В последние десятилетия тема метаболических нарушений стала одной из лидирующих в списке наиболее актуальных проблем современной медицины. Тем или иным образом она упоминается в большинстве научных платформ 14 приоритетных направлений российской медицинской науки. В частности, все больше исследований посвящается проблеме патологии метаболизма при беременности. В последние 5–7 лет появилось много публикаций, опровергающих мнение о том, что избыточное увеличение веса в период беременности представляет только косметический дефект, и после родов лишние килограммы исчезнут также легко, как появились. Гестационный прирост массы тела теперь рассматривается как один из наиболее значимых управляемых факторов риска акушерского и перинатального неблагополучия. В большинстве работ показано, что вероятность благоприятного исхода беременности наиболее высока у женщин с нормальным прегравидарным весом, набирающих во время гестации массу в пределах рекомендуемой [1, 2]. Чрезмерное увеличение массы тела удваивает риск таких осложнений, как преэклампсия, гестационный диабет, невынашивание и перенашивание, макросомия плода [3]. В то же время в литературе нет единого мнения о роли гестационного увеличения массы тела (ГУМТ) в развитии осложнений родового акта. Одни исследователи считают, что роды у таких пациенток чаще сопровождаются слабостью родовых сил, клиническим несоответствием размеров плода и таза матери ввиду его макросомии, как следствие, высокой частотой кесарева сечения [4]. Другие не находят каких-либо особенностей родов и родоразрешения у рожениц с различным уровнем прибавки веса [5]. Одной из причин подобного несогласия может быть дизайн проводимых исследований, учитывающий или не учитывающий другие модифицирующие факторы, в частности прегравидарную массу женщины. Например, не выявлено неблагоприятного влияния чрезмерного увеличения массы на исходы беременности и родов при дефиците массы тела, в то время как ожирение является самостоятельным критерием патологического течения родов вне зависимости от уровня гестационного прироста веса.
Кроме того, нужно отметить, что указанные работы опубликованы преимущественно в зарубежной печати. И несмотря на то, что актуальность проблемы неадекватного гестационного увеличения веса для России бесспорна, в отечественной научной литературе до настоящего времени имеется определенный дефицит информации по этому вопросу.
Материал и методы исследования
Для выяснения значения чрезмерной гестационной прибавки веса в формировании осложнений родового акта и определении особенностей родоразрешения мы провели исследование случай-контроль. В него были включены первобеременные женщины с прегравидарным индексом массы тела (ИМТ) в пределах 18,5–24,9 кг/см2 в возрасте 18–29 лет и их новорожденные дети. Критерии исключения: многоплодие, недостаточный уровень ГУМТ (менее 11,5 кг), сахарный диабет в анамнезе, курение во время беременности, прерывание беременности до 37 полных недель гестации, необходимость планового абдоминального родоразрешения в связи с наличием экстрагенитальной патологии. 225 беременных, включенных в исследование, были разделены на 2 группы. Основную группу составили 110 пациенток с чрезмерным ГУМТ (более 16 кг), контрольную – 115 с ГУМТ в пределах рекомендованного (11,5–16 кг). При анализе использована клиническая оценка течения родов, послеродового периода, оценка новорожденного по шкале Апгар.
Все беременные состояли на диспансерном учете в женских консультациях города Смоленска в 2012–14 гг. и были родоразрешены в акушерском стационаре клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска. Наблюдение за беременными и тактика родоразрешения определялись в соответствии с действующими нормативными документами. Средний возраст пациенток обеих групп не различался и составил в основной группе 24,2±2,8 года (95% ДИ 24,2; 25,0), в контрольной – 25,0±2,9 года (95% ДИ 24,5; 25,6) (p>0,05).
ИМТ вычислялся по формуле Кетле (1865). Несмотря на то, что все пациентки до беременности относились к категории «имеющие нормальную массу тела», прегравидарный ИМТ беременных с чрезмерной прибавкой массы был достоверно выше (21,4±1,9 кг/м2; 95% ДИ 21,0; 21,7), чем в контроле (20,6±1,7 кг/м2; 95% ДИ 20,3; 21,0) (р=0,001). Данный факт демонстрирует, что исходная масса тела определяет степень ее увеличения, причем не только у пациенток с ожирением и избытком веса, как нами было показано в ранее проведенных исследованиях, но и у женщин с нормальным ИМТ [6].
Гестационное увеличение массы тела оценивалось согласно «Руководству по прибавкам веса во время беременности» (США, 2009) [7]. Средние показатели ГУМТ в основной группе составили 18,9±2,5 кг (95% ДИ 18,4; 19,3), в контрольной – 12,9±1,3 кг (95% ДИ 12,7; 13,2).
Статистический анализ проводился по методикам, изложенным в руководствах по анализу медико-биологических данных [8]. В зависимости от цели анализа использовались методы определения линейных корреляций Пирсона, метод ранговой корреляции Спирмена, критерий χ2, точный критерий Фишера, критерий Стъюдента, знаковый ранговый тест Вилкоксона. Уровень значимости при проведении статистического анализа определен α=0,05. Автоматизация вычислений производились с использованием программы Excel.
Результаты исследования
Роды у всех пациенток произошли в 37–42 недели беременности. Средний гестационный срок на момент родов в основной группе составил 40,0±1,0 недель, в контрольной – 39,8±1,0 недель, что не имело достоверной разницы (р>0,05). Заслуживает внимание способ инициации родовой деятельности. У беременных с рекомендуемым гестационным приростом веса в 97 (84,3%) наблюдениях роды начались без какого-либо ятрогенного вмешательства, у 18 (15,6%) потребовалась преиндукция и/или индукция родовой деятельности. Чрезмерное увеличение веса достоверно реже сопровождалось спонтанным началом (81 – 73,6%) схваток, в 2 раза чаще родовую деятельность приходилось индуцировать (29 – 26,4%) (ОШ 2,0, 95% ДИ 1,0–4,0, р=0,035). Отсутствие эффекта от родовозбуждения имело место у 4 из 29 (13,8%) в основной группе и у 3 из 18 (16,6%) в контроле (р>0,05).
Аномальный характер родовой активности выявлен почти у половины (51 – 46,4%) рожениц основной и у 44 (38,3%) контрольной группы. Анализ достоверно показывает, что чрезмерное ГУМТ в 2 раза увеличивает риск слабости родовой деятельности, преимущественно первичной (ОШ 2,0; 95% ДИ 1,1; 4,1) (р=0,025) (табл. 1).
В то же время гиперактивная (дискоординированная и чрезмерно сильная) родовая деятельность, несвоевременное излитие околоплодных вод и родовой травматизм матери встречались в обеих группах примерно с одинаковой частотой. Не имело принципиальных различий и течение третьего и раннего послеродового периодов.
Важные, с нашей точки зрения, результаты получены при анализе частоты клинического несоответствия у пациенток с чрезмерным ГУМТ. Вероятность несоответствия размеров таза матери и плода у них в 3 раза выше, чем у женщин с рекомендованной прибавкой веса (ОШ 3,0; 95% ДИ 1,0;10,0) (р=0,032). При этом частота анатомического сужения таза была идентичной – по 4 пациентки (2,7 и 2,6% соответственно в основной и контрольной группах). Помимо анатомического сужения таза, причиной формирования клинического несоответствия в родах могут быть крупные размеры плода. Полученные результаты демонстрируют, что в аспекте избыточного увеличения веса этот патогенетический механизм является ведущим. У всех 5 пациенток контрольной группы с клинически узким тазом масса плода была нормальной (2930–3560 г). В то же время, в основной группе 4 женщины имели крупные размеры плода (4050–4180 г), у 4 масса новорожденного была лишь немногим менее 4000 г (3900–3980 г) и у 5 – в пределах 3400–3590 г. Вероятно, клиническое несоответствие при чрезмерном увеличении веса чаще обусловлено макросомией плода, а при рекомендованном ГУМТ – аномальным вставлением головки и, возможно, недиагностированным сужением таза.
Высокая частота аномалий родовой деятельности и клинического несоответствия в родах потребовали более активного вмешательства в процесс родоразрешения у пациенток с чрезмерным ГУМТ (рисунок).
В структуре показаний для кесарева сечения в обеих группах лидировали клинически узкий таз и аномалии родовых сил, не поддающиеся медикаментозной коррекции (табл. 2). Отметим, что такое показание, как преэклампсия (с поздней манифестацией), встречалось только у пациенток с чрезмерным увеличением веса, что отражает общие звенья патогенеза этих состояний.
У одной пациентки с чрезмерной прибавкой массы тела по поводу упорной слабости потуг произведена вакуум-экстракция плода (0,9%), в контрольной группе необходимости использования влагалищных операций не возникло.
Послеродовой период протекал физиологически у половины пациенток в основной (66 – 60%) и контрольной (56 – 48,7%) групп (р>0,05). Из осложнений преимущественно регистрировалась анемия легкой степени (табл. 3).
Обращает внимание, что, несмотря на более высокую вероятность оперативного родоразрешения и осложненного течения родов, частота анемии в послеродовом периоде у пациенток с чрезмерным ГУМТ, хотя и недостоверно, но ниже, чем при рекомендуемом увеличении веса (р=0,054).
Избыточное поступление энергии, сопровождающее чрезмерное ГУМТ, у пациенток с нормальной прегравидарной массой ведет к увеличению размеров плода, в результате чего средняя масса новорожденных детей основной группы (3546±386 г, 95% ДИ 3473; 3618) достоверно превысила показатель в контрольной (3379±341 г, 95% ДИ 3315; 3441) (р=0,001). Разница средних величин обусловлена, в том числе и более частой макросомией плода при чрезмерном наборе веса во время беременности (12 – 10,9%) по сравнению с рекомендуемым (4 – 3,5%) (р=0,027). Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар составила на 1-й минуте 7,9±08 балла в основной и 8,0±0,2 балла – в контрольной группе, на 5-й минуте – 8,9±0,9 и 8,9±0,5 балла соответственно (р>0,05).В тяжелой асфиксии родился 1 (0,9%) ребенок основной группы (слабость потуг, вакуум-экстракция плода). В контрольной группе зарегистрирован 1 (0,9%) случай рождения ребенка в умеренной асфиксии (клинически узкий таз, кесарево сечение).
Дальнейшее лечение в отделении патологии новорожденных потребовалось 3 (2,7%) детям основной и 2 (1,7%) контрольной группы (р>0,05). Остальные новорожденные выписаны домой с матерями в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение
Известно, что беременность у женщин с нарушениями углеводно-жирового обмена практически всегда сопровождается повышенным риском неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов [2]. Анализ современной литературы показывает, что отечественные исследования сконцентрированы в основном на изучении вопросов ожирения и гестационного диабета, тогда как за рубежом активно прорабатываются различные аспекты недостаточной и чрезмерной прибавки массы тела во время беременности. Показано, что адекватно увеличивают вес не более половины беременных, остальные имеют прибавки значительно выше или ниже рекомендуемых порогов. Чрезмерное накопление жировой массы встречается в 2–3 раза чаще, чем недостаточное, и регистрируется у 40–59% женщин [9]. Объективных статистических данных о распространенности патологической прибавки веса в Российской Федерации в доступных источниках мы не нашли. Проведенные нами ранее исследования показали, что чрезмерное ГУМТ имеет треть беременных (31,4%), а в группе пациенток с избытком массы тела и ожирением этот показатель еще выше (59,8 и 51,2% соответственно) [6].
Проведенный анализ литературных данных показывает, что российские специалисты недооценивают значение ГУМТ, являющегося, несмотря на свою «простоту», важным маркером адекватности обмена веществ и физиологичности течения беременности. Опубликованные в течение последних лет работы демонстрируют, что патологическое увеличение веса в период беременности может быть связано не только с развитием непосредственных гестационных осложнений, но и с риском ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, как у женщины, так и у ее ребенка в будущем [10, 11]. Однако мнения исследователей, занимающихся этой проблемой, достаточно противоречивы, и, по-видимому, дискуссия о значимости ГУМТ еще только начинается.
В данной работе мы сконцентрировали внимание на особенностях течения родового акта и родоразрешения у женщин с чрезмерным увеличением веса. Для того чтобы исключить возможное влияние таких модифицирующих факторов как прегравидарный вес, паритет родов, курение и возраст, в исследование мы включили только здоровых некурящих молодых первобеременных с нормальной прегравидарной массой тела.
Прежде всего полученные результаты позволили сделать вывод, что чрезмерное увеличение веса в период беременности оказывает существенное влияние на механизмы инициации и поддержания родовой деятельности. Ранее предполагалось, что метаболический дисбаланс нарушает пусковые механизмы родовой деятельности, приводя к перенашиванию беременности [12]. Так, необходимость проведения медикаментозной подготовки родовых путей ввиду их незрелости при доношенном сроке гестации и индукции родовой деятельности в связи с тенденцией к перенашиванию при чрезмерном приросте веса возникала в 2 раза чаще, чем при рекомендуемом. Показано, что чрезмерное ГУМТ увеличивает необходимость досрочного окончания беременности путем индукции родов. Причем зачастую попытки инициации родовой деятельности у этих пациенток оказываются неэффективны [4, 13, 14]. В то же время, исследовательская группа, подготовившая «Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines» (2009), считает эти данные недостаточно убедительными [7]. Например,
N. Melamed и соавт. (2010) продемонстрировали отсутствие влияния ГУМТ на эффективность преиндукции родов простагландинами E2 [15]. А проведение многофакторного анализа M. Cedergren (2006) не выявило связи ГУМТ с вероятностью перенашивания и продолжительностью беременности [16]. С нашей точки зрения, разногласия обусловлены особенностями дизайна проводимых работ и, в принципе, эти суждения не противоречат друг другу. Осмысливая результаты собственного исследования, мы пришли к выводу о том, что активное ведение беременности и родов в современных условиях не позволяет врачу длительно выжидать после 41 недели гестации. Нами не получено различий в сроках родоразрешения при рекомендуемом и чрезмерном ГУМТ. Однако мы можем косвенно подтвердить мнение исследователей о высокой вероятности перенашивания при патологической прибавке веса. При анализе собственных данных были максимально исключены возможные факторы, влияющие на сроки и способы родоразрешения. Поэтому с определенной долей уверенности мы можем утверждать, что в группе первобеременных с нормальным прегравидарным весом инициация родовой деятельности во многом определяется уровнем прибавки веса. Его чрезмерное увеличение в 2 раза чаще требует проведения преиндукции и родовозбуждения.
Неоднозначно мнение исследователей о связи чрезмерной прибавки веса с несвоевременным излитием околоплодных вод [15, 17, 18]. В нашей работе продемонстрировано отсутствие влияния гестационного прироста массы на время вскрытия плодных оболочек.
В работах, опубликованных в 90-х годах прошлого столетия, указывалось на 40% увеличение риска аномалий родовой деятельности при чрезмерном ГУМТ [4]. И хотя работы последнего десятилетия не выявили статистически достоверной связи между ГУМТ и аномалиями родовой деятельности, мы склонны считать уровень прибавки веса существенным фактором, влияющим на характер родовой деятельности и методы родоразрешения [5]. Около 30% молодых первобеременных женщин с чрезмерным увеличением веса получали инфузию утеротоников по поводу слабости родовой деятельности, причем у каждой пятой медикаментозная терапия не оказала должного эффекта и роды были закончены путем кесарева сечения. При ГУМТ в пределах рекомендованного диапазона слабость родовых сил встречалась в 2 раза реже. Дополнительным фактором, приводящим к слабости родовой деятельности, могло стать перерастяжение матки ввиду крупных размеров плода при чрезмерном ГУМТ.
Метаболические нарушения приводят не только к нарушению сократительной деятельности матки, но и к патологическим изменениям коагуляции. Поэтому кровотечения, осложняющие роды и послеродовой период при чрезмерном гестационном приросте веса, носят комбинированный характер, встречаются чаще и хуже поддаются консервативной терапии [19]. Мы не выявили разницы между группами, что, в частности, может быть обусловлено сравнительно небольшой выборкой и частотой этого осложнения.
Родовой травматизм матери также не имел принципиальных отличий между группами. Мы не нашли увеличения вероятности травм родового канала, в частности глубоких разрывов промежности, у пациенток с нормальной массой тела при ее чрезмерном гестационном приросте, выявленной некоторыми исследователями [20]. При этом частота использования эпизиотомии была одинаковой при чрезмерном и рекомендуемом ГУМТ. Этот факт можно в некоторой степени объяснить более широким использованием кесарева сечения при чрезмерном приросте веса, в том числе и при макросомии плода, так как показанием для операции, помимо аномалий родовой деятельности, нередко служило клиническое несоответствие.
Касаясь вопроса о способах родоразрешения, отметим, что данные многочисленных исследований, посвященных кесареву сечению, весьма неоднозначны. Учитывая, что в основном риск абдоминального родоразрешения при избыточном увеличении веса связан с преэклампсией, гестационным диабетом и клиническим несоответствием при макросомии, оперативное родоразрешение в основном проводится в экстренном порядке [21–23]. Проведение многофакторного анализа с учетом способа родоразрешения при предыдущих родах не выявило связи между прибавкой массы тела во время беременности и частотой кесарева сечения [13]. Другие исследования выявляют умеренную связь между двумя этими событиями [24–26]. Разница в суждениях авторов, возможно, связана с тем, что расчет частоты оперативных родов проводился для разных когорт беременных. Так, ранее показано, что у нормально весящих и женщин с исходным дефицитом массы тела частота кесарева сечения практически не зависит от ее прибавки, тогда как при ожирении этот риск удваивается [24]. X. Lan-Pidhainy и соавт. (2013) выявили, что увеличение частоты кесарева сечения при чрезмерной прибавке веса характерно только для повторнородящих, тогда как при первых родах этот фактор не имеет принципиального значения. Возможно, полученные результаты объясняются тем, что авторы не выявили влияния чрезмерного ГУМТ на риск макросомии именно у первородящих [1].
Особенности дизайна нашей работы позволили нам исключить случаи, требовавшие планового оперативного родоразрешения. Поэтому мы можем утверждать, что чрезмерное ГУМТ действительно определяет частоту кесарева сечения в экстренном порядке за счет клинического несоответствия и аномалий родовой деятельности.
Аналогично кесареву сечению, заключение специалистов о влиянии патологической прибавки веса на частоту влагалищных родоразрешающих операций также неоднозначно. Одни авторы либо не находят между ними связи, либо объясняют ее опосредованным влиянием фетальной макросомии, особенно у пациенток с избытком массы или ожирением [16, 21, 23]. Другие исследователи полагают, что вне зависимости от прегравидарной массы тела, ГУМТ более 16 кг является фактором риска оперативных родов с использованием акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода [14]. И хотя в нашем исследовании имел место всего один случай наложения вакуум-экстрактора, мы не можем не отметить этот факт, так как событие зарегистрировано в группе женщин с чрезмерной прибавкой веса.
В свою очередь, через развитие макросомии, являющейся этиологическим фактором клинического несоответствия и дистоции плечиков в родах, чрезмерный прирост массы беременной может приводить к увеличению перинатальной заболеваемости и смертности [12, 27]. В нашем исследовании, возможно, за счет более частого проведения абдоминальных родов, риск асфиксии был практически нивелирован. Однако случай рождения ребенка в тяжелой асфиксии при вакуум-экстракции плода у пациентки с чрезмерным ГУМТ свидетельствует о том, что недостаточно активная тактика родоразрешения при аномалиях родовых сил у этих пациенток чревата серьезными последствиями для новорожденного.
Заключение
Чрезмерная прибавка веса при беременности сопровождается нарушением механизмов запуска родовой деятельности, а также увеличением риска слабости родовых сил и клинического несоответствия в родах. В связи с этим, возникает необходимость более частого (у каждой пятой) использования различных методов медикаментозной подготовки шейки матки и индукции родов, а в процессе родов – экстренного кесарева сечения. Это позволяет отнести пациенток с чрезмерным ГУМТ в группу высокого риска по осложненному течению родов, а гестационное увеличение массы тела, в определенной степени, может рассматриваться в качестве резерва снижения частоты абдоминального родоразрешения.
