Разработка и усовершенствование методов подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения
являются актуальной задачей на современном этапе развития акушерства. Рациональную преиндукцию и индукцию родов можно рассматривать как одну из резервных возможностей снижения частоты операций кесарева сечения. Родовозбуждение считается обоснованным, если его использование улучшает материнские и перинатальные исходы и не приводит к увеличению числа осложнений.
В настоящее время существует спектр как лекарственных средств, так и механических методов,
применяемых для подготовки родовых путей и индукции родов. В связи с этим крайне важной
является проблема их рационального использования и правильного выбора в конкретной клинической ситуации.
Одним из наиболее частых показаний к родовозбуждению является пролонгирование беременности [5]. В отсутствие возможностей воздействия на патогенетические факторы, приводящие к данному состоянию, единственным методом профилактики неблагоприятных исходов у этой группы пациентов становятся подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение.
Однако до настоящего времени не существует единого мнения о сроках беременности, при
которых необходимо проводить индукцию родов, не определены оптимальные методы родовозбуж-
дения для пациенток с перенашиванием беременности и характерные для них особенности течения
индуцированных родов.
Все вышеизложенное определило цель настоящего исследования: сравнить эффективность различных методов индукции родов у пациенток с тенденцией к перенашиванию беременности, изучить особенности течения родового акта, а также исходы индуцированных родов и родов со спонтанным
началом, выявить факторы, влияющие на успешность индукции.
Материал и методы исследования
Обследована 71 пациентка. Критерии включения: срок беременности — 40 нед 2 дня и более, самопроизвольное наступление беременности, одноплодная беременность, головное предлежание плода, паритет не более 2, наличие интактных плодных оболочек, отсутствие противопоказаний к применению аналогов простагландина Е2 (pgE2) и F2альфа (pgF2α). Критерии исключения: наличие противопоказаний к родам через естественные родовые пути, рубец на матке, пороки развития плода. Во всех случаях показанием к проведению родовозбуждения явилась тенденция к перенашиванию беременности. Состояние шейки матки перед родовозбуждением оценивали с помощью шкалы Burnhill (в модификации Е.А. Чернухи). Оценка от 0 до 3 баллов соответ ствовала незрелой шейке матки, 4–6 –
недостаточно зрелой, 7 баллов и более – зрелой шейке матки. При анализе эффективности родовозбуждения, течения и исходов родов учитывались данные пациенток, имеющих недостаточно
зрелую шейку матки.
В зависимости от метода индукции родов пациентки были распределены на три группы. В 1-й
группе использовали амниотомию, во 2-й – по следовательное применение аналога pgЕ2 (динопростона) и амниотомии, в 3-й – внутривенное капельное введение аналога pgF2α (динопроста)
при целом плодном пузыре. Во 2-й группе пациенток амниотомию проводили на фоне регулярных
маточных сокращений. Средний интервал между интрацервикальным введением динопростона
и амниотомией составил 3,2 ч. Родовозбуждение проведено под непрерывным кардиотокографическим контролем. 4-ю (контрольную) группу составили женщины с тенденцией к перенашиванию беременности и спонтанным началом родовой деятельности. Характеристики пациентов в группах указаны в табл. 1.
Таблица 1. Характеристики пациентов в исследуемых группах.
Обезболивание родов проведено методом эпидуральной анальгезии. Частота ее применения составила 78% в 1-й группе пациенток, 50% – во 2-й, 82% – в 3-й и 80% – в 4-й группах. Остальным
пациенткам медикаментозное обезболивание родов не потребовалось.
Статистическая обработка данных проведена с помощью показателей отношения рисков (relative
risk, RR), отношения шансов (odds ratio, OR), модифицированной формулы Haldane для малых чисел,
теста Вилкоксона.
Результаты исследования
Проведенный анализ показал, что при индуцированных родах у пациенток с тенденцией к перенашиванию беременности средний интервал от начала индукции до развития регулярной
родовой деятельности зависел от применяемых методов.
Его средняя продолжительность была наименьшей при использовании амниотомии и составила
32 мин, то время как при применении комбинированной методики (динопростон и амниотомия) и родовозбуждении внутривенным введением динопроста он оказался равным 60 мин (табл. 2).
Таблица 2. Течение индуцированных и самопроизвольных родов.
Однако в ряде наблюдений применяемый метод не вызывал развития регулярной родовой деятельности. Данная ситуация рассматривалась нами как отсутствие эффекта от родовозбуждения и требовала определения дальнейшей тактики ведения.
В частности, изолированное применение амниотомии не дало эффекта в 20% наблюдений, а сочетанное использование простагландинсодержащего геля и амниотомии оказалось неэффективным у 13% пациенток. В 3-й группе подобных наблюдений не было.
Следует отметить, что при сравнении эффективности родовозбуждения у перво- и повторнородящих женщин было выявлено, что отсутствие эффекта чаще отмечалось у первородящих пациенток, а среди них – преимущественно в 1-й группе.
В большинстве наблюдений при неэффективности примененного метода индукция родов была
продолжена с помощью инфузии раствора динопроста. И лишь у двух пациенток дальнейшее
проведение родовозбуждения было расценено как нецелесообразное в связи с наличием признаков хронической гипоксии плода (мекониальная окраска околоплодных вод). Они были родоразрешены путем кесарева сечения.
Изучение особенностей течения родов у пациенток с тенденцией к перенашиванию беременности
выявило следующие закономерности.
Индуцированные роды сопровождались развитием первичной слабости родовой деятельности
в 41,7% наблюдений при использовании амниотомии, 33% – при сочетании аналогов pgE2 и амниотомии, 11% – при родовозбуждении динопростом (>0,05; рис. 1). При спонтанном начале родов
у пациенток с тенденцией к перенашиванию беременности частота ее встречаемости составила 20%.
Сравнительный анализ развития первичной слабости родовой деятельности после родовозбуждения в зависимости от паритета выявил следующие закономерности. В 1-й группе пациенток у первородящих
женщин риск первичной слабости был в 4,4 раза выше, чем у повторнородящих. Противоположная
тенденция была характерной для 2-й группы пациенток, в которой повторнородящие имели больший
риск развития данного осложнения (в 1,7 раза).
Наши результаты показали, что вторичная слабость родовой деятельности также явилась характерным осложнением индуцированных родов. При амниотомии и сочетанном применении динопро стона и амниотомии ее частота составила 25 и 20% соответственно. Однако наиболее часто данный вариант аномалий родовой деятельности встречался при родовозбуждении динопростом (44% женщин). При самопроизвольных родах вторичная слабость родовой деятельности диагностирована у 26,6% женщин.
Для определения взаимосвязи между родовозбуждением и формированием слабости родовой
деятельности у пациенток с тенденцией к перенашиванию беременности мы провели сравнительный анализ индуцированных и самопроизвольных родов. На основании этого сделали вывод, что индукция статистически значимо не повышает шансы развития первичной и вторичной слабости родовой деятельности в сравнении с родами со спонтанным началом (OR=1,7; p=0,4).
Одной из принципиально важных характеристик метода родовозбуждения является частота родоразрешения путем операции кесарева сечения, т.к. именно данный показатель часто рассматривается как основополагающий в выборе не только метода индукции, но и тактики ведения пациентов (активная или выжидательная).
В нашем исследовании у пациенток со спонтанным началом родовой деятельности частота кесарева сечения составила 33%, при индукции родов путем внутривенного введения динопроста 9%, при применении амниотомии и комбинации аналога pgЕ2 и амниотомии – 17 и 40% соответственно. Однако данные различия не были статистиче ски значимыми (p>0,05). Основными показаниями к выполнению операции в экстренном и срочном порядке послужили клинически узкий таз, аномалии родовой деятельности, острая гипоксия плода, отсутствие эффекта от родовозбуждения (рис. 2).
В результате оценки продолжительности индуцированных родов мы выявили, что среднее значение интервала от индукции до родоразрешения при использовании различных методов родовозбуждения было от 6,7 до 11,0 ч (p>0,05). Вне зависимости от применяемого метода интервал от индукции до родоразрешения был наиболее длительным у первородящих пациенток (9,7–11 ч). В то время как у повторнородящих женщин он составлял от 6,8±2,6 до 8,30±1,03 ч. При сравнении данных показателей со средней длительностью родов со спонтанным началом выявлено, что у первородящих пациенток она составила 8,6±0,9 ч, у повторнородящих – 6,2±1,8 ч (p>0,05; см. табл. 2).
Таким образом, мы определили основные осоенности течения индуцированных родов у пациенток с тенденцией к перенашиванию беременности. Однако крайне важным является выявление их взаимосвязи с исходными клиническими данными перед проведением родовозбуждения. Одним из главных параметров, определяющим готовность организма к родам, является состояние шейки матки.
С учетом наличия высокой частоты аномалий сократительной активности матки проведен анализ зависимости между состоянием шейки матки перед индукцией родов и общей частотой аномалий родовой деятельности. Было выявлено, что при недостаточно зрелой шейке матки риск их развития был в 4 раза выше, чем при наличии исходно зрелой шейки матки (RR – 4,0, 95% CI – 1,3–11,0,
p=0,01).
Кроме того, мы предположили, что не только состояние шейки матки, но и срок беременности может являться фактором, влияющим на течение родов при перенашивании беременности. При спонтанном начале родовой деятельности отмечена тенденция к увеличению общей частоты аномалий родовой деятельности (АРД) и кесарева сечения, если роды происходили в сроке ≥ 41 нед беременности. В свою очередь родовозбуждение при сроке ≥ 41 нед беременности сопровождалось значимым повышением риска развития аномалий родовой деятельности в 2,7 раза (RR=2,7, p=0,03, 95% CI – 1,1–7,0), в то время как частота кесарева сечения значимо не возрастала.
У всех обследуемых женщин дети родились в удовлетворительном состоянии. Из них 14% новорожденных имели признаки синдрома Беллентайна–Рунге, и произошедшие роды были расценены как запоздалые. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар в группах родовозбуждения и контрольной группе на 1-й минуте варьировалась от 7,6 до 7,8, на 5-й – от 8,6 до 8,9 балла, но имеющиеся различия оказались статистически незначимыми. Средняя масса новорожденных колебалась от 3466 и до 3774 г.
Обсуждение
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой эффективности родовозбуждения у пациенток с тенденцией к перенашиванию беременности. Эффективность применения амниотомии составила 80%, что согласуется с данными ретроспективного исследования S.M. Cooley и соавт. [8], отметивших 90,1% успешных родовозбуждений с помощью этого метода. Однако Е.А. Чернуха [4] описал эффективное использование амниотомии лишь у 45–50% женщин. По его мнению, максимально эффективным является способ родовозбуждения путем внутривенного введения раствора динопроста, при применении которого удалось достичь результата в 95–100% наблюдений, что согласуется с нашими данными. Метод индукции родов путем последовательного применения динопростона и амниотомии использован в данном исследовании впервые, поэтому литературных данных о его применении нет. Заслуживает внимания тот факт, что у первородящих чаще отсутствует эффект от родовозбуждения. Наши результаты совпадают с данными литературы, в которых первые предстоящие роды рассматриваются как один из предикторов неудачной индукции [9, 10]. Анализ полученных данных показал, что аномалии сократительной активности матки являются преобладающим осложнением течения как индуцированных, так и самопроизвольных родов у пациенток с тенденцией к перенашиванию беременности.
Мы выявили, что при индукции родов путем амниотомии отмечен наиболее высокий уровень первичной слабости родовой деятельности (41,7%). Эти данные подтверждает исследование D. Selo-Ojeme и соавт. [11], обнаруживших, что именно у данной группы пациенток наиболее часто требовалось назначение окситоцина. Интересен тот факт, что максимальный уровень вторичной слабости родовой деятельности отмечен при родовозбуждении динопростом. Возможно, это связано с нарушением характерной для нормального течения родов последовательности и сбалансированности действия pgЕ2 и pgF2α [2].
В настоящее время данные литературы о частоте и риске родоразрешения путем операции кесарева
сечения у пациенток с тенденцией к перенашиванию беременности противоречивы. В исследовании B. Bodner-Adler [5] отмечено значимое повышение частоты кесарева сечения в группе пациенток с индукцией родов при пролонгированной беременности, тогда как A.B. Caughey и соавт. [6] указывают на то, что родовозбуждение снижает риск кесарева сечения в сравнении с выжидательной тактикой, которая значимо увеличивает шансы кесарева сечения (OR=1,22, 95% CI – 1,07–1,39), особенно при сроке ≥41 нед. Проведенное исследование не выявило статистически значимого повышения риска кесарева сечения у пациенток с индуцированными родами.
Отсутствие биологической готовности организма к родам неблагоприятно сказывается как на развитии регулярной родовой деятельности, так и на течении родов [1, 3]. Результаты проведенного исследования показали, что исходное состояние шейки матки является фактором первостепенной важности для успешной индукции родов и нормального течения родового процесса. Было выявлено, что недостаточная зрелость шейки матки перед родовозбуждением связана с 4-кратным увеличением риска развития аномалий родовой деятельности.
Особого внимания заслуживает факт, что фактором, влияющим на исход родовозбуждения, является срок беременности, при котором оно проводится. Однако это положение до настоящего времени остается малоизученным. A.B. Caughey и соавт. [6] выявили, что меньший гестационный срок связан с успешной индукцией родов, а также на основании систематического обзора [7] показали, что при сроке беременности 41 нед и более возрастает риск родоразрешения путем кесарева сечения. Нами не выявлено значимого повышения риска кесарева сечения, однако обнаружено увеличение риска развития аномалий родовой деятельности при индукции в сроке ≥ 41 нед (p>0,05). В отличие от родов со спонтанным началом, когда имеется только тенденция к увеличению частоты аномалий родовой деятельности (АРД) с увеличением срока беременности, при индукции родов найдена четкая корреляция между этими показателями. По всей видимости, это обусловливает необходимость более ранней подготовки шейки матки к родам и родовозбуждению у пациенток с тенденцией к перенашиванию беременности. Эффективность родовозбуждения в большей степени зависит от готовности организма к родам и в меньшей – от используемых медикаментозных средств [4].
Данное положение было подтверждено в нашем исследовании. Однако следует отметить, что изолированное применение амниотомии характеризовалось максимальной частотой отсутствия эффекта, особенно у первородящих женщин. Применение родовозбуждения путем внутривенного введения динопроста является высокоэффективным, но сопровождается высоким уровнем развития
вторичной слабости родовой деятельности. Кроме того, следует учитывать, что при перенашивании беременности часто формируется маловодие, при котором индукция маточных сокращений при целом плодном пузыре может привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Комбинированная методика, включающая динопростон и амниотомию, имела хороший эффект и низкую частоту АРД по сравнению с другими методами, однако отмечена высокая частота кесарева сечения, что требует дальнейшего изучения.
Проведенное исследование не выявило метод, являющийся «золотым стандартом» для проведения родовозбуждения у пациенток с тенденцией к перенашиванию беременности. В то же время оно позволило определить диапазон имеющихся в нашем арсенале средств и методов, являющихся приемлемыми и эффективными у данной группы женщин.
Подводя итог, следует отметить, что в большинстве случаев у пациенток с тенденцией к перенашиванию беременности индукцию родов можно рассматривать как превентивную. Однако профилактика возможных тяжелых осложнений и неблагоприятных исходов, в т. ч. мертворождения, делают родовозбуждение у данной группы женщин обоснованным и рациональным.
На основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы:
1. Эффективность родовозбуждения у пациенток с тенденцией к перенашиванию беременности была высокой и составила 80% при индукции родов путем амниотомии, 86,7% при комбинации аналогов pgЕ2 и амниотомии и 100% при использовании динопроста.
2. Характерной особенностью течения родов при перенашивании беременности является высокая
частота АРД, при этом индукция родов не увеличивает риск развития данной патологии. Различий
в частоте оперативного родоразрешения и исходах новорожденных у пациенток после родовозбуждения и при спонтанном начале родовой деятельности не обнаружено.
3. Основополагающим фактором, влияющим на успешность родовозбуждения, является состояние
шейки матки, следовательно, индукция родов должна проводиться только при достижении ее зрелости.
4. С увеличением срока беременности более 41 нед повышается число осложнений индуцированных родов, поэтому оптимальным для подготовки шейки матки и индукции родов является срок, равный 40–41 нед.
