Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – наиболее распространенная эндокринопатия и основная причина ановуляторного бесплодия у женщин репродуктивного возраста. По разным диагностическим критериям частота СПКЯ варьирует от 6 до 20%. По оценкам National Institute of Health (NIH) в 2012 году только в США число женщин репродуктивного возраста с СПКЯ достигло 5 млн [1]. До настоящего времени для диагностики СПКЯ используются Роттердамские критерии (2003). Согласно им диагноз устанавливается при наличии как минимум двух из трех существующих симптомов: гиперандрогения (ГА), олигоменорея (ОМ), поликистозная трансформация по данным ультразвукового исследования (УЗИ) (ПКЯ). Гетерогенность клинических проявлений СПКЯ, возрастная трансформация репродуктивных фенотипов и метаболического статуса вызывают трудности в диагностике СПКЯ, особенно у подростков и при неполных формах синдрома. Это обосновывает целесообразность совершенствования диагностических критериев СПКЯ.
Перспективным диагностическим маркером СПКЯ принято считать антимюллеров гормон (АМГ) – гликопротеин, член семейства трансформирующего фактора роста β (TGF-β), продуцируемый клетками гранулезы преантральных и малых антральных фолликулов [2, 3]. АМГ участвует в регуляции фолликулогенеза, подавляя рекрутинг примордиальных фолликулов в преантральные. Это происходит также путем снижения чувствительности к ФСГ на стадии селекции и созревания доминантного фолликула [4, 5]. Известно, что АМГ ингибирует ФСГ-зависимую экспрессию ароматазы клеток гранулезы, снижает конверсию тестостерона в эстрадиол [6]. АМГ продуцируется только клетками гранулезы, и его концентрация в сыворотке крови зависит от числа преантральных и малых антральных фолликулов. Поэтому уровень АМГ стали использовать как маркер овариального резерва, старения и ятрогенного поражения яичников, а также как предиктор ответа на стимуляцию яичников [5, 7, 8]. Уже известно, что при СПКЯ АМГ продуцируется в избыточном количестве [9–11]. Это, видимо, происходит как за счет увеличенного числа фолликулов, так и за счет повышения активности клеток гранулезы [12].
Продукция АМГ начинается еще внутриутробно, достигает пика приблизительно к 25 годам, в последующем постепенно снижается до едва уловимых значений в постменопаузе [13]. По данным S.M. Nelson (2011), концентрация АМГ в сыворотке крови здоровых женщин начинает снижаться уже после 20 лет [14]. При патологических состояниях, к числу которых относят СПКЯ, продукция АМГ более высокая и более стабильная. По данным профессора Fauser, у женщин с нормогонадотропным ановуляторным бесплодием скорость снижения уровня АМГ более низкая, чем у здоровых женщин. Видимо, причина в подавлении апоптоза и более медленном старении яичников [15].
Возрастная динамика АМГ свидетельствует об очевидной необходимости разработки и внедрения в клиническую практику возрастных нормативных значений. Это представляется важным для диагностики СПКЯ, особенно при неполных формах, а также для дифференциальной диагностики синдрома с гипоталамической дисфункцией, поскольку методы определения андрогенов в сыворотке крови и эхографические изменения в яичниках нельзя считать абсолютно надежными. Совершенствованию методов диагностики СПКЯ и посвящено данное исследование.
Цель исследования: на основе изучения возрастных особенностей секреции АМГ определить пороговые уровни АМГ, значимые для диагностики СПКЯ.
Материал и методы исследования
Проведено исследование по принципу случай-контроль на выборке из 546 женщин 18–34 лет. Основную группу представили 272 женщины с СПКЯ (средний возраст 24,9±4,5 года, средний индекс массы тела (ИМТ) – 24,2±5,6 кг/м2), установленным в соответствии с Роттердамскими критериями (2003). Группа контроля – 274 соматически здоровые женщины (средний возраст 25,0±4,1 года, средний ИМТ – 25,2±4,7кг/м2) без нарушения функции репродуктивной системы и ГА. Статистически значимых различий по возрасту и ИМТ между группами не оказалось (p>0,05). Из исследования были исключены пациентки с сопутствующей эндокринной и некомпенсированной экстрагенитальной патологией, а также получавшие гормональную терапию в течение трех месяцев до вступления в исследование.
Избыточная масса тела была выявлена у 45 (16,5%) пациенток с СПКЯ, ожирение – у 35 (11,8%), гирсутизм – у 164 (65,4%) больных. Из 95 женщин, заинтересованных в наступлении беременности, 85 (89,5%) предъявляли жалобы на бесплодие, его средняя длительность составила 2,7±0,9 года. Нарушения менструального цикла по типу олигоменореи выявлены у 217 (79,8%) больных, по типу первичной или вторичной аменореи – у 53 (19,5%).
В соответствии с возрастными категориями пациентки были разделены на 4 подгруппы. Первая представлена 35 (12,9%) женщинами в возрасте 18–19 лет, 2-я – 96 (35,3%) женщинами в возрасте 20–24 лет, 3-я – 98 (36,6%) женщинами в возрасте 25–29 лет, 4-я – 43 (15,8%) женщинами в возрасте 30–34 лет. Распределение женщин группы контроля по указанным возрастным категориям было следующим – 33 (12,0%), 54 (19,7%), 119 (43,4%) и 68 (24,8%) соответственно.
Помимо клинико-анамнестического обследования всем пациенткам на 5–7-й день менструального цикла было проведено УЗИ органов малого таза на аппарате 2000 Toshiba SSA-240 (Япония) трансвагинальным конвексным датчиком частотой 7,5 Мгц, с определением количества фолликулов и объема яичников. В обеих группах определяли уровни АМГ в сыворотке крови методом ELISA с использованием тест-систем AMH GenII ELISA (BeckmanCoulter, USA). Для диагностики СПКЯ и дифференциальной диагностики с другими эндокринопатиями на 2–3-й день собственного или индуцированного приемом гестагенов менструального цикла проводили исследование гормонального профиля (ЛГ, ФСГ, общего и свободного тестостерона, андростендиона, глобулина, связывающего половые стероиды (ПССГ), пролактина, тиреотропного гормона (ТТГ)) иммунохемилюминесцентным методом на автоматическом анализаторе Immulite 2000 (Siemens, USA).
Статистический анализ производили с использованием SPSS (IBM Statistical Package for the Social Sciences, 21-я версия). Для сравнения использовались критерии U-теста Манна–Уитни, для выявления корреляций – метод Спирмена. Статистически значимыми считали результаты при уровне ошибки p<0,05. Для расчета порогового уровня АМГ, специфичности и чувствительности метода был применен ROC-анализ.
Результаты исследования
В группе здоровых женщин от 18 до 34 лет уровень АМГ варьировал в пределах 1,0–10,9 нг/мл, в среднем он составил 3,4±1,6 нг/мл. В группе СПКЯ уровень АМГ колебался от 1,9 до 66,4 нг/мл, средний показатель составил 15,7±10,0 нг/мл, что превышало средние значения в группе контроля в 4,6 раза (р<0,05). Уровень АМГ оказался наиболее высоким у здоровых женщин в возрасте 18–19 лет. Среднее значение составило 5,1±1,7 нг/мл, в последующем отмечена четкая тенденция к снижению до 2,6±1,0 нг/мл в возрастной категории 30–34 лет (рис. 1). Отмечена отрицательная корреляция между возрастом пациенток и АМГ (r=-0,542, p<0,005).
Из данных, представленных на рис. 1, очевидно, что при СПКЯ средний уровень АМГ в возрастном диапазоне от 18 до 34 лет заметно не меняется. Так, например, среди женщин 18–19 лет его значение составило 14,5±6,3 нг/мл, в возрастной категории 30–34 лет – 15,6±10,4 нг/мл (p>0,05). Корреляции возраста и АМГ не установлено (r=0,069, р>0,05).
По данным ROC-анализа пороговый уровень АМГ для общей группы СПКЯ составил 5,8 нг/мл (AUC – 0,98, чувствительность и специфичность метода 94 и 93%, CI 95%). При СПКЯ уровень АМГ ниже порогового был определен лишь у 17 (6,2%) женщин. В подгруппе 18–19 лет уровень АМГ ниже пороговых значений зафиксирован только у одной пациентки (2,8%), в подгруппе 30–34 лет – у 4, что составило 9,3%. В группе контроля в возрастной категории 18–19 лет АМГ превышал нормативные значения в 27,3% случаев. В подгруппах 20–24 лет и 25–29 лет эти показатели снизилась до 8,3 и 2,0% соответственно. В возрасте старше 30 лет у всех женщин уровень АМГ был ниже порогового (рис. 2).
Приведенные выше данные позволяют предположить, что пороговый уровень АМГ, определенный без учета возраста, вероятно, не имеет высокой диагностической значимости у женщин моложе 20 лет и обладает ограниченной значимостью у женщин 20–24 лет. Для подтверждения этой гипотезы был применен ROC-анализ в этих возрастных подгруппах. По данным, представленным в таблице, чувствительность и специфичность метода оказались достаточно высокими в возрастных категориях 25–29, 30–34 лет и более низкими в категории 18–19 и 20–24 лет.
Расчеты показали, что в категории 18–19 лет оптимальным оказался уровень АМГ 6,4 нг/мл (AUC – 0,94, чувствительность метода 89%, специфичность – 82%). Увеличение порогового уровня АМГ с 5,8 до 6,5 нг/мл позволило повысить специфичность метода с 73 до 82% без значительного снижения чувствительности метода (таблица).
Число здоровых женщин, которые могли бы попасть в категорию СПКЯ по уровню АМГ, снизилось с 27,3 до 18,2%. В категории 20–24 лет пороговый уровень АМГ повысился с 5,8 до 6,2 нг/мл.
Это существенно не отразилось на чувствительности метода, однако специфичность повысилась с 85 до 93% (AUC – 0,955). В возрастной категории 25–29 лет введение дифференцированного диагностического порога в 5,2 нг/мл также значительно не отразилось на мощности метода (AUC – 0,99, чувствительность метода 96%, специфичность – 97%). В подгруппе 30–34 лет снижение порогового уровня АМГ с 5,8 до 4,1 нг/мл позволило повысить точность метода (AUC – 0,99, чувствительность метода 95%, специфичность – 94%). В результате число женщин с СПКЯ, имеющих нормативные значения АМГ в данной возрастной категории, снизилось с 9,3 до 4,6%.
Обсуждение
Многообразие клинических проявлений СПКЯ, наличие андрогенных и неандрогенных фенотипов, отсутствие четких эхографических критериев, недостаточная чувствительность методов определения андрогенов создают трудности в диагностике синдрома. Затруднения возникают обычно при диагностике СПКЯ у девушек-подростков и при неполных формах синдрома. В качестве потенциального маркера тестируется повышенный уровень АМГ, характерный для женщин с СПКЯ. Стоит сказать, что до настоящего времени не установлены общепринятые нормативные значения этого гормона, нет единого мнения о целесообразности введения дифференцированного порогового уровня в зависимости от возраста пациенток. Целью данного исследования стало изучение возрастных особенностей продукции АМГ и разработка на их основе дифференцированных нормативных значений АМГ для диагностики СПКЯ
Результаты выполненного исследования подтвердили известную закономерность о высоком содержании АМГ в сыворотке крови женщин с СПКЯ. Средний уровень АМГ в общей группе превысил контрольные показатели в 4,6 раза, в возрастной подгруппе до 18–19 лет – в 2,8 раза, в подгруппе 30–34 лет – в 6 раз. ROC-анализ, произведенный без учета возраста пациенток, показал, что уровень АМГ, равный или выше 5,8 нг/мл, можно считать пороговым для диагностики синдрома, он обеспечивает высокую чувствительность и специфичность метода (94 и 93% соответственно). Полученные результаты близки к данным работ Dewailly (2011) и H. Li (2011), где пороговые значения АМГ составили 4,9 и 5,9 нг/мл [16, 17]. Стоит отметить, что по данным ранее проведенного исследования пороговый уровень АМГ составил 5,2 нг/мл. Его более низкие значения можно объяснить включением в настоящее исследование большего числа женщин в возрасте до 20 лет. Хотя в большинстве исследований приводятся данные о едином пороговом значении АМГ без учета возраста, величина которого варьирует от 2,8 до 8,4 нг/мл [18, 19], приведенные выше данные ставят вопрос о целесообразности определения повозрастных нормативных значений АМГ. Анализ возрастной динамики АМГ подтверждает эту закономерность в группе контроля. Оказалось, что уровень АМГ в возрастной подгруппе 30–34 лет в 1,6 раза ниже, чем в подгруппе женщин 18–19 лет.
Схожие данные о динамике АМГ можно найти в исследовании A.C. de Kat, длительностью наблюдения 20 лет, проведенном на выборке более 3000 женщин, где было показано прогрессивное снижение уровня АМГ с 3,86 нг/мл в возрасте 20 лет до 2,84 нг/мл к 30 годам и до 0,93 нг/мл к 40 годам [20]. Данные, полученные в ходе нашего исследования, указывают на схожую динамику АМГ в группе здоровых женщин. По некоторым другим публикациям снижение уровня АМГ не происходит линейно, к 25 годам может наблюдаться транзиторный пик с последующим снижением овариального резерва к менопаузе [13, 14]. Среди больных с СПКЯ статистически значимых различий по возрастным подгруппам не выявлено, средние уровни АМГ оказались в пределах от 14,5±6,3 нг/мл до 17,0±12,0 нг/мл.
Это несколько удивляет, поскольку при СПКЯ к 35–40 годам в 30–44% случаев отмечается регуляция ритма менструаций. Это может происходить как за счет снижения уровня андрогенов, так и за счет овариального резерва [21]. Полученные данные об отсутствии заметной динамики АМГ могут указывать на более медленное старение яичников у женщин с СПКЯ. Профессор Fauser считает, что подобная ситуация наблюдается также у женщин с нормогонадотропным ановуляторным бесплодием [15]. По мнению профессора N. Gleicher, молекулярно-генетической основой более медленного старения яичников при СПКЯ может служить гетеро- или гомозиготное носительство аномального числа CGG-повторов в гене FMR-1 [22]. Согласно данным исследования, ранее проведенного на популяции российских женщин, носительство аномальных аллелей в гетеро- или гомозиготном состоянии отмечается у 49,1% больных с СПКЯ [23]. Сравнение возрастных показателей выявило, что в подгруппе женщин 18–19 лет уровни АМГ при СПКЯ превысили контрольные значения в 2,8 раза, в возрасте 30–34 лет – в 6 раз. Анализ показал, что установленный для общей группы женщин пороговый уровень АМГ, равный 5,8 нг/мл, может приводить к снижению диагностической значимости метода. Это касается женщин в возрасте 18–19 лет и 20–24 лет. Чувствительность и специфичность метода составили в 1-й возрастной категории 97 и 73%, во 2-й – 94 и 85% соответственно. Полученные данные стали основанием для дифференцированного расчета пороговых уровней АМГ в каждой из указанных возрастных подгрупп. Значения АМГ, предполагаемые как пороговые для диагностики СПКЯ, снижались с увеличением возраста пациенток. Так, для возраста 18–19 лет пороговый уровень АМГ составил 6,4 нг/мл, для возраста 30–34 лет – 4,1 нг/мл, чувствительность и специфичность метода возросли до 89 и 82% (AUC – 0,94) и до 95 и 94% (AUC – 0,98) соответственно.
Заключение
Таким образом, АМГ является чувствительным и специфичным маркером СПКЯ, его определение, вероятно, можно использовать даже в качестве самостоятельного диагностического критерия синдрома. Определение возрастных пороговых значений АМГ позволяет значительно увеличить чувствительность и специфичность метода и, как следствие, повысить точность диагностики СПКЯ. Введение возрастных нормативных значений АМГ, необходимых для диагностики СПКЯ, обосновывает перспективность проведения многоцентровых научных исследований.
