По данным Всемирной организации здравоохранения психические заболевания являются одной из основных составляющих болезней у женщин в возрасте 15–44 лет [1]. Распространенность психических расстройств в период беременности сходна с таковой в послеродовом периоде и составляет от 10 до 50% в зависимости от выборки. При этом она выше в группах с низким социально-экономическим статусом, у подростков, а также у женщин с наличием психических заболеваний в анамнезе [2–6]. По данным A. Faisal-Cury, P. Rossi Menezes, «для генерализованного тревожного расстройства показатель распространенности в период беременности составляет около 5%, в то время как тревожные расстройства, связанные с беременностью, встречаются у 54% женщин» [7].
По мнению ряда авторов, субклиническая тревога широко распространена и встречается чаще, чем депрессивные расстройства во всех периодах беременности [8]. Результаты исследований A.M. Lee, S.K. Lam, S.M. Sze Mun Lau и соавт. показали, что около 54% женщин испытывают тревогу в течение всей беременности (в отличие от депрессии, которая обнаруживается у 34% женщин). Впервые возникшие проявления тревоги могут наблюдаться в разных периодах беременности, однако тревога и депрессия наиболее распространены и сильнее выражены в первом и третьем триместрах беременности, что затрудняет их диагностику при однократных обследованиях [9]. Как отмечают J. Alder, N. Fink, J. Bitzer и соавт., тревога в период беременности часто остается нераспознанной и малоисследованной [10]. C. Teixeira и соавт. провели исследование, которое показало, что более высокая распространенность тревожных расстройств отмечалась в первом (15%) и третьем триместрах (18%) беременности, в то время как во втором триместре беременности показатели распространенности были ниже [11].
Масштабное продольное исследование 8323 беременных женщин, проведенное J. Heron и соавт., выявило, что тревога диагностировалась примерно у 16% женщин при обследовании на 32-й неделе и у 8,5% при обследовании через 8 недель после родов [12]. У женщин с повышенным уровнем тревоги в 1-м триместре беременности чаще возникают тошнота и рвота, вследствие чего они чаще посещают врача [13]. Кроме того, тревога в период беременности оказывает влияние на изменение паттерна поведения, повышая частоту употребления алкоголя и табачных изделий [14].
Тревога в период беременности является прогностическим фактором возникновения осложнений в неонатальном периоде [15]. Инвазивные процедуры, такие как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), амниоцентез, сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет) и аномалии развития плода являются дополнительными причинами, которые повышают уровень тревожности [16, 17]. K. Stahl и соавт. считают, что обозначение врачами беременности как «сложной» или «связанной с риском» повышает уровень тревоги у беременных женщин за счет ощущения потери контроля и чувства беспомощности [18]. Однако заключения исследователей зачастую имеют ограниченный диапазон интерпретации вследствие небольших размеров выборки и методологических ограничений [10].
Противоречивы результаты исследований роли повышенного уровня тревоги в развитии преэклампсии [14, 19]. В ходе проведенного T Kurki. и соавт. проспективного популяционного исследования 623 женщин с первой одноплодной беременностью развитие преэклампсии отмечалось у 28 женщин (4,5%). Многофакторный анализ после коррекции по потенциальным смещающим факторам показал повышение риска преэклампсии при наличии депрессии (отношение шансов 2,5, 95% доверительный интервал 1,1–5,4) и тревоги (отношение шансов 3,2, 95% доверительный интервал 1,4–7,4). J. Sikkema в своем исследовании оценивал уровень кортизола в слюне у женщин с тревогой и развитием преэклампсии. Из 250 обследованных беременных женщин преэклампсия возникла в 9 случаях. При сравнении с контрольной группой отмечался сходный уровень изменения уровня кортизола в слюне. Проведенный анализ не обнаружил значимых различий по уровню кортизола или уровню тревоги между группами, что указывает на отсутствие роли тревоги или повышения уровня гормонов стресса в патогенезе преэклампсии [19]. В многочисленных исследованиях изучена взаимосвязь тревоги и депрессии во время беременности. Так, T.С. Rutledge и соавт. предполагают крайне неблагоприятное влияние коморбидной депрессии и тревоги на сердечно-сосудистую заболеваемость у матери [20]. T. Field и соавт. подтверждает влияние такого рода коморбидности на распространенность преждевременных родов по сравнению с другими группами беременных женщин [21]. Н.А. Короткова установила, что тревожные расстройства во время беременности являются одним из основных факторов риска возникновения эмоционального стресса после родов, приводящего к дезадаптации, независимо от существования депрессии и других нарушений. В этом исследовании отмечается, что повышение уровня тревожности, депрессии умеренной или сильной степени тяжести, как правило, сопровождаются диссомническими нарушениями [22]. Интересны исследования взаимосвязи тревожно-депрессивных расстройств и биохимических процессов, происходящих в организме женщины. Как отмечают J. Dayan, C. Creveuil, M.N. Marks и соавт., синтез и высвобождение плацентарного кортико-тропин-рилизинг гормона (КТРГ) возникает в результате стимуляции гормонами стресса, приводящей к активации родовой деятельности [23]. Еще один из возможных механизмов, ухудшающих исход беременности при тревоге и депрессии, – комплексное биохимическое взаимодействие различных нейромедиаторов. Так, по результатам исследований T Field. было обнаружено значимое снижение уровня дофамина на ранних и поздних сроках гестации у женщин с коморбидной депрессией и тревогой. Наиболее высокий уровень адреналина отмечался в этой же группе в постнатальном периоде. По утверждению L.M. Evans, M.M. Myers, C. Monk, коморбидная депрессия и тревога в период беременности представляют собой состояние, при котором наиболее вероятна чрезмерная стимуляция гипоталамо-гипофизарно-адрено-кортикальной оси (ГГН) с избыточной секрецией гормонов стресса [24]. P. Rondó, J. Martini и соавт. пришли к выводу, что наличие тревожных расстройств и субъективно воспринимаемого дистресса у беременной приводит к значительному повышению риска задержки внутриутробного развития плода [25], влияет на формирование структур мозга, ответственных за психическое здоровье, что повышает общую подверженность возникновения психопатологических нарушений у ребенка [26], а также повышает риск депрессивных расстройств у матери в послеродовом периоде [27]. У новорожденных, чьи матери во время беременности обнаруживали депрессию, коморбидную депрессию и тревогу, отмечался наиболее высокий уровень кортизола и норадреналина и значимо более низкий уровень дофамина и серотонина [21]. Гипотеза о том, что у женщин с тревожными и депрессивными расстройствами повышена вероятность возникновения страха родов (токофобия), по сравнению с женщинами без психических расстройств, подтверждена проведенными исследованиями [28, 29].
Токофобия, по K. Hofberg и I. Brockington, определяется как интенсивный страх, при котором женщина от одной мысли о родах испытывает состояние ужаса и по этой причине старается избежать беременности [30].
Страх родов может возникать как у первородящих, так и у повторнородящих женщин, однако, по мнению K. Spice, S.L. Jones и соавт., у первородящих распространенность страха родов наиболее высока [29]. C. Nilsson и соавт. выявили закономерность, что женщины, уже имеющие опыт родов, более уверены в себе и спокойны. Однако те же авторы отмечают, что в случае ранее перенесенного негативного опыта родов резко возрастает вероятность страха родов при повторной беременности [31].
В ходе масштабного проспективного когортного исследования 25 297 здоровых женщин, проведенного в Дании в период с 1997 по 2003 г., была установлена связь страха родов и дискоординации родовой деятельности [5]. Страх и тревога во время беременности приводят к нарушению физиологического течения родов, вызывая нарушение сократительной деятельности миометрия, увеличивают продолжительность второго периода родов (а также асфиксии плода, слабости родовой деятельности) и являются наиболее распространенным показанием для кесарева сечения [32, 33]. Страх родов, табакокурение, повторные роды, а также сопутствующие психические расстройства увеличивают частоту приемов лекарственных психотропных препаратов в период беременности [34].
Однако наряду с фармакологическими препаратами возможно применение и нелекарственных психотерапевтических методов. Результаты исследований A.M. Costei, E. Kozer, T. Ho и соавт. показывают, что тревожные расстройства хорошо поддаются лечению с помощью когнитивно-бихевиоральной терапии [35]. I. Elkin и соавт. установили, что эффективность межличностной психотерапии сопоставима по эффективности с имипрамином и когнитивно-поведенческой психотерапией при лечении депрессии легкой или умеренной степени тяжести [36]. Как отмечают R. Reay, Y. Fisher, M. Robertson и соавт., у женщин в группе активного вмешательства отмечалось значительно более выраженное снижение балла по шкале депрессии Гамильтона и по опроснику Бека [37].
Еще одним из эффективных терапевтических инструментов в рамках интегративных медицинских подходов является использование музыки, которая, нейтрализуя негативные эмоции, повышает порог стрессоустойчивости, способствует гармонизации внутренних процессов, помогает пациенту достичь более глубокого расслабления [38]. У женщин, которым было проведено родоразрешение путем кесарева сечения на фоне музыкотерапии, наблюдалось значительное снижение уровня тревоги и повышение удовлетворенности от проведенной операции [39]. Применение резонансной музыкотерапии при ведении беременных с высоким риском показало снижение уровня тревоги по шкале Спилбергера [40]. В работе с беременными также используют психообразовательные подходы, которые включают различные психологические стратегии с групповым образованием для изменения отношения женщины к беременности и родам. В ходе одного рандомизированного клинического исследования, включавшего 176 беременных женщин со страхом родов, на фоне проведения психообразовательных методик отмечалось уменьшение страха перед родоразрешением через естественные родовые пути [41].
Формат работы состоял из десяти групповых сессий (основная группа – 85 женщин), 91 женщина получала стандартную терапию. Несмотря на отсутствие снижения общего уровня тревоги в группе активного вмешательства по сравнению с контролем, отмечалось снижение страха боли в родах (р=0,04). Анализ рандомизированного контролируемого исследования 58 беременных женщин, которые применяли активную и пассивную релаксацию, показал значительное снижение тревожности, частоты сердечных сокращений (ЧСС) матери, а также концентрации кортизола в сыворотке крови в обеих группах по сравнению с исходными показателями. При этом в группе активного вмешательства отмечалось снижение уровня тревоги и ЧСС по сравнению с группой пассивной релаксации [42].
Заключение
Психические расстройства являются серьезной социальной и медицинской проблемой. Во всем мире увеличивается количество женщин, испытывающих тревогу в течение всей беременности и принимающих в связи с этим психотропные препараты. Акушеры и врачи общего профиля заинтересованы в поиске альтернативных методов коррекции психологических состояний беременных в связи с тем, что применение лекарственных препаратов считается небезопасным для матери и плода. Методы дородовой подготовки дают возможность женщине оптимизировать свой психофизиологический статус, уменьшить негативные ожидания родовой боли, снизить тревогу. Кроме того, комплексная психотерапевтическая дородовая подготовка способствует профилактике послеродовой депрессии, улучшая перинатальные исходы, повышая качество жизни матери и ребенка. Необходимость проведения клинических исследований эффективности различных методов и направлений в области перинатальной медицины и психологии продиктована отсутствием критериев оценки качества дородовой подготовки и единого психотерапевтического подхода к сопровождению беременных, учитывающего индивидуальные особенности.
