Блокады нервов поперечного пространства живота в концепции ускоренного восстановления после операции кесарева сечения

Концепция «Fast track surgery», в настоящее время широко известная в хирургии, является мультимодальной программой, направленной на оптимизацию всех этапов хирургического лечения пациентов (предоперационный, интраоперационный и послеоперационный), а также на определение критериев безопасной выписки пациента из стационара. Ее также называют «хирургией быстрого восстановления», или «ускорением выздоровления после хирургии»; но для русскоязычного уха, наверное, более приемлемым термином будет «концепция ранней ускоренной реабилитации». Данную концепцию предложил датский исследователь Хенрик Келет (Henrik Kehlet) на основе выполненного им системного анализа осложнений в плановой хирургии. Сначала эта программа с большим успехом была применена в кардиохирургической практике, затем в ортопедии, гинекологии и общехирургической практике; но наибольшее развитие и успех она получила в области колопроктологии. Именно для этой области Хенрик Келет разработал 18 классических компонентов программы, многие из которых теперь стали рутинной практикой в акушерстве. Аналогичной стратегией Fast track концепции являются «программы ускоренной послеоперационной реабилитации» – ERAS (Enhanced Recovery after Surgery) или RRSP (Rapid Recovery after Surgery Programs). Данный подход позволяет сократить время нахождения пациента в стационаре, потенцировать все составляющие лечебного процесса для быстрой нормализации жизненно важных функций организма, минимизировать последствия хирургической травмы и быстро вернуть пациента к обычной жизни [1, 2].

Эпидемиология

Кесарево сечение (КС) является уникальной мерой сохранения здоровья и жизни матери или плода, но глобальный рост его частоты вызывает тревогу [3]. В 1990–2014 гг. в мире был отмечен скачок частоты КС с 6,7 до 19,1% (в отдельных странах от 3,1 до 45,8%) со среднегодовой частотой прироста 4,4 (от 0,7 до 8,5%) [4].

В Российской Федерации, по данным разных источников, частота КС составляет от 24,2 до 67,0% и зависит от уровня и профиля оказания медицинской помощи. В учреждениях I уровня частота оперативного родоразрешения составляет 19,0–24,2%, на II уровне – 30–37%, на III уровне – 35–40%, а в специализированных научных центрах может доходить до 70% [5, 6].

За последние 10 лет в России частота КС, по сравнению с 2005 г. увеличилась более чем в 2 раза: в 2005 г. –17,9 % , в 2016 г. – 28,0%, в 2017 г. 29,2%, в 2018 г. – 30,1% [7].

Боль после операции кесарева сечения

КС стало одной из наиболее часто выполняемых хирургических операций во всем мире. Соматический компонент послеоперационной боли при лапаротомии обусловлен прямой травматизацией тканей передней брюшной стенки. Висцеральный компонент болевого синдрома реализуется развитием патологических стимулов во внутренних органах и проводится симпатическими волокнами. В работе Gerbershagen H.J. et al. был проведен анализ показателей боли в первый день после хирургического вмешательства, включавший более 70 тыс. пациентов. Анализу были подвергнуты 40 различных областей хирургии. Оценку интенсивности боли проводили на основе цифровой рейтинговой шкалы от 0 до 10. Данное исследование демонстрирует, что самую высокую оценку боли отмечали акушерские пациентки после оперативного родоразрешения [8].

Острая и хроническая боль после КС зависит в основном от типа кожного разреза и последующего доступа в полость таза по отношению к соматической иннервации брюшной стенки [9].

В систематическом обзоре Gizzo S. et. аl. были собраны данные о 4771 пациентке, перенесших КС, в отношении связи между хирургическими методами и послеоперационными исходами, определяемыми как острая или хроническая боль, а также желанием будущей беременности. Разрез Misgav-Ladach имел значительное преимущество с точки зрения уменьшения послеоперационной острой и хронической боли [10].

Существует много руководств по ускоренному восстановлению пациентов после операции КС. И все они сводятся к тому, что пациентам необходимы адекватное обезболивание, тромбопрофилактика, раннее начало энтерального питания, ранняя мобилизация и перевод из отделения реанимации. При этом возможность обеспечить адекватное обезболивание является одной из основных проблем. Неоптимальная анальгезия является причиной задержки функционального восстановления и мобилизации, что может увеличить риск тромбоэмболических осложнений, отсрочить ранний контакт матери и ребенка и увеличить риск послеродовой депрессии [11].

Современный подход адекватной анальгезии включает в себя принцип мультимодальности, обеспечивающий воздействие на все компоненты ноцицептивного импульса, что достигается применением комбинации различных методов регионарной анестезии и (или) назначением наркотических анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств и парацетамола. Традиционно для анальгезии в послеоперационном периоде применяют наркотические анальгетики. При этом использование опиатов приводит к ряду нежелательных побочных эффектов, таких, как угнетение сознания, дыхательного центра, развитие пареза желудочно-кишечного тракта, кожный зуд. Применение этих препаратов в высокой дозе обусловливает увеличение частоты развития послеоперационной тошноты и рвоты, а также выраженности посленаркозной депрессии [12].

Эпидуральная анальгезия, а также блокады нервов нейрофасциального пространства живота, которые представляют собой разновидность периферической регионарной блокады нервов, участвующих в иннервации передней брюшной стенки, играют уникальную роль в мультимодальных схемах обезболивания после операции КС, а также позволяют уменьшить количество опиоидов, что является важным элементом Fast tracк концепции. Исследования эффективности и безопасности данных методов последнего десятилетия говорят о высоком качестве достигнутого обезболивания и возможности снизить расход наркотических анальгетиков, а, следовательно, и связанных с их применением побочных эффектов [13]. Однако, применение эпидуральной анальгезии связано с рядом неврологических, травматических и септических осложнений. В связи с этим видится перспективным применение блокад нейрофасциального пространства живота, обладают меньшим количеством осложнений, обеспечивая при этом более качественную анальгезию, и, как следствие, более раннюю вертикализацию пациенток после операции КС.

Виды периферических блокад, используемых после операции кесарева сечения

Блокада подвздошно-подчревного (Iliohypogastric), подвздошно-пахового (Ilioinguinal) нервов (IL/IH)

Huffnagle J.H. et al. не наблюдали различий в уровне послеоперационной боли при использовании блокады IL/IH после спинальной анестезии [14]. Bell E. et al. также изучали уровень послеоперационной боли у женщин после операции КС в условиях спинальной анестезии, которым использовали блокады IL/IH с несколькими инъекциями [15]. Авторы обнаружили, что женщинам, получавшим блокаду IL/IH, требовалось меньше опиоидов после операции. IL/IH, по сравнению с другими блоками, имеет меньшую степень дерматомного распространения и, следовательно, меньший потенциал для облегчения висцеральной боли [16].

Инфильтрация местного анестетика в рану (CWI)

CWI обеспечивает местную блокаду непосредственно в ране нервов, окружающих катетер, установленный в месте операции. Группа авторов в 2020 г. провела мета-анализ, который включал в себя 42 исследования и 2906 пациентов. Они выполнили сравнение блокады поперечного пространства живота (ТАРВ) с CWI или непрерывной инфузией местного анестетика в рану. Авторы приходят к выводу, что при отсутствии интратекального введения морфина, однократные TAPВ и WC являются эффективными опиоидсберегающими стратегиями. Не было существенных различий в группах TAPВ, WC и WI в отношении 24-часовой оценки боли, времени до первой анальгезии, послеоперационной тошноты и рвоты, седации и зуда. При интратекальном введении морфина добавление этих методов не дает дополнительных преимуществ[17].

Erector Spinae Plane Block (ESPB)

В 2016 г. появилось описание новой блокады – ESPB. Данная блокада была впервые успешно применена у 4 пациентов с болью в грудной клетке различного генеза (посттравматической и послеоперационной) и оказалась достаточно эффективной [18].

Kot P. et al. пришли к выводу, что ESPВ является эффективной техникой обезболивания на многих уровнях. Ее возможно использовать, как хорошую альтернативу, особенно в случаях, когда метод первого выбора представляет собой значительный риск или прямо противопоказан [19]. ESPВ была описана, как эффективная альтернатива, когда паравертебральная или эпидуральная блокада противопоказана из-за отказа пациента [20–22], тромбоцитопении [23, 24], антитромбоцитарной [25], антикоагулянтной терапии [26] или коагулопатии [27]. Другие авторы показали ее эффективность в качестве терапии второй линии после неудачной установки эпидурального катетера [28].

Также Boules M.L. et al. сообщают, что ESPB по сравнению с ТАРВ, обеспечивает более эффективное обезболивание, имеет более продолжительное обезболивающее действие, продлевает время до первой потребности в анальгетике, связана с меньшим потреблением трамадола и может использоваться при мультимодальной анальгезии и опиоид-сберегающем лечении [28].

Блокада поперечного пространства живота (ТAРВ)

ТAРВ является наиболее изученной блокадой. Это блокада эффективна после операции КС, когда невозможно нейроаксиальное введение морфина, или когда требуется общая анестезия. Данная блокада позволяет эффективно воздействовать на соматическую ноцицептивную афферентацию с передней брюшной стенки, однако она не воздействует на висцеральный компонент боли. В литературе содержатся сведения о том, что во время беременности происходит редукция нервных окончаний в миометрии, а некоторые пациентки после выполнения ТАРВ отмечают интенсивные боли во время сокращения матки, чем продиктована необходимость дополнительного обезболивания [29].

El-Boghdadly K. et al. в своем мета-анализе, который включал в себя 31 исследование и 2188 пациентов, сравнивают ТАРВ и блокады квадратной мышцы поясницы (QLB). Авторы заявляют о том, что QLB и TAPB обеспечивают одинаковый уровень послеоперационной аналгезии и хороший опиоидсберегающий эффект, но не дают дополнительного преимущества на фоне интратекального морфина [30].

Обзорное исследование случаев системной токсичности местных анестетиков с 2014 по 2016 гг. выявило 47 наблюдений. Из них 17% были связаны с инфильтрацией тканей. Лишь некоторые из них были связаны с TAPВ, и ни один – с QLB. Необходимы дальнейшие исследования для определения риска токсичности при сравнении блокад брюшной стенки [31].

Блокада квадратной мышцы поясницы (Quadratus Lumborum Block, QLB)

В 2007 г. первое описание блокады QLB было преподнесено, как вариант TAPB, а немного позже блокада обрела собственной название. Данная блокада выполняется исключительно под ультразвуковым контролем, а техника выполнения минимизирует повреждение органов брюшной полости [32]. QLВ имеет несколько методов доступа (передний, латеральный, задний и внутримышечный) [33].

Blanco R. et al. в своей работе пришли к выводу, что QLВ была более эффективной в снижении потребности в морфине, чем TAPB после операции КС. Этот эффект наблюдался до 48 ч после операции [13].

В исследовании Krohg A. et al. QLB снижала послеоперационную интенсивность боли, как часть мультимодальной схемы обезболивания [34].

Liu X. et al. провели всесторонний поиск в PubMed, EMBASE, EBSCO, Кокрановской библиотеке, Web of Science и CNKI на предмет рандомизированных контролируемых испытаний, в которых сравнивали QLВ и TAPВ для купирования боли у пациентов, перенесших абдоминальную операцию, и пришли к выводу что QLВ обеспечивает лучшее обезболивание при меньшем потреблении опиоидов, чем TAPВ после абдоминальной хирургии. Кроме того, нет различий между TAPВ и QLВ в отношении послеоперационной тошноты и рвоты [35].

Salama E.R. в своей работе пришел к выводу, что QLB и ITM (интратекальное введение морфина) являются эффективными режимами обезболивания после КС. Однако QLB обеспечивает более продолжительное обезболивание, снижает общее послеоперационное потребление морфина и повышает удовлетворенность пациентов [36].

Поясничная паравертебральная блокада (PVB)

Большая часть информации по использованию PVB в качестве метода обезболивания после операции КС носит эпизодический характер, а исследований, сравнивающих эффективность PVB и других блокад недостаточно. Однако ключевым преимуществом PVB является его использование, когда нейроаксиальная анальгезия противопоказана [16].

В опубликованной литературе основное внимание уделяется PVB для обезболивания родов, что может дать некоторое представление об ее потенциальной роли в обезболивании при КС.

Заключение

Нестероидные противовоспалительные препараты и парацетамол являются критически значимыми препаратами для стартовой терапии обезболивания после операции КС. ТАРВ остается рутинной блокадой из-за легкости и быстроты ее выполнения, хорошего анальгетического эффекта. Остальные методики требуют более глубокого изучения, чтобы быть рекомендованными для рутинного приме­нения.

Перспективными методами регионарного обезболивания после ТAРВ могут стать QLВ и ESPВ. Необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования безопасности для определения риска токсичности и эффективности блокад брюшной стенки живота и их влияния на висцеральный компонент боли после операции КС.