В большинстве стран мира сохраняется рост заболеваемости раком эндометрия (РЭ), и Россия не является исключением. По данным статистики Российской Федерации, за шесть лет заболеваемость РЭ увеличилась на 16,4% [1]. Известно, что развитие эндометриоидной аденокарциномы (ЭА) ассоциировано с гиперплазией эндометрия (ГЭ), однако данные о распространенности ГЭ крайне малочисленны, а по отдельным вариантам ГЭ – практически не представлены, как в зарубежных, так и в российских публикациях. Это прежде всего можно объяснить отсутствием официальной регистрации заболеваемости ГЭ и сложностью проведения эпидемиологических исследований, хотя оценка встречаемости данной патологии играет важную роль не только в аспекте лечения ГЭ, ассоциированной с маточными кровотечениями, но и с позиций профилактики развития РЭ.
Целью данного исследования стала оценка частоты встречаемости и представленности разных типов ГЭ в возрастном аспекте.
Материал и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ результатов 11 219 гистологических исследований образцов ткани эндометрия за 5-летний период (2008–2012 гг.). Материалом исследования послужили архивные данные 1-го патологоанатомического отделения ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова МЗ РФ.
Результаты исследования
Частота выявления ГЭ за анализируемый период составила 5,4% (603 случая), ЭА – 1,3% (148 случаев). Как видно из данных, представленных на рис. 1А, за 5-летний период существенных колебаний частоты ГЭ и РЭ не отмечено.
Простая ГЭ (ПГЭ), которая морфологически характеризуется неравномерным распределением желез, увеличением объема стромы на фоне нормального или повышенного железисто-стромального соотношения, была выявлена в 417 случаях, что составило 3,7%.
Комплексная ГЭ (КГЭ), характеризующаяся в отличие от ПГЭ плотным расположением желез, изменением их архитектоники, увеличением соотношения железы/строма, за анализируемый период времени была выявлена в 121 случае (1,1%).
В 65 случаях (0,6%) в образцах эндометрия была диагностирована атипическая ГЭ (АГЭ), для которой типично значительное преобладание железистого компонента над стромальным и наличие цитологических признаков атипии. Простая АГЭ, выявленная в 11 случаях (0,1%), в структурном отношении имеет некоторое сходство с КГЭ, но отличается более интенсивной пролиферацией железистого эпителия, не свойственной эндометрию стадии пролиферации, простой и комплексной гиперплазиям слизистой тела матки. При комплексной АГЭ, диагностированной в 54 случаях (0,5%), наблюдается атипия ядер клеток железистого эпителия в сочетании с изменениями их тинкториальных свойств.
В 141 случае из 148 случаев РЭ была диагностирована ЭА, ее относят к гормонозависимому раку 1-го типа, ассоциированному с развитием ГЭ. В остальных 7 случаях был выявлен муцинозный (n=1), серозно-папиллярный (n=3), светлоклеточный (n=1) и железисто-плоскоклеточный рак (n=2).
По полученным данным заметной динамики частоты выявления различных типов ГЭ за последние 5 лет не наблюдалось (рис.1А,Б). Существенно, что на протяжении этого периода доля ПГЭ составила приблизительно 70% среди всех типов ГЭ. Это является подтверждением того, что ПГЭ – наиболее часто встречающийся тип ГЭ. На долю КГЭ приходится приблизительно 20% всех случаев ГЭ, на долю АГЭ – соответственно 10%. Соотношение ПГЭ:КГЭ:АГЭ составило 7:2:1 и не претерпело значительных изменений за 5-летний период. Соответственно можно сделать заключение, что по морфологическим характеристикам структура ГЭ не изменилась.
Выявлены особенности, ассоциированные с возрастом и типом ГЭ. При ПГЭ и КГЭ в возрастной группе до 25 лет частота ГЭ составила 4,5 и 3,4%, в группе 26–30 лет этот показатель увеличился в два раза (рис. 2). В возрасте 31–40 лет частота ПГЭ и КГЭ увеличилась приблизительно в 4 раза по отношению к показателям наиболее молодой группы и составила 16,1–19,4% и 12,7–14,7% соответственно. В позднем репродуктивном возрасте показатели возросли до 20% и оставались достаточно стабильными в периоде менопаузального перехода. Как видно из данных, представленных на рис. 2, в постменопаузе отмечено снижение частоты ПГЭ и КГЭ до показателей возрастной группы 26–30 лет. При АГЭ наблюдалась иная закономерность: наиболее часто она выявлялась в репродуктивном возрасте (от 31 до 40 лет), показатель составил 15,6 и 20,1% в возрастных группах 31–35 лет и 36–40 лет. В постменопаузе роста частоты АГЭ не наблюдалось, отмечена даже тенденция к снижению до 14%.
Повозрастная динамика частоты ЭА имела иной характер. ЭА выявлялась только у пациенток старше 30 лет, ее частота колебалась от 2 до 6% в репродуктивном возрасте, с существенным ростом в период менопаузального перехода. В отличие от ГЭ пик заболеваемости ЭА (53,4%) приходится на постменопаузу. Стоит отметить, что 13,5% среди всех случаев ЭА были выявлены у молодых женщин в возрасте от 31 до 45 лет.
В репродуктивном возрасте практически у всех больных выявлялась высокодифференцированная ЭА, в единичных случаях умеренно-дифференцированная и низкодифференцированная формы ЭА. В период менопаузального перехода процент высокодифференцированной формы ЭА доминировал над умеренно-дифференцированной, в постменопаузе – частота этих форм была одинакова, чаще выявлялись низкодифференцированная форма ЭА.
Было выявлено также, что ПГЭ в 69,7% случаев характеризуется диффузными изменениями, в 2 раза реже встречаются очаговые формы на фоне неизмененного эндометрия стадии пролиферации или секреции (рис. 3А). Обратная ситуация прослеживается с КГЭ: диффузные изменения диагностировались лишь в 19%, очаговые – в 4 раза чаще – в 81% случаев (рис. 3Б). В половине случаев (45,1%) очаги КГЭ встречались на фоне ПГЭ, в два раза реже (26,7%) – на фоне неизмененного эндометрия стадии пролиферации или секреции, в 9,2% случаев очаги КГЭ были диагностированы в полипах эндометрия (ПЭ).
Частота выявления диффузной формы ПГЭ и очаговой формы КГЭ растет по мере увеличения возраста пациенток, достигая пика в возрастном диапазоне 41–50 лет. Анализ повозрастной характеристики очаговых форм ПГЭ указывает на отсутствие такого рода закономерности.
При более подробном рассмотрении структуры очаговых форм КГЭ было найдено, что пик частоты очаговой КГЭ в возрастном диапазоне 41–50 лет отмечался лишь в случае ее развития на фоне ПГЭ, диагностика остальных очаговых форм КГЭ не зависела от возраста.
В настоящее время опубликована новая классификация опухолей женской репродуктивной системы (WHO Classification of Tumours of the Female Reproductive Organs), в которую включена обновленная классификация ГЭ, включающая бинарное деление на ГЭ без атипии и АГЭ [2]. В нашем исследовании использовалась ретроспективная оценка заключений, сделанных с использованием прежней классификации ГЭ, выделяющей 4 формы ГЭ (простую и комплексную ГЭ без атипии и простую и комплексную АГЭ). Однако простая АГЭ выявлялась редко, ее соотношение с комплексной АГЭ равнялось 1:5, поэтому при анализе материала мы рассматривали простую и комплексную АГЭ как единую категорию. Подобный подход соответствует современной классификации ГЭ.
Обсуждение
В последние десятилетия отмечается рост онкологической заболеваемости органов репродуктивной системы среди женского населения. Согласно данным американской статистики за последние 20 лет заболеваемость РЭ увеличилась примерно на 50%, по данным РФ прирост заболеваемости за этот период составил 65% [1, 3]. В настоящее время РЭ занимает 2-е ранговое место после рака молочной железы. Данные о частоте ГЭ, которая может являться фоном для развития ЭА, малочисленны. Так, по данным S. Iram, частота встречаемости ГЭ составляет 3,4%, по данным отечественных авторов – от 15 до 50% [4, 5]. Вместе с тем эти данные представляются крайне интересными и важными для оценки истинного масштаба проблемы. В 2009 г. были опубликованы результаты популяционного исследования повозрастной частоты различных типов ГЭ (63 688 образцов эндометрия). Обобщенная частота ГЭ составила 133 случая на 100 000 женщин-лет, пик заболеваемости (386 на 100 000 женщин-лет) пришелся на возрастную категорию 50–54 года, минимум (6 на 100 000 женщин-лет) – на возраст до 30 лет [6]. В виду отсутствия возможности для проведения популяционного исследования нами было проведено ретроспективное исследование повозрастной частоты и представленности различных типов ГЭ по данным НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова за 5-летний период. Частота выявления ПГЭ за анализируемый период составила – 3,7%, КГЭ – 1,1%, АГЭ – 0,6%, частота ЭА – 1,3%. Наши данные незначительно превышают показатели заболеваемости, полученные при обследовании 3006 женщин с маточными кровотечениями в пременопаузе Частота ПГЭ по данным этого исследования составила 1,9%, КГЭ – 0,5%, АГЭ – 1%, РЭ – 0,7% [7]. Близкие к полученным нами результатам демонстрируют исследования, посвященные изучению частоты встречаемости АГЭ. Так по данным K. Gol и соавт., частота АГЭ составила 0,54% [8], по данным A.A. Ewies [9] – 1,8%. В нашем исследовании среди всех типов ГЭ преобладает ПГЭ, ее доля составила приблизительно 70%. Соотношение заболеваемости ПГЭ, КГЭ и АГЭ можно представить как 7:2:1. Приблизительно такое же соотношение (10:1,6:1) было получено в исследовании N. Sirimusika и соавт. [10]. Однако Reed и соавт. получили несколько иные данные. Соотношение заболеваемости ПГЭ, КГЭ и АГЭ в этом исследовании составило 3,5:3,7:1; таким образом ПГЭ и КГЭ были представлены в равных долях. Возможно, эти результаты связаны с разным подходом к оценке морфологической картины эндометрия, поскольку ПГЭ чаще носит диффузный характер (по нашим данным в 69,7%), в то время как КГЭ – очаговый.
Кроме того, в нашем исследовании были оценены возрастные пики заболеваемости различными типами ГЭ. Пик ПГЭ и КГЭ был отмечен в возрасте менопаузального перехода (46–54 года), что согласуется с данными мировой литературы. В то же время пик АГЭ был нами зафиксирован в возрасте 35–40 лет, в то время как по данным литературы он обычно приходится на постменопаузу [6, 8, 11]. Более раннее выявление АГЭ, вероятно, связано с особым контингентом женщин, часто имеющих ановуляторное бесплодие, которые обратились в Центр для восстановления репродуктивной функции. От мировой статистики отличались и результаты, полученные нами в отношении заболеваемости РЭ в репродуктивном возрасте, которая составила 13,5% всех случаев ЭА (в мировой литературе – 5–9,6%) [3, 11]. Это подтверждает необходимость проведения программы канцеропревенции, которая включает квалифицированную морфологическую оценку эндометрия, выделение групп высокого онкологического риска, совершенствование подходов к терапии.
Выводы
- Несмотря на имеющиеся возможности проведения профилактических курсов гормонотерапии, за последние 5 лет не выявлено существенной динамики заболеваемости ГЭ (частота варьировала от 4,9 до 5,7%). Отмечена тенденция к увеличению частоты ЭА (от 0,7 до 1,6%). Полученные данные указывают на необходимость разработки скрининговых программ по оценке морфологического состояния эндометрия.
- Пик ПГЭ и КГЭ отмечается в возрасте менопаузального перехода, тогда как АГЭ – в возрасте 35–40 лет, преимущественно у женщин с нереализованной генеративной функцией. Это обосновывает целесообразность проведения морфо-функциональной оценки эндометрия у женщин с бесплодием.
- Соотношение встречаемости ПГЭ, КГЭ и АГЭ можно представить как 7:2:1, что свидетельствует о значительном превалировании ПГЭ над другими вариантами ГЭ.
- Диффузные поражения слизистой тела матки диагностируются при ПГЭ в 70%, а при КГЭ – в 20%; очаговая КГЭ диагностируется в каждом втором случае на фоне ПГЭ, в каждом четвертом – на фоне неизмененного эндометрия и в каждом десятом – в ПЭ. Исходя из полученных данных представляется дискуссионным вопрос о расширении показаний для проведения пайпель-биопсии эндометрия ввиду ее недостаточной информативности для диагностики очаговых поражений слизистой тела матки.
