За 16 лет Центром был накоплен большой опыт ведения тяжелых форм резус-иммунизации, в том числе у пациенток с крайне отягощенным анамнезом по ГБП (отсутствие анти-D–профилактики, высокий паритет, повторные перинатальные потери). В статье, опубликованной в № 9 (2024) журнала «Акушерство и гинекология», представлен анализ влияния перинатальных факторов на неонатальные исходы гемолитической болезни по резус-фактору при лечении методом внутриутробных трансфузий донорских эритроцитов.

В одноцентровое 16-летнее когортное исследование были включены все новорожденные (n=132) с гемолитической болезнью по резус-фактору и ВУТДЭ в анамнезе, родившиеся в НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова МЗ России с января 2008 г. по декабрь 2023 г. Абсолютное большинство составили пациенты с эритроцитарной аллоиммунизацией преимущественно по D-антигену, в одном случае имела место иммунизация по редким антигенам системы резус и в трех случаях была диагностирована сочетанная иммунизация (по D-антигену системы резус и А-антигену системы АВ0 в двух случаях, по D-антигену системы резус и S-антигену системы MNS в одном). Среди включенных в исследование пациентов были 3 двойни: в двух случаях внутриутробное лечение проводилось обоим плодам; в одном случае только один плод получал ВУТДЭ, т.к. второй был резус-отрицательным. Исключали новорожденных с множественными пороками развития и неиммунной водянкой.

Показанием для проведения ВУТДЭ являлась тяжелая анемия плода, диагностируемая при использовании пиковой скорости кровотока в средней мозговой артерии (СМА) плода (1,5-кратное увеличение медианы, характерной для данного гестационного возраста по данным допплерографии). Другими ультразвуковыми признаками тяжелой анемии плода считались кардиомегалия и водянка.

Первичные неонатальные исходы включали в себя летальность и развитие потенциально инвалидизирующих поражений ЦНС (перивентрикулярная лейкомаляция, внутрижелудочковое кровоизлияние 3 степени, перинатальный инсульт).

Основными детально изученными перинатальными факторами были тяжесть и динамика водянки плода, количество ВУТДЭ, гестационный возраст (ГВ) на момент 1-й ВУТДЭ и динамика уровня гемоглобина плода на момент начала повторной ВУТДЭ.

Медиана гестационного возраста при рождении составила 34 недели (IQR 32-34,4). Среднее количество ВУТДЭ составило 2 (IQR 1–3). Реверсия водянки плода была достигнута у 30 из 53 пациентов (57%). Потребность в проведении операции заменного переливания крови (ОЗПК) составила 62/132 (47%) на протяжении всего периода исследования. Частота летальных исходов составила 8/132 (6%). Случаев билирубиновой энцефалопатии не зарегистрировано.

По данным нашего исследования исходный уровень Hb плода не влиял на неонатальные исходы, а уровень Hb плода перед последний ВУТДЭ был статистически значимо   ниже у пациентов с постнатальными признаками отечной формы ГБПН по сравнению новорожденными с отсутствием или реверсией водянки (Me=48 г/л, Q1-Q3 39-57 vs Me=80 г/л, Q1-Q3 68-95, р<0,001). 

Методом ROC-анализа был определен критический уровень гемоглобина перед последней ВУТДЭ ≤58 г/л, который свидетельствует о высокой вероятности рождения ребенка с отечной формой ГБН (AUC=0,875, 95%ДИ 0,77-1,0; Se =76,9%,  Sp=91,7%, p<0,001).

Персистирующая или появляющаяся на фоне лечения водянка плода ассоциирована с 28-кратным увеличением летальности, 9-ти кратным увеличением риска развития тяжелого геморрагического синдрома и почти в 5 раз увеличивает долю детей с перинатальным гипоксически-геморрагическим поражением ЦНС. Тяжелая водянка на антенатальном этапе по сравнению с умеренной в 16 раз увеличивает летальность и в 6 раз - риск развития тяжелого геморрагического синдрома в раннем неонатальном периоде. Тяжелая водянка у новорожденного по сравнению с умеренной ассоциирована с 19-кратным увеличением летальности и 12-ти кратным увеличением риска развития тяжелого геморрагического синдрома после рождения.

Среди новорожденных с количеством трансфузий ≥2 (n=95) отсутствие повышения гемоглобина у плода на момент начала повторной ВУТДЭ ассоциировалось с летальным исходом (OШ=67,7, 95% ДИ 3,6-1268) и тяжелым поражением головного мозга (OR 19,6, 95 % ДИ 4,6-84).  

Динамика уровня гемоглобина плода на фоне повторных ВУТДЭ явилась перинатальным фактором, показавшим стойкую взаимосвязь с неонатальными исходами. Отсутствие устойчивой положительной динамики гемоглобина плода на фоне ВУТДЭ увеличивает шансы рождения ребенка с отечной формой ГБН в 111 раз, летального исхода в 68 раз, развития тяжелого геморрагического синдрома в раннем неонатальном периоде в 13,6 раз и перинатальных гипоксически-геморрагических поражений ЦНС у выживших новорожденных в 20 раз. 

Таким образом, водянка плода на любом этапе внутриутробного лечения остается ведущим перинатальным фактором, отрицательно влияющим на выживаемость и неврологические исходы новорожденных. Отсутствие положительной динамики уровня гемоглобина плода на фоне внутриутробного лечения сопряжено с повышением риска развития отечной формы ГБПН, потенциально инвалидизирующих поражений ЦНС и летального исхода.