Диагностика и лечение рецидивирующих вагинальных выделений некандидозного происхождения у женщин

Гомберг М.А.

Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии

Цель исследования. Провести систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, посвященных диагностике и терапии рецидивирующих вагинальных выделений некандидозного происхождения. Материал и методы. Включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в PubMed по данной теме, опубликованных за 10 лет. Проведен анализ Рекомендаций Центра по контролю заболеваемости США (CDC), Европейских рекомендаций Международного союза по борьбе с инфекциями передающимися половым путем – IUSTI, Рекомендаций Российского общества дерматовенерологов и косметологов (РОДВК). Результаты. Описаны стандартные и альтернативные схемы терапии, отмечена важность переносимости терапии как одного из компонентов приверженности к лечению. Заключение. Стандартная терапия неосложненного трихомониаза или бактериального вагиноза в большинстве случаев дает хороший эффект. Однако в международных рекомендациях нет четких указаний на алгоритм действий врача при рецидивирующем течении этих заболеваний. Основными препаратами при лечении трихомониаза остаются 5-нитроимидазолы, а при бактериальном вагинозе – еще и клиндамицин. Благодаря лучшей переносимости и меньшей частоте побочных эффектов, орнидазол рекомендован РОДВК в качестве альтернативного средства, позволяющего повысить комплаентность к лечению 5-нитроимидазолами.

Ключевые слова

бактериальный вагиноз
трихомониаз
клинические рекомендации
переносимость 5-нитроимидазолов
орнидазол

Тема выделений из влагалища всегда актуальна в акушерстве-гинекологии, равно как и в дерматовенерологии, поскольку это один из самых частых поводов обращения женщин за медицинской помощью. Среди причин выделений могут быть как инфекционные, так и неинфекционные, но лишь по клинической картине отличить одни от других, как правило, невозможно. Поэтому каждый такой случай требует тщательного клинического анализа и лабораторной диагностики.

Тактика обследования для определения инфекционных причин выделений

Прежде всего, следует исключить те инфекционные причины, которые связаны с воспалительными процессами не во влагалище, а в верхних отделах генитального тракта. Причиной таких выделений чаще всего оказываются инфекции, передаваемые половым путем (ИППП): Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium [1]. Существуют российские и международные руководства, в которых четко прописан алгоритм действий по диагностике и лечению этих ИППП, и алгоритму этому рекомендуется неукоснительно следовать [1–3]. Принципиально важно определить возможный этиологический агент, после чего выбрать соответствующую терапию. Особо следует отметить, что гонорея и хламидийная инфекция в Российской Федерации требуют обязательной регистрации как ИППП. В связи с этим при выявлении этих инфекций необходимо заполнять соответствующую форму для направления в Росздравнадзор. Ситуация эта осложняется тем, что при выявлении официально регистрируемых в Российской Федерации ИППП действуют все правила ведения таких пациентов, которые, кроме обязательной регистрации, ведут в ряде случаев и к их отстранению от работы. В связи с этим предъявляются особые требования к методам диагностики ИППП. Они должны соответствовать существующим стандартам, утвержденным Минздравом РФ. В этой связи хотелось бы отметить, что с января 2018 г. действует Приказ Минздрава № 804н, который предусматривает возможность использования методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) при диагностики этих инфекций, а также еще одной ИППП, о которой пойдет речь в данном обзоре – трихомониаза [4].

Из сопровождающихся выделениями инфекционных процессов, развивающихся непосредственно во влагалище, трихомониаз является одной из самых частых причин, наряду с бактериальным вагинозом (БВ) и вульвовагинальный кандидоз (ВВК), но, в отличие от них, только трихомониаз относится к числу ИППП, что влечет за собой те же правила по регистрации этой инфекции, которые приняты в отношении всех других ИППП. ВВК является одной из самых распространенных инфекционных причин выделений. В то же время именно это заболевание достаточно хорошо изучено, как и существующие принципы ведения таких пациенток, даже в случае рецидивирующего ВВК [2]. В данном обзоре рассматриваются подходы к диагностике и терапии при тех инфекционных причинах выделений из влагалища, которые не связаны ни с кандидозом, ни с хорошо регламентированными правилами ведения пациенток с Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium. Таким образом, речь пойдет об оценке различных возможностей по ведению пациенток с рецидивирующим трихомониазом и БВ в свете современных международных рекомендаций и опыта российских специалистов.

Эффективность стандартной терапии и тактика лечения при рецидивирующем трихомониазе

В большинстве случаев стандартная терапия трихомониаза оказывается эффективной. Так, в регулярно пересматриваемых Рекомендациях Центра по контролю заболеваемости США (CDC) на протяжении последних 10 лет правила ведения пациентов не меняются. Стандартом терапии неосложненной трихомонадной инфекции остаются препараты из группы 5-нитроимидазолов: метронидазол и тинидазол [5]. Причем предлагаемым в этих рекомендациях схемам лечения, где следует выбрать между назначением метронидазола в дозе 2 г внутрь однократно или тинидазола в дозе 2 г внутрь однократно, присвоен наивысший уровень доказательности – Ia. В качестве альтернативы рекомендовано назначить тот же метронидазол, но уже более длительным курсом: 500 мг внутрь 2 раза в день 7 дней. Если же, несмотря на лечение, трихомониаз продолжает рецидивировать, а реинфекция исключена, то вновь рекомендовано назначать метронидазол или тинидазол. В этом случае дозы снова увеличивают уже до 2 г в сутки в течение недели [6]. Устойчивость T. vaginalis к 5-нитроимидазолам встречается настолько редко, что исследование на чувствительность к метронидазолу и тинидазолу рекомендуется проводить только в тех случаях, когда несколько недельных курсов не привели к излечению, а реинфекция исключена [5]. И даже если такая устойчивость установлена, то единственной рекомендацией при персистенции трихомонадной инфекции является назначение того же тинидазола, но в еще более высокой дозе (по 2–3 г 14 дней) [5].

Что касается самых последних Европейских рекомендаций Международного союза по борьбе с ИППП – IUSTI 2018 года, которые недавно появились на официальном сайте IUSTI (www.iusti.org) и которые согласованы с Европейским отделением ВОЗ, то в них для лечения неосложненного трихомониаза приводятся те же дозировки метронидазола и тинидазола, что в рекомендациях CDC [1]. А в случае отсутствия эффекта от стандартной терапии рекомендации следующие:

1. Повторить курс стандартной терапии:

  • Метронидазол по 400–500 мг 2 раза в сутки 7 дней (эффект может быть получен в 40% случаев).

2. Высокие дозы нитроимидазолов:

  • метронидазол или тинидазол по 2 г в сутки 5–7 дней;
  • метронидазол 800 мг 3 раза в сутки 7 дней.
  • Если эти схемы не дают эффекта, то рекомендовано проводить тесты на чувствительность к нитроимидазолам.

3. Очень высокие дозы тинидазола:

  • тинидазол 1,0 г 2–3 раза в сутки или 2,0 г 2 раза в сутки 14 дней в сочетании с тинидазолом интравагинально по 500 мг 2 раза в сутки 14 дней.

В международных рекомендациях отмечается, что нитроимидазолы – единственный класс препаратов для системной терапии трихомониаза, и большинство штаммов трихомонад к ним чувствительны. А в случае аллергии к нитроимидазолам, ввиду безальтернативности, рекомендуется десенсибилизация с последующим назначением тех же препаратов [1, 5].

В ситуации, когда только метронидазол и тинидазол рекомендованы к применению для лечения трихомонадной инфекции, проблема переносимости становится очень важной, особенно когда речь идет об их применении в больших дозах и длительно. А именно в таких дозах эти препараты назначают в устойчивых к терапии случаях. Непереносимость этих препаратов приводит к невозможности закончить полный курс лечения, и, соответственно, к неудовлетворительным результатам такового.

Известно, что одним из важных параметров, которые следует принимать во внимание при выборе терапии в каждом конкретном случае, является приверженность пациента к лечению – так называемый комплаенс. Проблема переносимости препаратов становится важным компонентом приверженности к лечению. Это особенно необходимо учитывать, когда лекарство назначается длительно и в больших дозах. Благодаря своей лучшей переносимости и меньшей частоте побочных эффектов другой препарат из группы нитроамидазолов – орнидазол – выгодно отличается как от метронидазола так и от тинидазола.

В рекомендациях Российского общества дерматовенерологов и косметологов (РОДВК), составленных с участием экспертной группы гинекологов и урологов, приведены следующие схемы лечения неосложненного трихомониаза [3]:

  • Метронидазол по 500 мг внутрь 2 раза в сутки 7 дней;
  • Тинидазол по 500 мг внутрь 2 раза в сутки 5 дней;
  • Орнидазол по 500 мг внутрь 2 раза в сутки 5 дней.

При осложненном и рецидивирующем трихомониазе те же препараты рекомендовано назначать в более высоких дозах:

  • Метронидазол по 500 мг внутрь 3 раза в сутки 7 дней или 2,0 г внутрь 1 раз в сутки 5 дней;
  • Тинидазол по 2,0 г внутрь 1 раз в сутки 3 дня;
  • Орнидазол по 500 мг внутрь 2 раза в сутки 10 дней.

При осложненных формах возможно одновременное назначение интравагинально метронидазола в виде вагинальных таблеток (по 500 мг 1 раз в сутки 6 дней) или 0,75% геля (1 раз в сутки 5 дней).

Таким образом, в Российских рекомендациях появляется альтернатива классическим 5-нитроимидазолам – метронидазолу и тинидазолу [3].

Важно отметить, что у орнидазола, в отличие от других рекомендованных для лечения трихомониаза 5-нитроимидазолов, совершенно отсутствует антабусный эффект. То есть на фоне приема орнидазола (дазолик) не возникает рвотных реакций после употребления алкоголя, как это ярко проявляется в случае попадания алкоголя в организм на фоне приема метронидазола или тинидазола. Следует учитывать этот факт при назначении терапии и обсуждать его с пациентом при выборе схемы лечения. Следует принять во внимание, что антабусный эффект проявляется не только во время терапии, но и в течение 48 часов после приема метронидазола и 72 часов после приема тинидазола [1]. Орнидазол же не угнетает фермент альдегиддегидрогеназу, поэтому возможно, хотя и не желательно, одновременное употребление орнидазола с алкоголем, согласно инструкции по применению препарата

Тактика ведения пациенток при рецидивирующем бактериальном вагинозе

Рекомендации CDC [5] предлагают при неосложненном БВ назначать один из следующих курсов лечения:

  • Метронидазол по 500 мг внутрь 2 раза в день 7 дней, или
  • Метронидазол-гель 0,75% (5 г) интравагинально 1 раза в день 5 дней, или
  • Клиндамицин крем 2% (5 г) интравагинально на ночь 7 дней.

При неэффективности стандартной терапии рекомендовано назначать:

  • Тинидазол по 2 г внутрь 1 раз в день 2 дня, или
  • Тинидазол 1 г внутрь 1 раза в день 5 дней, или
  • Клиндамицин 300 мг 2 раза в день 7 дней, или
  • Клиндамицин овули 100 мг интравагинально на ночь 3 дня.

Согласно Руководству IUSTI/WHO [6], практически полностью соответствующему Рекомендациям CDC, в качестве альтернативы к стандартной терапии предлагается назначать те же самые:

  • Метронидазол 2 г внутрь однократно, или
  • Тинидазол 2 г внутрь однократно, или
  • Тинидазол 1 г внутрь в течение 5 дней, или
  • Клиндамицин 300 мг внутрь 2 раза в день 7 дней, или
  • Деквалиния хлорид 10 мг вагинальные таблетки раз в день 6 дней.

Между тем один из ведущих в России специалистов по БВ, Е.Ф. Кира, еще в 1987 г. предложил применять при рецидивирующем БВ так называемую двухэтапную схему лечения. На первом этапе им было предложено в первую очередь снижать количество анаэробных микроорганизмов, при этом применять не только антибактериальные средства, но также разрушать ассоциативные связи между бактериями и принимать разнообразные меры для снижения рН влагалища. А на втором этапе автор предлагал восстанавливать нормальный биоценоз во влагалище с помощью введения туда лактобактерий [7]. Такой подход представляется вполне оправданным, поскольку если неоднократная стандартная терапия не дает эффекта, сопровождаясь рецидивами, то для получения результата следует не только воздействовать на микроорганизмы, но и попытаться повлиять на все звенья патогенеза БВ, включая восстановление нормальной лактофлоры после лечения.

По поводу назначения пробиотиков в Европейских рекомендациях по ведению пациенток с выделениями из влагалища сделан вывод, что имеющиеся результаты не позволяют считать достаточно доказательными данные как в пользу, так и против использования пробиотиков при лечении БВ [1]. Мета-анализ 2016 г. показал, что использование пробиотиков эффективно при лечении и предупреждении рецидивов БВ, но в связи с разным качеством исследований прежде чем рекомендовать пробиотики для использования в клинической практике, следует провести еще ряд высококачественных исследований [8].

Особенно сложной задачей при рецидивирующем БВ оказалось найти эффективные средства воздействия на биопленки, которые образуются на поверхности влагалищного эпителия, что позволяет находящимся там микроорганизмам, 90% из которых приходится на Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, успешно переживать период воздействия антибактериальными средствами [9].

Е.Ф. Кира отмечал, что эффективность перорального применения орнидазола (500 мг 2 раза в сутки) сравнима с интравагиналным использованием 2% вагинального крема клиндамицина [7].

В отношении ограничения использования нитроимидазолов при БВ можно привести те же аргументы, что рассматривались при лечении трихомониаза. Главной проблемой при назначении этих препаратов, особенно в высоких дозах, является их переносимость. И здесь явные преимущества имеются у орнидазола с сравнении с другими 5-нитроимидазолами. Так, в исследовании Е.Ф. Кира ни у одной из пациенток, получавших орнидазол, не наблюдали побочных реакций [7].

Заключение

Стандартная терапия неосложненного трихомониаза или бактериального вагиноза в большинстве случаев дает хороший эффект. В международных и российских рекомендациях предложены различные варианты терапии, но при этом указано на возможную неэффективность любого из предложенных методов. Основными препаратами являются 5-нитроимидазолы, при БВ возможно применение клиндамицина. Главным фактором, препятствующим соблюдению полного курса терапии метронидазолом, является его плохая переносимость, в отличие от орнидазола (Дазолик).

Список литературы

1. 2018 European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge. http://www.iusti.org/regions/europe/euroguidelines.htm#Current

2. Прилепская В.Н., Мирзабалаева А.К., Кира Е.Ф., Гомберг М.А., Аполихина И.А., Байрамова Г.Р. Федеральные клинические рекомендации. Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями и половых путей женщин. М.: Российское общество акушеров-гинекологов; 2013.

3. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями. М.: Деловой экспресс; 2012.112с.

4. Приказ Минздрава РФ от 13.10.2017 N 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

5. Workowski K.A., Bolan G.A.; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm. Rep. 2015; 64(RR-03): 1-137.

6. Kirkcaldy R.D., Augostini P., Asbel L.E., Bernstein K.T., Kerani R.P., Mettenbrink C.J. et al. Trichomonas vaginalis antimicrobial drug resistance in 6 US cities, STD Surveillance Network, 2009-2010. Emerg. Infect. Dis. 2012; 18(6): 939-43.

7. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. М.: МИА; 2012. 471с.

8. Hanson L., VandeVusse L., Jerme M., Abad C.L., Safdar N. Probiotics for treatment and prevention of urogenital infections in women: a systematic review. J. Midwifery Womens Health. 2016; 61(3): 339-55.

9. Verstraelen H., Swidsinski A. The biofilm in bacterial vaginosis: implications for epidemiology, diagnosis and treatment. Curr. Opin. Infect. Dis. 2013; 26(1): 86-9.

Поступила 12.04.2018

Принята в печать 28.04.2018

Об авторах / Для корреспонденции

Гомберг Михаил Александрович, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии.
Адрес: 119071, Россия, Москва, Ленинский проспект, д. 17. Телефон: 8 (495) 952-34-22. E-mail: centr@mosderm.ru

Для цитирования: Гомберг М.А. Диагностика и лечение рецидивирующих вагинальных выделений некандидозного происхождения у женщин.
Акушерство и гинекология. 2018; 5: 138-42
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.5.138-142

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.