Бактериальный вагиноз и вульвовагинальный кандидоз

Кузнецова И.В., Чилова Р.А.

ФГАОУ ВО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) Минздрава России
Цель исследования. Провести систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, по патогенезу, терапии и профилактике вагинальных инфекций, вызванных возбудителями бактериального вагиноза (БВ) и вульвовагинального кандидоза (ВВК).
Материал и методы. Включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в Pubmed по данной теме, опубликованных за последние годы.
Результаты. Освещены основные пути патогенеза и причины рецидивов смешанной вагинальной инфекции. Описаны методы лечения женщин с БВ и ВВК. Представлены оптимальные схемы терапии и профилактики рецидивов инфекционных заболеваний влагалища, имеющие доказательную базу эффективности.
Заключение. Особенности микробного портрета и иммунного статуса предрасполагают к рецидивам БВ и ВВК, на фоне которых развивается смешанная инфекция. Причиной ее развития также является повторная терапия рецидивирующей моноинфекции. Первой линией терапии БВ признаются метронидазол и клиндамицин, преимущества клиндамицина состоят в более широком спектре действия, охватывающем трудно идентифицируемые микроорганизмы. В лечении смешанной инфекции и предупреждении развития ВВК у пациенток с БВ целесообразно применение флуконазола, который также остается вариантом первой линии терапии инфекции, вызванной Candida albicans.

Ключевые слова

бактериальный вагиноз
вагинит
вульвовагинальный кандидоз
рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз
флуконазол
клиндамицин
патогенез
лечение
профилактика

Вульвовагинальные инфекции широко распространены в популяции, и их симптомы являются одним из главных поводов обращения к акушеру-гинекологу. Бесспорными лидерами среди причин патологических вагинальных выделений из половых путей сегодня признаются бактериальный вагиноз (БВ) и вульвовагинальный кандидоз (ВВК), частота которых не имеет тенденции к снижению. ВВК и БВ не относятся к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП) [1], вызываются условно-патогенными микроорганизмами, но значимость их в нарушении женского здоровья, тем не менее, очень велика.

Вагинальные инфекции доставляют множество неудобств пациенткам: БВ проявляется изменением количества и качества вагинальных выделений [2], а симптомы ВВК, помимо патологических белей, представлены жжением, раздражением кожи, ощущением сухости, диспареунией, дизурией [3]. В долгосрочной перспективе вульвовагинальные инфекции увеличивают риск спонтанного аборта, преждевременных родов, анте- и интранатального инфицирования плода у беременных женщин [4, 5], способствуют снижению фертильности, развитию цервицитов, воспалительных заболеваний органов малого таза, распространению вирусной инфекции, в том числе вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), вируса папилломы человека (ВПЧ) и генитального герпеса, повышают риск воспалительных послеоперационных осложнений [1, 6–8].

Бактериальный вагиноз считается самой частой формой вагинальной инфекции, хотя его характеристики существенно отличаются от классических признаков инфекционного воспаления отсутствием лейкоцитарной реакции и симптомов вагинита. Этиологическая роль конкретного микроорганизма в происхождении БВ не доказана, наиболее часто с ним ассоциируют Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp, Leptotrichia/Sneathia, Megasphaera и Mycoplasma hominis [9]. Всего у женщин с БВ были идентифицированы 35 видов уникальных бактерий, включая несколько видов, у которых не оказалось ближайших родственных культур, а особое место среди видов микроорганизмов, которые с внедрением методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) стали с большой частотой обнаруживать при БВ, занял Atopobium vaginae. Данный микроорганизм обнаруживали в отделяемом из влагалища не только при БВ, но и при нормоценозе, но соотношение распространенности A. vaginae среди пациенток с БВ оказалось достоверно выше, чем среди здоровых женщин [10].

Особенности диагностики бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза

Какие бы микроорганизмы не выявлялись у женщин с нарушением микробиоценоза влагалища, ни у кого не вызывает сомнений, что для БВ характерно замещение лактобацилл условно-патогенными анаэробными микроорганизмами. Поэтому в клинической практике диагностика БВ строится не на идентификации возбудителей, а по клинико-лабораторным критериям. С этой целью используются критерии Amsel, согласно которым диагноз устанавливается при выявлении 3 из 4 признаков: 1) наличие гомогенных беловато-серых выделений, равномерно распределенных по стенкам влагалища; 2) рН отделяемого влагалища 4,5 и выше; 3) положительный тест с 10% раствором КОН (появление специфического рыбного запаха, связанного с летучими аминами); 4) обнаружение ключевых клеток при микроскопическом исследовании влагалищного отделяемого. Альтернативный метод предложен Nugent: его выполнение предусматривает окраску влагалищного мазка по Граму и определение бактериальных морфотипов, по соотношению которых и выставляется диагноз.

Диагностика ВВК основывается на обнаружении почкующихся дрожжевых клеток и/или псевдомицелия при световой микроскопии нативных препаратов или микроскопии мазков, окрашенных по Граму. Candida non-albicans возбудители, особенно С. Glabrata, не формируют псевдомицелий и плохо распознаются при световой микроскопии, в связи с чем наличие симптомов ВВК при отрицательных результатах микроскопии диктует необходимость выполнения культурального исследования.

В роли возбудителя ВВК в большинстве случаев выступает C. albicans [11]. Несмотря на то, что серьезных эпидемиологических исследований распространенности ВВК не проводилось [12], считается, что около 75% женщин репродуктивного возраста сталкиваются с ВВК, по крайней мере, один раз в течение жизни, у 50% отмечается повторный эпизод заболевания [13]. ВВК обычно носит спорадический характер, однако у 5–8% женщин заболевание приобретает рецидивирующее течение, при котором наблюдается не менее 4 эпизодов за 12-месячный период [14]. Рецидивирующий ВВК (РВВК) существенно влияет на качество жизни женщин и предоставляет немалые проблемы в лечении [15].

Несмотря на очевидную разницу между аэробной грибковой и полимикробной анаэробной инфекцией, ВВК и БВ могут сочетаться, создавая дополнительные сложности в лечении. Диагностика такой микст-инфекции базируется на данных микроскопии мазка, окрашенного по Граму, и/или на результатах культурального исследования. При микроскопии влагалищного мазка обнаруживается преимущественно поверхностный эпителий, ключевые клетки. Лейкоцитарная реакция отражает наличие воспаления. При большом (массивном) количестве микроорганизмов доминируют анаэробы и гарднереллы, присутствуют дрожжевые клетки и/или фрагменты псевдомицелия, лактобациллы отсутствуют. Культуральное исследование демонстрирует массивное (более 9 lg КОЕ/мл) количество микроорганизмов, но в аэробных условия присутствуют только грибы Candida. Лактобациллы отсутствуют или их титр очень низок, доминируют бактерии, свойственные БВ. Клинические наблюдения позволяют считать, что подобные варианты микст-инфекции в большей степени характерны для часто рецидивирующих моноинфекций, к которым на определенном этапе присоединяется грибковое или полимикробное сопровождение.

Особенности патогенеза бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза

Понятия рецидивирующий БВ не существует, но повторные эпизоды инфекции возникают у 15–30% пациенток в течение 3–12 месяцев после окончания терапии. Причиной рецидивирующего течения инфекционного процесса считают присутствие в вагинальном биотопе некультивируемых или трудно культивируемых, устойчивых к метронидазолу возбудителей [11]. К таким микроорганизмам относится A. vaginae, выявляемый у 70% женщин, страдающих БВ. При частых повторных эпизодах БВ А. vaginae обнаруживается в 90% наблюдений [16].

В отличие от БВ, частые рецидивы ВВК связаны, в первую очередь, не с особенностями возбудителя, а с аномальным местным иммунным ответом макроорганизма, который формируется как в результате врожденных особенностей эпителиоцитов, так и по причине нарушения вагинального биоценоза.

Микроорганизмы, адгезирующиеся на поверхности эпителиальных клеток, распознают специфические рецепторы (pattern-recognition receptor, PPRs): толл-подобные рецепторы (TLR), лектиновый рецептор С-типа (CLR), нуклеотид-связывающие олигомеризационные домен-подобные рецепторы (NLR) [17]. Активация этих рецепторов вследствие связывания с антигеном инициирует синтез провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкины (IL)-1β, IL-8, IL-6, фактор некроза опухоли альфа (TNFα), интерферон гамма (IFγ), что способствует развитию иммунного ответа по Th-1 и Th-17 путям, обеспечивает миграцию иммунных клеток к очагу воспаления и активацию фагоцитоза и противодействует, тем самым, развитию инфекционного процесса. Экспрессия TLR-4 стимулирует Th-1 ответ с продукцией IL-12, IFγ, TNFα, поддерживая развитие воспаления с целью элиминации патогена, а CLR-1, -2 – Th-17 ответ [18] с синтезом IL-17A, IL-17F, IL-22 и IL-26, которые играют значительную роль в реализации иммунного ответа при внеклеточных инфекциях [9, 19].

Физиологический, «тренировочный» уровень иммунных реакций слизистой оболочки влагалища поддерживается лактобактериями, препятствующими адгезии на эпителиоцитах других микроорганизмов и создающими, посредством выработки бактерицидных веществ, неблагоприятные условия для их развития [20]. Именно лактобациллы защищают влагалище и вышележащие половые пути от ИППП, и урогенитальных инфекций, ассоциированных как с облигатными, так и условными патогенами [21]. Одновременно лактобактерии выделяют во внеклеточную среду экзополисахариды, которые способствуют их собственной адгезии на слизистой оболочке и обеспечивают стабильность мукозального слоя и его устойчивость к инфекциям [22].

Снижение числа лактобактерий приводит к развитию условно-патогенной микрофлоры, прежде всего, анаэробов, ассоциированных с БВ [23, 24]. Для Candida spp. присутствие лактобактерий не является критичным и не защищает от развития ВВК [25].

Но если эпизоды острого ВВК обычно возникают при нормальной колонизации лактобактериями, то РВВК формируется на фоне нарушенного биоценоза влагалища и часто при снижении числа лактобактерий [26, 27]. Причинно-следственные взаимоотношения здесь не вполне ясны. С одинаковой долей вероятности можно полагать, что РВВК предрасполагает к вагинальному дисбиозу, а с другой стороны, что БВ создает условия для повторных эпизодов вагинита. Возможен и третий вариант, при котором главным фактором сосуществования и частых рецидивов БВ и ВВК становится аномальный иммунный ответ [28].

Влияние анаэробов на течение воспалительной реакции известно – продукция короткоцепочечных жирных кислот тормозит цитокиновый каскад на стадиях выработки IL-8 и TNFα, не позволяя реализовать нейтрофильную реакцию [29]. Грибковая инфекция запускает цитокиновый каскад в его развернутом варианте, но при этом может супрессировать иммунную систему. При инкубации мононуклеарных клеток периферической крови нежизнеспособными C. albicans синтез IL-17, TNFα усиливается, а инкубация мононуклеаров с жизнеспособными дрожжевыми клетками приводит к снижению синтеза указанных цитокинов. Это позволяет сделать вывод, что жизнеспособные клетки C. albicans ингибируют локальный иммунитет [30, 31]. Кроме того, C. albicans может маскировать β-глюкан клеточной стенки, который распознается CLR, что препятствует фагоцитозу патогена [32].

Таким образом, актуальность проблемы ВВК и БВ обусловлена не столько частотой их сочетания, вероятно, преувеличенной, сколько причинно-следственной связью между стойким нарушением биоценоза вагинальной среды и развитием РВВК. С другой стороны, РВВК, нарушая иммунный ответ, позволяет условным патогенам «ускользать» от фагоцитоза и создает условия для новых эпизодов БВ. Ситуация отягощается тем обстоятельством, что терапия ВВК, особенно топическая, часто предрасполагает к нарушению биоценоза влагалища, а средства для лечения БВ существенно повышают риск ВВК [33].

Лечение бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза

Существует два эквивалентных по эффективности и широко применяемых способа лечения БВ [1, 4, 11]. Один из них – клиндамицин (оригинальный препарат далацин) в виде 2% вагинального крема или суппозиториев для местного применения. Клиндамицин является антибиотиком широкого спектра действия из группы линкозамидов. Клиническая эффективность клиндамицина превышает 90% и наблюдается даже при наличии устойчивости к антибиотику у обнаруженных в анализах микроорганизмов [33]. В виде 2% крема клиндамицин используется по 5 г ежедневно интравагинально в течение 7 дней, в виде суппозиториев – по 100 мг интравагинально на ночь 3 суток подряд. Бесспорно, наиболее приемлемой для женщин является более короткая схема лечения, предполагающая трехдневный курс клиндамицина в суппозиториях.

Второй метод – метронидазол или его производные из группы 5-нитроимидазолов. Метронидазол назначается в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней, или 0,75% гель метронидазола 5 г интравагинально 1 раз в день в течение 5 дней. Эффективность метронидазола в терапии БВ в суточных дозах от 800 до 1200 мг в течение недели превышает 90%, и отсутствие рецидивов в течение месяца наблюдается у 80% пациенток. Одномоментное лечение БВ метронидазолом в дозе 2 г эффективно в отношении купирования симптомов, но процент рецидивов при этом выше, чем при использовании недельного курса того же препарата, поэтому данная схема не рекомендована в США и РФ, а в Европе применяется с ограничениями [1, 4, 11].

Существенным недостатком более длительного орального приема метронидазола (500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней) является его плохая переносимость. Альтернативные варианты группы 5-нитроимидазолов представлены оральным однократным приемом 2 г тинидазола или 5-дневным приемом орнидазола в суточной дозе 500 мг.

В случае неэффективности стандартной терапии метронидазолом возможно ее повторение с увеличением продолжительности. При повторной неудаче можно предпринять еще одну попытку, предварив ее курсом антибиотиков с целью элиминации сопутствующей аэробной микрофлоры, которая снижает эффект нитрогруппы 5-нитроимидазолов на анаэробы. Однако рациональность такого подхода представляется спорной по двум причинам. Во-первых, длительные курсы орального метронидазола плохо переносятся. Во-вторых, причиной отсутствия эффекта от терапии могут быть не аэробные микроорганизмы, а ассоциированные с БВ анаэробы, нечувствительные к нитроимидазолам.

Устойчивостью к метронидазолу часто обладают некультивируемые или трудно культивируемые микроорганизмы. Молекулярный анализ некультивируемых организмов позволяет предположить, что неудачи терапии нитроимидазолами часто обусловлены присутствием A. vaginae [16, 34]. В то же время было показано, что A. vaginae в исследованиях in vitro обладает большей чувствительностью к клиндамицину, чем к метронидазолу, и клинические исследования подтверждают достоверно более высокую эффективность клиндамицина в отношении БВ, ассоциированного с A. vaginae, по сравнению с метронидазолом [33]. Аналогичные результаты были получены в исследованиях, сравнивавших топическую терапию метронидазолом и клиндамицином при БВ, предположительно ассоциированным с морфотипами Mobiluncus [33].

По-видимому, особенности чувствительности микроорганизмов, участвующих в развитии БВ, являются ведущим фактором неэффективности лечения или повышенной частоты рецидивов. В то же время нельзя сбрасывать со счетов участие других микроорганизмов, в том числе грибов, в ухудшении прогноза лечения БВ ввиду известного факта нарушения вагинального микробиома в результате присутствия данной инфекции [26]. Клиндамицин имеет очевидные преимущества перед метронидазолом в лечении повторных эпизодов (рецидивов) ввиду действия на более широкий спектр микроорганизмов, включая некультивируемые или трудно культивируемые формы. Вместе с тем, при рецидивирующем течении БВ следует предупредить возможность недостаточно эффективной терапии при наличии кандидозной инфекции, даже в виде бессимптомного носительства. Такой подход актуален еще и потому, что средства терапии БВ (в большей степени метронидазол, в меньшей степени клиндамицин) могут спровоцировать эпизод ВВК [26, 35].

Для лечения ВВК используют оральные (флуконазол, итраконазол, кетоконазол) или интравагинальные (клотримазол, миконазол, эконазол, оксиконазол, бутоконазол, бифоназол, изоконазол и др.) препараты из группы азолов, полиеновые препараты для местного применения (нистатин, натамицин) в виде вагинальных таблеток, суппозиториев, мазей и кремов [1, 4, 11, 36]. Схемы применения различаются от вида препарата: флуконазол применяется однократно в дозе 150 мг; итраконазол – 200 мг 2 раза в сутки в течение 1 дня или 200 мг/сутки в течение 3 дней; кетоконазол – 400 мг/сутки в течение 5 дней. Интравагинальные азольные препараты используются в течение 3–7 дней (за исключением 2% крема бутоконазола, 5 г, и суппозиториев миконазола, 1200 мг, предназначенных для однократного введения), полиеновые средства – от 7 до 14 дней. Эффективность топической терапии имидазолами и оральной терапии флуконазолом или итраконазолом эквивалентна [37], но в международных и национальных клинических руководствах в качестве терапии ВВК первой линии рекомендуются средства, имеющие оптимальный профиль эффективности и переносимости. Среди топических средств в этой связи чаще всего упоминаются бутоконазол, терконазол, клотримазол, миконазол, тиоконазол [38]. Бесспорным лидером оральной терапии является флуконазол, который при неосложненном ВВК используется в дозе 150 мг однократно [36, 39]. Наличие РВВК предполагает продолжительные режимы лечения. На сегодня единственным признанным методом предотвращения рецидивов заболевания является применение флуконазола в дозе 150 мг один раз в неделю в течение 6 месяцев [11, 36–38, 40].

В качестве вероятной причины РВВК и/или устойчивости к терапии предполагаются особенности возбудителя инфекции. Известно, что чувствительностью к азольным антимикотикам обладает C. albicans, самый частый возбудитель ВВК. C. non-albicans отличаются устойчивостью к большинству антимикотических средств, и их лечение всегда представляет большую проблему. Другой причиной недостаточной эффективности терапии РВВК считается формирование у C. albicans резистентности к флуконазолу [41]. Однако сведения о резистентности, полученные в разных регионах и разных популяциях, существенно отличаются. По результатам глобального международного многоцентрового проспективного исследования ARTEMIS Disk в 2003–2008 гг. в России 97% возбудителей ВВК были чувствительны к флуконазолу in vitro [42]. В проспективном клиническом исследовании чувствительности возбудителей РВВК к флуконазолу, проведенному в период 2003–2013 гг. в Санкт-Петербурге, были определены основные возбудители заболевания [43]. В 88% случаев ими оказались C. albicans, а доли участия C. glabrata, C. krusei и C. parapsilosis составили 3,6, 2,0 и 1,8%, соответственно. Среди изолятов C. albicans чувствительность к флуконазолу in vitro составила 98,8%, а частота выделения штаммов С. non-albicans, чувствительных к флуконазолу – 53%. Из результатов приведенных исследований [42, 43], по нашему мнению, очевидно, что резистентность к флуконазолу сегодня не является проблемой на территории РФ.

Терапия РВВК, таким образом, подразумевает применение флуконазола, который назначается в два этапа. Первый этап – купирование рецидива. С этой целью назначается 150 мг флуконазола троекратно с интервалом в 72 часа. Второй этап – 150 мг флуконазола еженедельно в течение не менее 6 месяцев. Эта схема зарекомендовала себя как эффективный, безопасный и удобный метод купирования и профилактики рецидивов РВВК. Большинство многоцентровых исследований в данной области проводили с применением оригинального препарата дифлюкан [1, 11, 36, 44].

Заключение

Планирование лечения ВВК и БВ, а также микст-инфекции, должно базироваться на доказательных данных эффективности схем лечения. Метронидазол и клиндамицин для БВ, оральные и топические антимикотики для ВВК доказали свою сравнимую эффективность и могут назначаться как средства равного выбора первой линии терапии. Но при повторных эпизодах вагинитов или микст-инфекции следует вспомнить об особенностях иммунного ответа, микробиоты и возбудителей БВ и ВВК, предрасполагающих к формированию хронических форм заболеваний. Учитывая сложности диагностики причины БВ и прогноза течения ВВК, в подобных ситуациях оптимальным режимом терапии может стать назначение клиндамицина, перекрывающего широкий спектр некультивируемых анаэробов, в виде местной терапии, и флуконазола, как средство профилактики и лечения ВВК. Трехдневный курс клиндамицина с однократным приемом флуконазола, безусловно, может считаться наиболее приемлемым вариантом терапии для пациентов.

Список литературы

1. Sherrard J., Donders G., Lead D.W. European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge, 2011.

2. Ling Z., Kong J., Liu F., Zhu H., Chen X., Wang Y. et al. Molecular analysis of the diversity of vaginal microbiota associated with bacterial vaginosis. BMC Genomics. 2010; 11: 488.

3. Frobenius W., Bogdan C. Diagnostic value of vaginal discharge, wet mount and vaginal pH – an update on the basics of gynecologic infectiology. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2015; 75(4): 355-66.

4. Workowski K.A., Bolan G.A.; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm. Rep. 2015; 64(RR-03): 1-137.

5. Goldenberg R.L., Culhane J.F., Iams J.D. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet. 2008; 371(9606): 75-84.

6. Martin Lopez J.E. Candidiasis (vulvovaginal). BMJ Clin. Evid. 2015; 2015: pii: 0815.

7. Mitchell C., Marrazzo J. Bacterial vaginosis and the cervicovaginal immune response. Am. J. Reprod. Immunol. 2014; 71(6): 555-63.

8. Sirota I., Zarek S.M., Segars J.H. Potential influence of the microbiome on infertility and assisted reproductive technology. Semin. Reprod. Med. 2014; 32(1): 35-42.

9. Lamont R.F., Sobel J.D., Akins R.A., Hassan S.S., Chaiworapongsa T., Kusanovic J.P., Romero R. The vaginal microbiome: new information about genital tract flora using molecular based techniques. BJOG. 2011;118(5): 533-49.

10. Атрошкина М.Е., Ильина Е.Н., Плахова К.И. Разработка ДНК-биочипа для исследования микробных сообществ. Молекулярная медицина. 2009; 3: 23-31.

11. Прилепская В.Н., Мирзабалаева А.К., Кира Е.Ф., Гомберг М.А., Аполихина И.А., Байрамова Г.Р. Федеральные клинические рекомендации. Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями и половых путей женщин. М.: Российское общество акушеров-гинекологов; 2013.

12. Rathod S.D., Buffler P.A. Highly-cited estimates of the cumulative incidence and recurrence of vulvovaginal candidiasis are inadequately documented. BMC Womens Health. 2014; 14: 43.

13. Achkar J.M., Fries B.C. Candida infections of the genitourinary tract. Clin. Microbiol. Rev. 2010; 23(2): 253-73.

14. Ilkit M., Guzel A.B. The epidemiology, pathogenesis, and diagnosis of vulvovaginal candidosis: a mycological perspective. Crit. Rev. Microbiol. 2011; 37(3): 250-61.

15. Foxman B., Muraglia R., Dietz J.P., Sobel J.D., Wagner J. Prevalence of reccurent vulvovaginal candidiasis in 5 European countries and the United States: results from an internet panel survey. J. Low. Genit. Tract. Dis. 2013; 17(3): 340-5.

16. Swidsinski A., Mendling W., Loening-Baucke V., Swidsinski S., Dörffel Y., Scholze J. et al. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazole. Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 198(1): 97. e1-6.

17. Naglik J.R., Moyes D. Epithelial cell innate response to Candida albicans. Adv. Dent. Res. 2011; 23(1): 50-5.

18. Salusto F., Zielinski C.E., Lanzavecchia A. Human Th17 subset. Eur. J. Immunol. 2012; 42(9): 2215-20.

19. Wuthrich M., Deepe G.S., Klein B. Adaptive immunity to fungi. Annu. Rev. Immunol. 2012; 30: 115-48.

20. Borges S., Silva J., Teixiera P. The role of lactobacilli and probiotics in maintaining vaginal health. Arch. Gynecol. Obstet. 2014; 289(3): 479-89.

21. Foster L.M., Tompkins T.A., Dahl W.J. A comprehensive post-market review of studies on a probiotic product containing Lactobacillus helveticus R0052 and Lactobacillus rhamnosus R0011. Benef. Microbes. 2011; 2(4): 319-34.

22. Ma B., Forney L.J., Ravel J. Vaginal microbiome: rethinking health and disease. Annu. Rev. Microbiol. 2012; 66: 371-89.

23. Copinath S., Iwasaki A. Cervicovaginal microbiota: simple is better. Immunity. 2015; 42(5): 790-1.

24. McClelland R.S., Richardson B.A., Hassan W.M., Graham S.M., Kiarie J., Baeten J.M. et al. Prospective study of vaginal bacterial flora and other risk factors for vulvovaginal candidiasis. J. Infect. Dis. 2009; 199(12): 1883-90.

25. Погосян Ш.М., Межевитинова Е.А., Абакарова П.Р., Донников А.Е., Муравьева В.В. Профиль экспрессии генов иммунного ответа во влагалище женщин при комплексной терапии рецидивирующего вульвовагинального кандидоза. Гинекология. 2017; 19(3): 49-54.

26. Liu M.B., Xu S.R., He Y., Deng G.H., Sheng H.F., Huang X.M. et al. Diverse vaginal microbiomes in reproductive-age women with vulvovaginal candidiasis. PLoS One. 2013; 8(11): e79812.

27. Atashili J., Poole C., Ndumbe P.M., Adimora A.A., Smith J.S. Bacterial vaginosis and HIV acquisition: a meta-analysis of published studies. AIDS. 2008; 22(12): 1493-501.

28. Aldunate M., Srbinovski D., Hearps A.C., Latham C.F., Ramsland P.A., Gugasyan R. et al. Antimicrobial and immune modulatory effects of lactic acid and short chain fatty acids produced by vaginal microbiota associated with eubiosis and bacterial vaginosis. Front. Physiol. 2015; 6: 164.

29. Cheng S.C., van de Veerdonk F., Smeekens S., Joosten L.A., van der Meer J.W., Kullberg B.J., Netea M.G. Candida albicans dampens host defense by downregulation IL-17 production. J. Immunol. 2010; 185(4): 2450-7.

30. van de Veerdonk F.L., Marijnissen R.J., Kullberg B.J., Koenen H.J., Cheng S.C., Joosten I. et al. The macrophage mannose receptor induces IL-17 in response to Candida albicans. Cell Host Microbe. 2009; 5(4): 329-40.

31. Zipfel P.F., Skerka C., Kupka D., Luo S. Immune escape of the human facultative pathogenic yeast Candida albicans. The many faces of the Candida Pra1 protein. Int. J. Med. Microbiol. 2011; 301(5): 423-30.

32. Martinez R.C., Franceschini S.A., Patta M.C., Quintana S.M., Candido R.C., Ferreira J.C. et al. Improved treatment of vulvovaginal candidiasis fluconazole plus probiotic Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteri RC-14. Lett. Appl. Microbiol. 2009; 48(3): 269-74.

33. Oduyebo O.O., Anorlu R.I., Ogunsola F.T. The effects of antimicrobial therapy on bacterial vaginosis in non-pregnant women. Cochrane Database Syst. Rev. 2009; (3): CD006055.

34. De Backer E., Dubreuil L., Brauman M., Acar J., Vaneechoutte M. In vitro activity of secnidazole against Atopobium vaginae, an anaerobic pathogen involved in bacterial vaginosis. Clin. Microbiol. Infect. 2010; 16(5): 470-2.

35. Donders G.G., Mertens I., Bellen G., Pelckmans S. Self­elimination of risk factors for recurrent vaginal candidosis. Mycoses. 2009; 54(1): 39-45.

36. Pappas P.G., Kauffman C.A., Andes D.R., Clancy C.J., Marr K.A., Ostrosky-Zeichner L. et al. Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2016; 62(4): e1-50.

37. Spence D. Candidiasis (vulvovaginal). BMJ Clin. Evid. 2010; 2010: pii: 0815.

38. Ventolini G. Progresses in vaginal microflora physiology and implications for bacterial vaginosis and candidiasis. Womens Health (Lond.) 2016; 12(3): 283-91.

39. Schuster M.G., Edwards J.E. Jr., Sobel J.D., Chaim W., Wiesenfeld H.C. Empirical fluconazole versus placebo for intensive care unit patients: a randomized trial. Ann. Intern. Med. 2008; 149: 83-90.

40. Мирзабалаева А.К., Климко Н.Н. Диагностика и лечение кандидоза половых органов у женщин, девочек и подростков. Учебное пособие. СПб.; 2009.

41. Marchaim D., Lemanek L., Bheemreddy S., Kaye K.S., Sobel J.D. Fluconazole-resistant Candida albicans vulvovaginitis. Obstet. Gynecol. 2012;120(6): 1407-14.

42. Веселов А.В., Климко Н.Н., Кречикова О.И., Клясова Г.А., Агапова Е.Д., Мултых И.Г., Розанова С.М., Крайнова Л.Е., Дмитриева Н.В., Козлов Р.С. In vitro флуконазола и вориконазола в отношении более 10 000 штаммов дрожжей: результаты 5-летнего проспективного исследования ARTEMIS Disk в России. Микробиология и антимикробная химиотерапия. 2008; 10(4): 345-54.

43. Долго-Сабурова Ю.В., Мирзабалаева А.К., Климко Н.Н. О проблеме резистентности возбудителей рецидивирующего вульвовагинального кандидоза. Гинекология. 2014; 16(1): 110-4.

44. Mendling W., Brasch J.; German Society for Gynecology and Obstetrics. Guideline vulvovaginal candidosis (2010) of the German Society for Gynecology and Obstetrics, the Working Group for Infections and Infectimmunology in Gynecology and Obstetrics. Mycoses. 2012; 55(Suppl. 3): 1-13.

Поступила 12.04.2018

Принята в печать 28.04.2018

Об авторах / Для корреспонденции

Ирина Всеволодовна Кузнецова, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) Минздрава России. Адрес: 119146, Россия, Москва, Большая Пироговская ул., д. 19с1
Раиса Алексеевна Чилова, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) Минздрава России. Адрес: 119146, Россия, Москва, Большая Пироговская ул., д. 19с1

Для цитирования: Кузнецова И.В., Чилова Р.А. Бактериальный вагиноз и вульвовагинальный кандидоз. Акушерство и гинекология. 2018; 5: 143-9.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.5.143-149

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.