее сложных аспектов в применении ЭМА в качестве основного метода лечения является так называемый постэмболизационный синдром (ПЭС).
ПЭС можно определить как совокупность симптомов, испытываемых пациентками после ЭМА. К ним относятся боли (в ряде случаев крайне интенсивные), тошнота и/или рвота, лихорадка, чувство усталости, дискомфорта. Основным патогенетическим механизмом развития данного синдрома является ишемия органа. При этом ишемия нормального миометрия считается основным источником боли после ЭМА.
Как отмечают Spencer E.B. et al. [28], механизм ишемического повреждения после ЭМА, возможно, имеет сходства с ишемией миокарда. Ишемия уменьшает образование аденозинтрифосфата, который приводит к ацидозу вследствие анаэробного метаболизма, нарушению целостности мембраны и высвобождению химических медиаторов, таких как лактат и аденозин, которые стимулируют химически чувствительные рецепторы.
В последние 5–10 лет наблюдается тенденция к менее агрессивной эмболизации с выполнением ее до стаза контраста от 5 до 10 ударов (beat stasis), в отличие от первоначально принятой тактики полного стаза в маточной артерии. Считается, что менее агрессивная эмболизация может помочь в уменьшении боли и развития ПЭС [28]. Также одним из вариантов уменьшения ПЭС и, в частности, болевого синдрома является блокада pl. hypogastricus superior [26].
ЭМА может иметь ряд осложнений, которые разделяются на перипроцедуральные (реакция на контрастное вещество, нецелевая эмболизация, диссекция артерии, ложная аневризма, кровотечение, тромбоз артерии, а также спазм маточной артерии); ранние осложнения, развивающиеся в сроки до 30 дней после процедуры ЭМА (ПЭС, инфекция мочевыводящих путей, а также тромбоз глубоких вен) и поздние, т.е. развивающиеcя после 30 суток после операции (вагинальные выделения, экспульсия узла, эндометрит, аменорея, формирование пузырно-маточного или маточно-перитонеального свища, перфорация маточной артерии) [29–31].
Toor S.S. et al. [32] на опыте ЭМА у 8159 пациенток выявили, что «большие» осложнения были отмечены в 2,9%, экспульсия узла – в 4,7%, длительная аменорея – в 3,9%, инфекционные осложнения – в 2,9%, осложнения, связанные с ангиографией, – в 2,9% случаев. В метаанализе Martin J. et al. [33] авторами представлен достаточно значительный список осложнений, включавший 42 нозологии диагноза. Кроме того, как показали японские авторы [34], одними из нежелательных эффектов после ЭМА у женщин являются более высокий риск послеродового кровотечения и более сложное удаление плаценты при будущих беременностях.
В последние годы достаточно остро стоит вопрос о влиянии ЭМА на возможность в последующем нормальных родов [35]. В настоящее время имеется немало наблюдений родов после ЭМА [30]. Однако практически все работы, в которых описывались роды после ЭМА, имели характер клинических наблюдений, в которых не сравнивались бы пациентки контрольной группы. Такие данные не могут достоверно установить положительную роль ЭМА в развитии беременности у пациенток с миомой, где взаимосвязь между миомой и бесплодием часто неясна и в ряде случаев может быть случайной.
В исследовании Carpenter T.T., Walker W.J. [36] была продемонстрирована серия наблюдений, в которой из 671 женщины, перенесшей ЭМА, завершенная беременность была зафиксирована в 26 случаях. Интересным является факт того, что у 7 (27%) беременность закончились выкидышем, было два прерывания и одна внематочная беременность. Кроме того, из 16 родов через 24 недели кровотечение в I и II триместрах возникло у 40% и 33% соответственно, у 4 (25%) были преждевременные роды, а частота кесарева сечения составила 88%! У двух (13%) женщин развилась протеинурическая гипертензия, а у двух других был преждевременный спонтанный разрыв оболочек. Частота первичного послеродового кровотечения составила 3/15 (20%). Средний вес при рождении доношенных детей составлял 3,39 кг, и ни один из них не нуждался в поступлении в реанимацию новорожденных. Был один (6,7%) случай ограничения роста плода. Как отмечают авторы, при интерпретации результатов этого исследования следует помнить, что эта когорта нетипична для общей акушерской популяции. К примеру, из данных исследования видно, что возраст женщин значительно старше. Кроме того, фактором, осложняющим течение и развитие беременности, является наличие в ряде случаев некротически измененной миомы после эмболизации матки. Кроме того, при изучении среднего возраста пациенток после ЭМА следует отметить, что чем старше пациентка, тем выше риск самопроизвольной потери плода и тем больше риск данного осложнения (в 2–3 раза выше у женщин в возрасте 40 лет и более).
Pisco J.M. et al. [37] сообщили в своем исследовании, что из 74 пациенток, которым была выполнена ЭМА и которые хотели иметь беременность, 44 (59,5%) забеременели. В 33 случаях имели место успешные живорождения (84,6%), в четырех наблюдениях отмечены самопроизвольные аборты (10,3%), один искусственный аборт и в одном случае – мертворождение. Также необходимо отметить, что кесарево сечение было выполнено у 66,6%, в двух случаях были преждевременные роды в 36 недель (6,1%) и пять детей родились с низким весом.
Результаты проспективного многоцентрового исследования в Онтарио, в котором приняли участие 555 пациенток в возрасте от 27 до 41 года, которым была выполнена ЭМА, продемонстрировали такие же достаточно хорошие исходы беременности (в 4 наблюдениях был отмечен самопроизвольный аборт, в 4 – преждевременныt роды из 22 беременностей, в 50% случаях – вагинальные роды и нормальный рост плода), а также три случая значительного послеродового кровотечения из-за ненормальной плаценты [38].
Весьма интересные данные были опубликованы в сравнительном аспекте между двумя группами – ЭМА и лапароскопической миомэктомией. Как оказалось, беременность после эмболизации маточных артерий имела более высокие показатели преждевременных родов, чем у беременных после лапароскопической миомэктомии. Риск послеродового кровотечения и самопроизвольного аборта после ЭМА был выше, чем риски после лапароскопической миомэктомии; однако эти различия не были статистически значимыми [39].
В РКИ, в котором сравнивались результаты репродуктивной функции между женщинами, пытающимися забеременеть после ЭМА (n=26), и женщинами, желающими забеременеть после лапароскопической или открытой миомэктомии (n=40), были показаны более высокие показатели беременности и родов при заметно более низком уровне абортов у женщин после хирургического лечения [40], и, таким образом, авторами было показано, что открытая миомэктомия сопровождалась лучшими результатами в плане наступления беременности в первые 2 года после процедуры.
Весьма интересные результаты получены по данным систематического обзора и метаанализа, проведенного Homer H., Saridogan E. [41]. Так, по данным исследования, основанного на анализе 227 беременностей после ЭМА, а также группы сравнения (пациентки у которых беременность наступала при наличии не леченной оперативно миомы матки) показатели выкидышей были заметно выше при беременности после ЭМА (35,2%), чем в контрольной группе. Частота выполнения кесарева сечения у пациентов после ЭМА также была выше (66% против 48,5%), равно как и частота послеродового кровотечения по сравнению с пациентками контрольной группы. Кроме того, имеет место и возможно более высокий риск выкидыша после ЭМА.
Весьма сложным является вопрос о риске развития аменореи после ЭМА и яичниковой недостаточности. До настоящего времени отсутствуют убедительные доказательства в отношении качества ооцитов и реакции на стимуляцию яичников у пациентов после ЭМА. По данным систематического обзора и метаанализа, проведенного El Shamy T. et al. [42], ЭМА при лейомиоме, по-видимому, не влияет на резервную функцию яичников, измеренный сывороточными концентрациями AMH и FSH.
И, если в научной литературе достаточно сведений по определенным клиническим результатам, то информации, посвященной морфологическим изменениям эндометрия после ЭМА, недостаточно. Тем не менее в работе Mara M. et al. [43] детально показаны гистероскопические результаты после ЭМА. Так, симметричная полость матки была отмечена в 76 случаях (59,8%), с обеих сторон видимые маточные отверстия фаллопиевых труб – в 88 (69,3%) и нормальный, розоватый однородный эндометрий – в 106 (83,5%) наблюдениях. В большинстве случаев отмечались макроскопические признаки некроза. Признаки некроза присутствовали в 52 случаях (40,9%). У 28 пациенток гистероскопия сопровождалась гистероскопическим хирургическим вмешательством. В 7 наблюдениях выполнен простой адгезиолизис пленочных спаек. Плотные спайки, которые нужно было устранять ножницами, имели место в 6 случаях. У 15 пациенток (11,8%) миома с более чем 50% внутриполостным выпячиванием была резецирована под общим наркозом. Гистопатологические результаты показали, что нормальный эндометрий отмечен у 106 (83,5%) пациенток. Некроз миомы доминировал в биопсии, атипичные внутриматочные находки присутствовали в 42 (55,3%) случаях. Авторы исследования отметили, что имел место достаточно характерный тип некроза после ЭМА – гиалиновый некроз (37 случаев), в двух случаях имелся смешанный тип (гиалин и коагуляция или гиалиновый плюс гнойный), в двух других – гнойный и в одном – коагуляционный некроз. Гистопатологические признаки воспаления присутствовали в 7 случаях (5,5%): в 5 наблюдениях были описаны признаки эндометрита и в 2 – выраженное размножение полиморфных ядер внутри эмболизированной миомы. В достаточно полном и детальном исследовании, проведенном Титовой Г.П. и соавт. [44], продемонстрировано, что после ЭМА имеются признаки ишемии ткани матки, наиболее выраженные очаги были выявлены в узлах лейомиомы. Несмотря на ишемические изменения в узлах и ткани эндометрия, которые, по данным авторов, проявлялись дистрофическими, некробиотическими, а также очаговыми некротическими изменениями, было отмечено отсутствие на данном фоне демаркационного воспаления. Кроме того, макроскопическое исследование показало, что изменения в маточных артериях в случаях ЭМА с использованием окклюдирующих спиралей не сопровождались формированием тромбов в их просвете. Просветы артерий были полуспавшимися, а какого-либо содержимого в них не отмечалось. Основные стволы маточных артерий имели широкий просвет, интима была несколько утолщена, также были выявлены дистрофические изменения гладкомышечных клеток мышечного слоя артерии. Авторы также особо отметили, что во всех слоях стенки артерии отсутствовали воспалительные изменения. Гистологически опухоли (вне зависимости от локализации узлов) подверглись дистрофическим, некробиотическим и некротическим изменениям. В миоматозных узлах авторами исследования было выявлено преобладание очагов завершенного некроза с зоной отграничения его от окружающей жизнеспособной ткани опухоли. Как отмечают авторы, демаркационное асептическое воспаление в миометрии возникало только в случаях крупномасштабных некрозов опухоли. Однако, как показано в исследовании Абишева Б.Х. и соавт. [45], по данным ультразвуковой допплерографии кровоснабжение миометрия восстанавливается в сроки до 3 месяцев после проведения ЭМА.
Учитывая то, что ЭМА является хоть и миниинвазивной процедурой, однако негативным ее моментом является использование достаточно значительных доз рентгеновского облучения. Данному вопросу уделяется достаточно мало внимания. Как показало исследование Lacayo E.A. et al. [46], уровень общей дозы радиации может значительно отличаться у разных пациенток. Так, авторами было установлено, что общая доза была выше в случае выполнения аортографии, а также при применении TAGM в качестве эмболического агента. Мультивариационный анализ показал увеличение на 7,4% общей дозы (cumulative doses) при увеличении индекса массы тела и на 5,9% – в случае увеличения длины матки. Кроме того, на дозу облучения влияют как опыт оператора, так и оснащенность рентгеноперационной, а также ряд других факторов [47].
Большой вопрос возникает при определении эффективности самой ЭМА, т.е. наличия достаточной площади зоны инфаркта ЛМ. Как показали японские авторы, при ЭМА может возникнуть так называемый «недостаточный» инфаркт миомы матки. Так, японскими авторами [48] было показано, что на риск возникновения неполного инфаркта лейомиомы может оказать влияние их локализация. Многофакторный анализ показал, что вероятность недостаточного инфаркта опухоли имеется в области шейки матки и в нижней части тела матки, чем в верхней части тела, и опухолей в области передней, чем у задней стенки. Размер опухоли также был значимым фактором.
Показаниями к ЭМА являются тяжелые менструальные кровотечения, сильные болевые ощущения, давление миомы на внутренние органы, частое мочеиспускание. Ранее имелось мнение не эмболизировать миомы размером более 10 см из-за возможного обширного некроза тканей, что повышает риск развития таких осложнений, как инфекция, абсцесс и сепсис. В настоящее время показано, что размер больше не является абсолютным противопоказанием. Кроме того, также считалось, что педункулярные субсерозные ЛМ являются противопоказанными для эмболизации из-за возможного отрыва, вызывающего серьезную инфекцию брюшной полости и образование абсцесса. Данный постулат был опровергнут рядом публикаций. Симптомная ЛМ шейки матки практически при любом размере и расположении может быть успешно эмболизирована. Однако имеется особая группа пациенток, в которой выбор метода лечения является крайне сложным – это подгруппа женщин, с симптомами миомы в детородном возрасте, которые хотят забеременеть в будущем. Абсолютным противопоказанием для ЭМА является имеющаяся беременность [49]. Кроме того, ЭМА может быть применена пациенткам с высоким операционно-анестезиологическим риском [12].
В 2019 г. были опубликованы показания и противопоказания к ЭМА на основе Results of the 7th Radiological Gynecological Expert Meeting [50], в котором противопоказания были разделены на абсолютные и относительные. Отмечены анатомические противопоказания: изолированные подслизистые миомы типа 0 и I по классификации FIGO, которые доступны для гистероскопической абляции; изолированные педункулярные субсерозные миомы; кровоснабжение миомы через яичниковую артерию. Клинические противопоказания: злокачественная опухоль; беременность; острая генитальная инфекция; гипертиреоз/острый тиреоидит при гипертиреозе и запланированная или продолжающаяся терапия йодом, если используются йодсодержащие контрастные вещества; аллергическая реакция на контрастные вещества, содержащие йод; пациентки в постменопаузе; аллергия на местную анестезию; скрытый гипертиреоз; почечная недостаточность; желание забеременеть.
Заключение
Таким образом, анализ литературы показал, что, несмотря на противоречивые данные, ЭМА может считаться альтернативой хирургическому лечению ЛМ, демонстрируя достаточно хорошие результаты в раннем и позднем послеоперационном периодах.
