Инфекционно-воспалительные заболевания (ИВЗ) органов малого таза у женщин представляют собой не только сложную и недостаточно изученную в мировом здравоохранении медико-социальную проблему с серьезными, вытекающими из нее медицинскими, социальными и экономическими не решаемыми вопросами. Это подтверждает и статистика: до настоящего времени первое место в структуре гинекологических заболеваний принадлежит ИВЗ гениталий при отсутствии тенденции к снижению этой заболеваемости [ 5 ].
Во многом сложившаяся ситуация порождена действительно имевшим место «эпидемиологическим характером распространения» в 90-е годы прошлого века инфекций, передающихся половым путем (ИППП) (коллегия Минздрава РФ, 1996 г.), и новыми методами микробиологической диагностики (ПЦР) и «пугающим» врачей изобилием находимых инфектов. Вот тут и следует «остановиться, оглянуться», чтобы понять различия между носительством, вагинозом и настоящим воспалительным процессом, например вагинитом и цервицитом. Все они сопряжены с хорошо представленной в МКБ-10 урогенитальной инфекцией. В этой универсальной классификации изложены те диагнозы, которые могут применяться в практической деятельности врачей большинства стран мира, признавших МКБ как единственную мировую систему постановки диагнозов и отказа от них (в РФ МКБ признана в 1995 г.). Именно в этой разумной системе нет места спекулятивным, ничего не обозначающим диагнозам с окончанием «оз», «ез»: гарднереллез, микоплазмоз, хламидиоз и др. Их нет для того, чтобы не путали носительст во и воспалительный процесс. Кстати, в МКБ пока нет и бактериального вагиноза, понимаемого как невоспалительный дисбиоз вагинальной экосистемы. Именно поэтому, приступая к лечению на основании качественной ПЦР или даже бактериологического исследования без определения количества микроорганизмов, мы лечим, по образному выражению проф. И.Б. Манухина, «не женщину, а анализ!».
Влагалище с его уникальной микрофлорой – сбалансированная система, в которой кислая среда влагалищного содержимого контролирует присутствие микробных штаммов, а микрофлора в свою очередь обеспечивает или не обеспечивает кислотность вагинального секрета. Ключевые элементы экосистемы ‒ вагинальный эпителий и вагинальная флора.
Нормальная микрофлора включает все микроорганизмы, способные выжить, сосуществовать и развиваться в конкретной физической среде, не вызывая заболевания организма, начиная с вагиноза и вагинита. Многокомпонентность и динамичность видового и количественного состава биоценоза обеспечивают гибкое приспособление микроорганизмов к изменениям среды обитания. Более того, сопротивление колонизации, или, иначе говоря, колонизационная резистентность влагалища, обеспечивает стабильность нормального биоценоза, предотвращая чрезмерное размножение условно-патогенной микрофлоры.
Факторы риска с негативным воздействием на биоценоз приводят к значительному уменьшению количества лактобактерий, это позволяет условным патогенам, таким как аэробная флора, грибы, размножаться во влагалище. В результате спринцевания. применения противозачаточных средств, содержащих 9-ноноксинол, использования внутриматочных контрацептивов, смены половых партнеров, применения антибиотиков широкого спектра действия уменьшается доля лактобацилл в микрофлоре влагалища. Одновременно возрастает доля Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis и анаэробных бактерий и развивается дисбактериоз влагалища – бактериальный вагиноз.
Бактериальный вагиноз является одним из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний половых органов женщин, преимущественно репродуктивного возраста. В ряде отечественных и зарубежных работ было показано, что частота обнаружения бактериального вагиноза во многом зависит от контингентов обследуемых женщин. Она составляет 17–19% в группе планирования семьи, 15–37% у беременных женщин и 61–87% среди пациенток с патологическими белями [2]. В то время как неспецифическими вульвовагинитами страдает почти каждая пятая (19,2%) пациентка гинекологической практики, а среди женщин с патологическими белями частота его выявления
возрастает в 4 раза [1]. В последние десятилетия этиоло гия неспецифических вульвовагинитов претерпела значительную трансформацию. С широким внедрением антибиотиков в медицинскую практику стрептококки утратили свое первостепенное значение. Это связано с тем, что стрептококки высокочувствительны к антибиотикам и не приобретают к ним резистентности. Под влиянием антибиотиков II и III поколений (по лусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды), активных в отношении ста филококков, роль этих бактерий несколько сни зилась. На первое место выступили грамотрицательные анаэробы (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, вульгарный протей, энтеробактерии, клебсиелла и др.). Все чаще стали встречаться микробные ассоциации, обусловли вающие более тяжелое течение неспецифического вульвовагинита и неэффективность его лечения [6].
Несмотря на широкий спектр представленных на рынке препаратов для лечения бактериального вагиноза и неспецифического вульвовагинита, практикующий доктор, как правило, остается неудовлетворен результатами проведенного лечения. Как показывают практика последних десятилетий и данные зарубежных исследований [7], отмечается стойкое увеличение частоты рецидивирования бактериального вагиноза, почти каждая вторая пациентка столкнется с повторным эпизодом бактериального вагиноза в течение 6 мес после проведенного лечения.
В профилактике рецидивов бактериальных инфекций надежный результат может быть гарантирован только при сочетании двух мероприятий: это, с одной стороны, снижение числа патогенных бактериальных возбудителей, обитающих на слизистых влагалища, достигаемое уничтожением или вытеснением последних, а с другой – восстановление нормального биоценоза влагалища. Имевшееся в прошлые десятилетия и встречающееся до сих пор стремление к «полной санации слизистых», достижению стерильности влагалища, так называемого «пустого места», чревато последующим инфицированием прежним, а то и более вирулентным спектром возбудителей. Во избежание этого необходимо восстановление нормобиоценоза влагалища [3, 4]. Для микробиологической коррекции биоценоза влагалища созданы многочисленные препараты, восстанавливающие доминирование лактобактерий. Это позволяет улучшить результаты лечения бактериального вагиноза и неспецифического вульвовагинита, проводя его в два этапа: на первом проводится противоинфекционная терапия с целью снижения численности условно-патогенной флоры, а на втором – восстановление нормального биоценоза влагалища.
В качестве противоинфекционной терапии (первый этап) применяются различные группы препаратов, в Реестре лекарственных средств РФ их более 20: антисептики монокомпонентные и комбинированные (содержат несколько активных компонентов), антибиотики. Однако все они имеют определенные недостатки, обусловленные частотой развития побочных реакций или снижением по мере
увеличения срока использования чувствительности к действующему веществу. На сегодняшний день существует потребность в появлении новых фармакологических средств с отличным от других механизмом действия. Оправдан поиск антисептиков с максимально широким спектром действия в отношении грамположительных бактерий: Streptococcus spp., включая бета-гемолитические стрептококки группы А и В, Staphylococcus aureus, Listeria spp.; анаэробов Peptostreptococcus (группы
D); грибов рода Candida (Candida tropicalis, Candida albicans, Candida glabrata); грамотрицательных бактерий: Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Serratia spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Proteus spp.; простейших Trichomonas vaginalis.
Компания Мединова (Швейцария) представляет новый антисептик для местного применения в гинекологии – флуомизин, который обладает широким спектром противомикробной активности.
Для восстановления нормального биоценоза использовался гинофлор Э, который содержит не только 100 млн жизнеспособных лактобактерий, но также эстриол для восстановления целостности вагинального эпителия и создания условий, необходимых для жизнедеятельности лактобактерий.
Проведенное исследование подтвердило эффективность флуомизина (77,8%) в лечении неспецифических воспалительных заболеваний вульвы и влагалища, сопоставимую с таковой других,
наиболее часто применяемых препаратов (77,1%). Получены достоверные данные, подтверждающие
обоснованность применения препаратов, содержащих лактобактерии и эстриол (гинофлор Э). Так,
в группе пациенток, которым назначали гинофлор Э, восстанавливалось доминирование лактобактерий в мазке — за 7–12 дней их количество увеличивалось с 22,6 до 81%, происходила нормализация вагинального рН, а в группе без терапии количество лактобактерий существенно не менялось, увеличивалось количество пациенток с жалобами.
Цель апробации – разработать комплекс мероприятий, направленный на профилактику и лечение урогенитальных воспалительных заболеваний у женщин репродуктивного возраста, и оценить его эффективность.
Материал и методы исследования
Для достижения намеченной цели на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов были разработаны единый протокол апробации и индивидуальная регистрационная карта.
За период с июля 2010 г. по ноябрь 2010 г. было получено 640 регистрационных карт из 20 центров в 14 городах РФ (Москва, Санкт-Петербург, Самара, Казань, Тюмень, Новосибирск, Нижний Новгород, Ставрополь, Краснодар, Ростов-на-Дону, Челябинск, Воронеж, Уфа, Екатеринбург*).
Критериями включения в апробацию являлись репродуктивный возраст пациенток (с 18 до 45 лет),
установленный диагноз бактериальный вагиноз (не менее 3 положительных критериев Амселя) или
неспецифический вульвовагинит (клинико-лабораторные показатели).
Критериями исключения являлись беременность, период лактации, наличие ИППП, урогенитальный кандидоз, предшествующая антибактериальная терапия (за 7 дней до включения в апробацию).
Диагностику проводили на основании оценки клинической картины (жалобы пациентки и данные осмотра) и микроскопического исследования мазков из влагалища, окрашенных по Граму. Микроскопическую картину оценивали по наличию ключевых клеток, выраженности лейкоцитарной реакции и видовому составу микрофлоры.
У 425 из 640 пациенток был установлен диагноз бактериального вагиноза и у 215 пациенток – диагноз неспецифического вульвовагинита. Из итогового анализа были исключены 18 человек в связи
с получением неполных данных по 2-му и 3-му визитам.
Статистическая обработка материала проводилась с использованием Statistica 6.1. При сравнении переменных с нормальным распределением использовался критерий Стьюдента (для двух независимых групп) и ANOVA (для нескольких независимых групп).
При оценке данных с ненормальным распределением (номинальные и порядковые переменные)
использовались непараметрические методы, критерии Манна–Уитни, Вилкоксона и медианный тест.
Отличия считались достоверными при <0,05.
Апробация проводилась в 2 этапа: на первом этапе пациентки получали противоинфекционную терапию бактериального вагиноза или неспецифического вульвовагинита, на втором этапе все пациентки, у которых лечение признано эффективным, были распределены на 2 группы методом простой рандомизации. Пациенткам 1-й группы (основной) проведено восстановление нормального биоценоза с помощью препарата гинофлор Э, во 2-й группе (контрольной) терапию не назначали.
На первом этапе в качестве противоинфекционной терапии пациентки получали на усмотрение врача один из препаратов: флуомизин, гексикон, тержинан, бетадин, нео-пенотран, клион-Д, клиндамицин согласно действующей инструкции по применению.
Результаты исследования и обсуждение
Результаты противоинфекционной терапии (первый этап апробации) оценивались в группах пациенток с бактериальным вагинозом и неспецифическим вульвовагинитом. На первом этапе
апробации в статистический анализ включены 409 женщин с бактериальным вагинозом, установленным на скрининговом визите по наличию 3 или 4 положительных критериев Амселя. Средний возраст пациенток с бактериальным вагинозом составил 32,0±8,2 года.
Согласно всем критериям, представленным выше, в целом лечение бактериального вагиноза на первом этапе апробации было признано эффективным и сопоставимым. При этом эффективность флуомизина и других схем фармакотерапии достоверно не различалась (77,8 и 77,1% соответственно). Наилучшая динамика под влиянием препарата флуомизин отмечалась по параметру «ключевые клетки» ‒ самому специфичному критерию бактериального вагиноза.
Несмотря на то что все препараты оказались достаточно эффективными на первом этапе терапии, у значительной части пациенток сохранялись жалобы на выделения, рН оставалась повышенной у 58% пациенток, у 19% женщин сохранялись патологические выделения, положительный аминный тест был у 5,7%, ключевые клетки обнаружены у 7,7% пациенток
На первом этапе апробации в статистический анализ включены также 213 пациенток (средний возраст 32±8,8 года) с неспецифическим вульвовагинитом – с клинической картиной воспаления
и выраженной лейкоцитарной реакцией (во влагалищном мазке более 20 лейкоцитов ). В целом,
анализ фармакодинамической эффективности терапии на первом этапе у пациенток с вагинитами показал, что в группе женщин, применявших флуомизин, она была выше 76,1.
Следует отметить, что по окончании первого этапа апробации в группе пациенток с неспецифическим вульвовагинитом оставались следующие симптомы: патологические выделения (в 23,9% случаев), дискомфорт (в 19,8% случаев), реже зуд и лейкоцитоз влагалищного секрета при микроскопическом исследовании (в 10,5 и 13,3% случаев).
После первого этапа апробации 72 пациентки были исключены из исследования по причине не эффективности противоинфекционной терапии. На второй этап перешли 550 пациенток (средний возраст составил 31,5±8,0 года) с доказанной эффективностью первого этапа терапии, из них 363 пациентки после лечения бактериального вагиноза и 187 – после терапии неспецифического вульвовагинита.
На втором этапе апробации все пациентки были распределены на 2 группы: в основной группе
с целью восстановления нормального биоценоза влагалища применяли гинофлор Э, в контрольной
группе терапию не назначали. Эффективность терапии в основной и контрольной группах в ходе
второго этапа апробации оценивалась по наличию патологических влагалищных выделений, количеству лактобактерий, лейкоцитов в вагинальном секрете, значению рН.
Назначение на втором этапе программы гинофлора Э приводило к достоверному улучшению клинической картины: число пациенток, излеченных по показателю «патологические выделения»,
увеличилось с 76 до 93%, что явилось статистически достоверным улучшением (>0,001), в то время как в контрольной группе у 5% пациенток, наоборот, появились патологические влагалищные выделения.
Что касается количества лактобактерий, то у 81% пациенток, применявших гинофлор Э, статистически достоверно они стали основной микрофлорой влагалища по сравнению с 35% в группе без терапии (рисунок, см. на вклейке). Преобладание во влагалищном секрете лактобактерий отразилось и на степени чистоты влагалища (I–II степень ‒ у 91 и 78% пациенток соответственно).
На втором этапе апробации ни в основной, ни в контрольной группе не наблюдалось каких-либо
нежелательных лекарственных реакций.
Таким образом, проведенная многоцентровая апробация различных схем лечения неспецифических бактериальных инфекций вульвы и влагалища показала сопоставимую эффективность всех препаратов в качестве противоинфекционной терапии. Однако, несмотря на это, остается значительная часть пациенток с признаками нарушенного биоценоза (повышенная рН, сниженное
количество лактобактерий). Такие пациентки являются группой риска по развитию рецидива неспецифических вагинальных инфекций.
Применение лишь антибактериальной или антисептической терапии не только не приводит к снижению частоты дисбиотических нарушений, а наоборот, повышает вероятность развития инфекционно-воспалительных заболеваний. Причина данного парадокса заключается в том, что назначаемые антибактериальные препараты усугубляют нарушения биоценоза влагалища и тем
самым наносят больший вред здоровью женщины, чем отсутствие такого лечения. Поэтому профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний должна состоять в восстановлении биоценоза влагалища после завершения эффективного курса противоинфекционной терапии.
Оптимальным препаратом для восстановления нормального биоценоза является гинофлор Э,
который обеспечивает доминирование лактобактерий и благодаря содержанию эстриола восстанавливает целостность вагинального эпителия.
