В последние годы все большее значение в развитии патологических состояний и заболеваний отводится дисплазии соединительной ткани (ДСТ), представляющей собой многоуровневый процесс, связанный как с количественными, так и с качественными изменениями основных ее структур [1–4]. В отличие от дифференцированных форм ДСТ, относящихся к моногенным генетическим болезням и встречающимся чрезвычайно редко, недифференцированные формы, относящиеся к многофакторным заболеваниям, характеризуются высокой распространенностью, в популяции достигая 80% [1]. При этом недифференцированная ДСТ (нДСТ) не только ответственна за развитие таких заболеваний, как пролапс сердечных клапанов, дефект межпредсердной перегородки, нейроциркуляторная дистония, аномалии почек и др., но часто может быть причиной осложненного течения беременности [3, 5–8].
Несмотря на то что сведения об особенностях течения беременности и родов у женщин с нДСТ противоречивы, большинство работ отражают высокую частоту развития различных осложнений в течение беременности, родов и послеродового периода. По данным многих авторов [2, 9–11] осложненное течение беременности встречается у пациенток с нДСТ в 1,5 раза чаще, чем у здоровых женщин.
Неоднозначные данные о патологическом течении беременности при нДСТ [12–14] могут быть обусловлены отсутствием единых критериев верификации и оценки степени тяжести нДСТ. В настоящее время предложены ряд классификаций нДСТ, основанных на балльной оценке степени выраженности различных клинических проявлений данной патологии. Однако проведенные ранее исследования показали недостаточную эффективность существующих классификаций в акушерстве, в том числе для прогнозирования гестационных осложнений, что послужило основной для проведения анализа различных классификаций с изучением вклада нДСТ и оценки ее клинических проявлений.
Целью исследования стала оптимизация балльной шкалы нДСТ для повышения предсказательной способности развития акушерских осложнений и создания модели прогнозирования преждевременных родов.
Материал и методы исследования
В соответствии с целью настоящей работы были использованы различные методологические подходы, а исследование было разделено на два этапа. На первом этапе проведено ретроспективное исследование, включившее 150 беременных. Всем пациенткам была оценена степень выраженности нДСТ по существующим классификациям: Т.Ю. Смольновой [2], балльной таблице скрининг-диагностики ДСТ А.С. Калмыковой [4] и таблице значимости клинических маркеров в оценке степени тяжести нДСТ Т.И. Кадуриной [1].
На втором этапе для оценки эффективности предложенной модели было проведено проспективное исследование 280 пациенток.
Критериями включения пациенток были: наличие признаков нДСТ; возраст от 18 до 45 лет; одноплодная и доношенная беременность.
Критерии исключения: дифференцированные формы ДСТ; тяжелая экстрагенитальная патология; многоплодная беременность. Проведен анализ акушерско-гинекологического анамнеза и соматического здоровья включенных в исследование женщин.
Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows 10.0, StatSoft Inc. (США). Все полученные количественные клиническо-анамнестические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Встречались следующие типы данных: дискретные, порядковые и бинарные.
Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (R) или Спирмена (r) и последующим установлением его значимости по критерию t.
Эффективность различных моделей оценивались при помощи ROC-анализа с подсчетом чувствительности (Se=а/(а+с)) и специфичности (Sp=d/(b+d)). Точки отсечки предложенной модели определялась при максимальной чувствительности и специфичности.
Результаты исследования и обсуждение
Возраст беременных, включенных в исследование, колебался от 18 до 41, и составил в среднем 31,2±1,1 года. Анализ массо-ростовых отношений в данном исследовании отличий от популяционной нормы не выявил, средняя масса тела составляла 63,3±2,1 кг, а средний рост 167,5±4,1 см; массо-ростовой коэффициент составил 22,8.
Анализ структуры экстрагенитальной патологии показал, что частота патологии ЛОР-органов (тонзиллит, фарингит, гайморит) составила 19,2%, мочевыделительной системы – 21,3% (из них наибольшая частота хронического пиелонефрита – 14,2%), желудочно-кишечного тракта – 15,7%, эндокринных органов – 4,3%. Кроме того, отмечалась высокая частота патологии сердечно-сосудистой системы – 49,8% (вегето-сосудистая дистония – 31,2%, пролапс митрального клапана – 14,3%) и миопии различной степени тяжести – 37,3%.
Изучаемая когорта пациенток в основном была повторнородящей – 55,4% (после самопроизвольных родов – 37,7%, после кесарева сечения – 17,7%). Медиана количества беременностей в анамнезе составляла 1, при этом самопроизвольные выкидыши были у 11,2%, неразвивающиеся беременности – у 9,4%.
Всем пациенткам, включенным в исследование, было проведено определение степени выраженности нДСТ по указанным выше классификациям. Для оценки эффективности был произведен ROC-анализ с такими акушерскими осложнениями, как преэклампсия и угроза преждевременных родов. Площадь под кривыми, после проведенных расчетов колебалась от 0,51 до 0,60. Данные значения согласно экспертной шкале позволили оценить предложенные модели как неудовлетворительные. Максимальная площадь выявлена в классификации Т.И. Кадуриной [1], что позволило взять ее за основу при создании модифицированной шкалы. На основании корреляционного анализа был определен вклад каждого из приведенных признаков в развитие акушерских осложнений. Результаты анализа показали, что большая часть признаков из данной классификации не несут какого-либо вклада.
Следует отметить, что пациентки с более высокой балльной оценкой были ассоциированы с различными нарушениями репродуктивной системы и акушерскими осложнениями. Была выявлена корреляция между степенью выраженности нДСТ и наличием в анамнезе одной (R=0,245, p<0,05), двух и более неразвивающихся беременностей (R=0,332, p<0,05), наличием в анамнезе преждевременных родов (R=0,187, p<0,05). Также была выявлена зависимость балльной оценки с наличием угрозы прерывания в разных триместрах беременности (R=0,243, p<0,05).
Изучение течения настоящей беременности также установило зависимость степени выраженности нДСТ с угрозой прерывания беременности в первом триместре (R=0,217, p<0,05), а также ранним токсикозом (R=0,249, p<0,05).
На основании проведенного исследования была оптимизирована балльная оценка нДСТ для акушерских пациенток, включившая наиболее значимые клинические признаки из классификации Т.И. Кадуриной [1] (результат корреляционного анализа), а также определенные нами данные акушерского анамнеза и осложнений данной беременности в первом триместре (таблица).
На втором этапе для оценки эффективности полученной балльной шкалы нДСТ были обследованы 280 пациенток. Степень выраженности нДСТ определялась на основании модифицированной балльной шкалы. Для определения эффективности модифицированной оценки был произведен ROC-анализ с наиболее часто встречающимися акушерскими осложнениями, такими как преэклампсия и угроза преждевременных родов. При ROC-анализе с преэклампсией площадь под кривой составила 0,788 (p<0,001) (рис. 1а). Данное значение согласно экспертной шкале позволило оценить предложенную модель как удовлетворительную. При ROC-анализе с угрозой преждевременных родов площадь под кривой составила 0,693 (p<0,01) (рис. 1б). Данное значение позволило оценить качество предложенной модели как удовлетворительное.
Далее было определено пороговое значение cut-off, соответствующее точке с максимальной чувствительностью и специфичностью. Для преэклампсии и угрозы преждевременных родов значение cut-off находилось между 9,5 и 10,5 балла (рис. 2). Принимая во внимание вышеуказанное в качестве порогового значения, принято значение, равное 10 баллам.
В ходе данного исследования была установлена корреляция между угрозой преждевременных родов, выраженностью баллов нДСТ и анамнестическими данными, в связи с чем был произведен анализ зависимости угрозы преждевременных родов с различными признаками.
По результатам проведенного анализа, угроза преждевременных родов имела корреляционную зависимость с множественными факторами: прямая слабая зависимость с выраженностью балльной оценки нДСТ по степеням (R=0,192, p<0,05); прямая слабая зависимость с угрозой прерывания беременности в первом триместре беременности (R=0,251, p<0,05); прямая умеренная зависимость с угрозой прерывания во втором триместре беременности (R=0,293, p<0,05); прямая слабая зависимость с первичным бесплодием (R=0,217, p<0,05); прямая слабая зависимость с варикозной болезнью (R=0,198, p<0,05).
Принимая во внимание полученные результаты, было проанализировано совместное влияние различных признаков на риск угрозы преждевременных родов.
Методом бинарной логистической регрессии определена вероятность развития угрозы преждевременных родов: z=4,23–1,404 × Х1–0,68 × Х2–1,15 × ХЗ–1,0 × Х4 + 3,41 × X5
где X1 – выраженность модифицированной бальной оценки нДСТ более 10 баллов; X2 – угроза прерывания в первом триместре; X3 – угроза прерывания во втором триместре; X4 – первичное бесплодие; X5 – варикозная болезнь (признаки от Х1 до Х5 являются бинарными и кодируются как 1 – признак есть, 0 – признак отсутствует). Данная модель имеет чувствительность 61% и специфичность 81%.
Учитывая низкую чувствительность полученной модели, вышеперечисленные признаки не должны использоваться для скрининга, но могут быть использованы для верификации риска развития акушерских осложнений и создания модели прогнозирования преждевременных родов у пациенток из группы риска.
Заключение
Таким образом, на основании проведенного исследования предложена модифицированная шкала оценки нДСТ, которая представляется более эффективной для пациенток акушерского профиля. Предлагаемая шкала позволяет выделить группу пациенток с выраженностью более 10 баллов, которые ассоциированы с риском акушерских осложнений.
Также на основании модифицированной бальной шкалы создана формула для прогнозирования риска преждевременных родов. Выявление пациенток с высоким риском развития данного осложнения повысит эффективность своевременного оказания терапии, направленной на пролонгирование беременности и профилактику развития респираторного дистресс-синдрома плода.
