Проблема преждевременных родов (ПР) является одной из наиболее актуальных в современном акушерстве. Несмотря на большое количество научных исследований, эффективность предотвращения ПР невелика [1–3]. Стоимость выхаживания недоношенных детей весьма высока, а даже самое качественное лечение и выхаживание не всегда избавляет недоношенных детей, особенно родившихся с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), от перспективы инвалидизации: нарушений психомоторного развития, слепоты, церебральных нарушений, глухоты, хронических заболеваний легких [4–6]. Роды в сроке 22–27 недель гестации, с нашей точки зрения, следует считать «очень ранними преждевременными родами» (ОРПР). По данным литературы [6, 7], наиболее высокие показатели перинатальной смертности (мертворождения и ранней неонатальной смертности) при ОРПР отмечаются в сроке гестации 22–25 недель [6–9]. В Российской Федерации данная проблема начала решаться с переходом на классификацию и учет ПР, согласно критериям ВОЗ, на основании приказа Минздравсоцразвития РФ № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи» от 27.12.11 года, Приказа Минздрава РФ N 7н от 16.01.13 г. «О внесении изменений в приложение № 1 и № 3 к приказу Минздравсоцразвития РФ от 27.12.11 № 1687Н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи». Таким образом, начиная с 2012 г. РФ перешла на критерии регистрации, учитывающие рождение детей в сроке беременности 22 недели, массой ребенка при рождении 500 г и более и длиной 25 см и более. Перевод плодов массой тела 500 г и более из разряда поздних выкидышей в разряд новорожденных с ЭНМТ изменил не только Российскую статистику, но и поставил ряд очень важных задач перед акушерами и неонатологами в плане определения тактики ведения ОРПР, выбора способа родоразрешения и выхаживания глубоко недоношенных детей с ЭНМТ [2, 6].
Проблема недонашивания беременности напрямую связана не только с качеством родовспоможения и медицинской помощи недоношенным, но и тактикой родоразрешения [8–10]. В связи с этим стал более актуальным вопрос о методах родоразрешения в сроке гестации 22–27 недель беременности. Определение оптимальной тактики ведения ОРПР – неотъемлемая составляющая интранатальной охраны плода; она до сих пор остается предметом дискуссий [1–3]. Выбор метода родоразрешения при ОРПР часто зависит от правил того лечебного учреждения, где происходят роды [1, 9, 11, 12]. Если основная задача неонатологов – выхаживание глубоко недоношенных детей с ЭНМТ, то задача акушеров – максимально бережное и атравматичное рождение живого ребенка при максимальном соблюдении интересов плода и без вреда здоровью матери. Поэтому оценка перинатальных исходов ОРПР в различные гестационные сроки при разных методах родоразрешения является важным фактором для выбора тактики их ведения с целью оптимизации исходов для жизни и здоровья новорожденного и женщины.
Целью настоящего исследования явилась оценка перинатальных исходов при ОРПР в зависимости от срока гестации и метода родоразрешения.
Материал и методы исследования
Был проведен анализ всех случаев ОРПР, произошедших в ГБУЗ МО Московский областной перинатальный центр (МОПЦ) за 2010–2013 гг. и соответствующих критериям включения, оценка перинатальных исходов в зависимости от срока гестации и метода родоразрешения (рисунок); оценка эффективности профилактики респираторного дистресс-синдрома при угрозе преждевременных родов в 22–27 недель гестации.
Всем пациенткам, включенным в настоящее исследование, медицинская помощь была оказана в полном соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология».
Была проведена сравнительная оценка перинатальных исходов в зависимости от методов родоразрешения в сроки гестации 22–24 недель, 25 недель, 26–27 недель.
Основным критерием включения явился факт родов в МОПЦ в сроке 22–27 недель беременности в период 2010–2013 гг.
Критерием исключения стало наличие врожденных пороков развития плода, так как метод родоразрешения не оказывал существенного влияния на перинатальные исходы.
Обследование пациенток проводилось с помощью общеклинических методов исследования (клинический, биохимический и гормональный анализ крови, анализ мочи), оценки кардиотокограммы в родах, ультразвукового метода исследования и оценки новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте жизни [1, 2, 6].
Статистический анализ полученных данных проводили при помощи SPSS-18.0. В настоящей работе были использованы методы описательной и аналитической статистики: вычислялись средние и относительные значения числовых показателей, стандартная ошибка, коэффициент ранговой корреляции Спирмана, критерий χ2, использован метод «отношения правдоподобия» (ОП), то есть отношения вероятности события при некотором условии к вероятности без этого события (LR).
Результаты исследования и их обсуждение
За анализируемый период в МОПЦ проведено 166 ОРПР, 20 (12%) из которых были многоплодными. В результате ОРПР за анализируемый период родилось 188 детей, живыми – 105 (88%). За весь период наблюдения 69% рожениц, вошедших в исследование, были родоразрешены путем операции кесарева сечения, а у 61% роды проходили через естественные родовые пути.
Основная часть (66%) детей родилась в сроке гестации 26–27 недель, 34% новорожденных – в сроке гестации 22–25 недель. Среди новорожденных, родившихся в сроках гестации 26–27 недель, соответствующий этому сроку вес при рождении (900 г и более) имели только 37%. Это свидетельствует, что 63% родились с синдромом задержки развития плода (СЗРП), что обусловлено снижением функции фетоплацентарной системы при угрозе ОРПР, что согласуется с литературными данными [1, 2, 9]. Снижение функции фетоплацентарной системы у обследованных пациенток обусловлено двумя основными факторами: нарушением маточно-плацентарного кровотока различной степени тяжести (у 38% беременных) и нарушением содержания уровня гормонов фето-плацентарного комплекса в сыворотке крови (у 51% беременных), LR=2,2 (1,5–3,8, 95%).
Проведен анализ оценки детей, рожденных в разные сроки гестации, на 1-й и 5-й минуте жизни по шкале Апгар.
На первой минуте жизни 58,3% детей, родившихся в сроке 22–24 недели, были оценены на 1–2 балла, на пятой минуте – только 33,3% (χ2=17, р=0,04), что говорит о потенциальных возможностях адаптации новорожденных и необходимости дальнейшего совершенствования методик родоразрешения в интересах плода.
Низкая оценка новорожденных по шкале Апгар напрямую завесила от срока гестации (r=1, р<0,05): так оценку 1–2 балла имели 58,3% новорожденных, родившихся в сроке 22–24 недель и 19,7% новорожденных в сроке 26–27 недель (χ2=31, р=0,01). Оценку в 5–7 баллов на первой минуте жизни новорожденные, родившиеся в сроке 26–27 недель имели достоверно чаще, чем новорожденные, родившиеся в сроке 22–24 недель (52,4 и 25,0% соответственно, χ2=16,4, р=0,03).
На пятой минуте жизни новорожденного оценка по шкале Апгар 5–7 баллов в сроках гестации 25 и 26–27 недель (83,3 и 82% соответственно) отмечалась в два раза чаще, чем в 22–24 недели (41,7%), p=0,01. Это также говорит о более высокой адаптационной способности новорожденных, родившихся в сроки 25–27 недель.
Нами был проведен анализ показателей перинатальной смертности (ПС) (см. таблицу).
При оценке показателей ПС у пациенток с ОРПР обращает внимание ее снижение в 2012–2013 гг. в сравнении с 2010–2011 гг.: с 471,9 до 266,0‰; в сроке гестации 26–27 недель в 1,8 раза: с 306 до 163‰; а в сроке 22–24 недель – в 1,6 раза: с 812,5 до 500‰, χ2=42,2, р=0,01. Снижение уровня ПС является результатом взаимодействия различных факторов: расширение показаний к операции кесарева сечения, совершенствование методов выхаживания новорожденных с ЭНМТ, а также организационных факторов (в том числе маршрутизации пациенток с угрозой преждевременных родов и новорожденных с ЭНМТ в лечебно-профилактические учреждения соответствующего уровня).
При анализе ПС в зависимости от сроков гестации отмечаются самые высокие ее показатели в сроках 22–24 недель, при этом они в 1,5 раза ниже в 25 недель и в 3,5 раза ниже (163,0‰) в 26–27 недель (χ2=42,2, р=0,01).
Антенатальная гибель плода в 2010–2011 гг. в сроки 26–27 недель отмечалась реже, чем в 22–24 недели (250 и 96,8‰ соответственно, р=0,03), что обусловлено низкими адаптационными возможностями и глубокой недоношенностью новорожденных в эти сроки гестации. Интранатальная смертность отмечается в 2012–2013 гг. только в 22–24 недели во время самопроизвольных родов, ОП=12 (8–16, 95%), что обусловлено преимущественно асфиксией и низкими адаптационными возможностями плода.
Неонатальная смертность увеличилась до 373,6‰. В структуре неонатальной смертности преобладала ранняя неонатальная смертность (РНС), доля которой составляет 64%: уровень РНС – 241,8‰, поздней неонатальной смертности (ПНС) соответственно – 134,6‰.
Из таблицы видно, что в 2012–2013 гг. имеет место увеличение РНС по сравнению с уровнем РНС в 2010–2011 гг. (333,3 и 214,9‰ соответственно, χ2=90, р=0,01), за счет рождения детей в сроках гестации до 25 недель, тогда как в сроки гестации 26–27 недель этот показатель практически не изменился (140,0 и 147,5‰, соответственно), что свидетельствует о более высоких резервах адаптации этой группы новорожденных и, соответственно, перспективности этой группы в плане выживания и выхаживания.
В структуре причин РНС и ПНС доминировали инфекционные заболевания, специфичные для перинатального периода: в структуре РНС – 67,7%, ПНС – 57,1%.
До 24 недель гестации отмечался весь спектр причин неонатальной гибели новорожденных (синдром дыхательных расстройств, асфиксия в родах, инфекции), с 25 недель явно доминировали инфекционные осложнения и как реализация инфекционных осложнений – внутрижелудочковые кровоизлияния.
Выживаемость детей более 28 суток зависела от оценки их состояния при рождении по шкале Апгар (r=0,9, р=0,02). При оценке состояния новорожденного на первой минуте жизни 1–2 балла менее половины (43,5%) новорожденных прожили более 28 суток, а при оценке состояния новорожденного на пятой минуте жизни 1–2 балла выживших новорожденных не было.
При оценке состояния новорожденного на первой минуте жизни 1–2 и 5–7 баллов выживаемость детей более 28 суток составила 44 и 74% соответственно, (χ2=24,6, р=0,01).
Оценка новорожденного по шкале Апгар зависит от метода родоразрешения в сроке гестации 26–27 недель: на первой минуте жизни новорожденного оценку 5–7 баллов при абдоминальном родоразрешении имело в два раза больше детей (51,5%), чем при родах через естественные родовые пути (22%) (χ2=19, р=0,01). При абдоминальном родоразрешении в сроке 26–27 недель выжило на 8,2% детей больше, чем при родоразрешении через естественные родовые пути (64,7 и 56,5% соответственно, χ2=1,3, р=0,04). Таким образом, абдоминальное родоразрешение в сроки гестации 26–27 недель является предпочтительным методом для новорожденных, чем самопроизвольные роды.
Анализ выживаемости новорожденных детей с ЭНМТ более 28 суток в зависимости от срока гестации и метода родоразрешения показал, что в 22–24 недели метод родоразрешения существенно не влияет на перинатальные исходы: выживаемость более 28 суток при абдоминальном родоразрешении составила 40%, а при самопроизвольных родах – 42,9% (χ2=1,4, р=0,06). В сроки гестации 26–27 недель выживаемость новорожденных, родившихся в результате операции кесарева сечения, выше, чем выживаемость новорожденных, родившихся в результате самопроизвольных родов (73% и 54%, χ2=7,7, р=0,01) (данный анализ проводился без учета вмешивающихся факторов).
Выживаемость новорожденных, родившихся в сроке гестации 26–27 недель, более 28 дней имела четкую зависимость от метода родоразрешения (r=0,9, р=0,04) и не зависела от метода родоразрешения в сроке гестации 25 недель и 22–24 недели.
Установлено, что при родоразрешении в сроках гестации 26–27 недель путем операции кесарева сечения (без учета вмешивающихся факторов) вероятность выживаемости новорожденного выше: LR=2,4 (1,7–3,2, 95%) при родах путем операции кесарева сечения, и LR=1,5 (0,5–2,7; 95%) при родах через естественные родовые пути.
Выводы
- Новорожденные, родившиеся в 22–27 недель гестации, в большинстве случаев (63%) имеют синдром задержки развития плода.
- С увеличением показаний к абдоминальному методу родоразрешения в 2012–2013 гг. относительно 2009–2011 гг. (с 30 до 70% соответственно) произошло снижение ПС (с 414,9 до 266,0‰) и увеличилась выживаемость новорожденных более 28 суток.
- В сроках гестации 22–25 недель метод родоразрешения не влияет на уровень ПС и выживаемость новорожденных детей, однако оперативное родоразрешение является достоверно более щадящим методом родоразрешения для новорожденных с ЭНМТ в сроках 26–27 недель, который повышает их выживаемость (62 и 73% соответственно).
