В настоящее время эндометриоз является одной из самых социально значимых женских болезней и занимает 3-е место в структуре гинекологических заболеваний, уступая лишь миоме матки и воспалительным заболеваниям органов малого таза [1–3]. Эндометриоидные кисты яичников встречаются у 17–44% женщин с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ). Полагают, что поражение яичников оказывает негативное влияние на их функциональное состояние, приводя, в том числе, к изменению состава фолликулярной жидкости (ФЖ) [4, 5]. Фолликулoгенез при наличии эндометриоза характеризуется повышенным количеством иммунокомпетентных клеток, нарушением синтеза стероидов и простагландинов. Изменения состава ФЖ провоспалительного характера оказывают негативное влияние на процессы оогенеза, вызывая уменьшение размеров доминантного фолликула, повышение апоптотического индекса клеток кумулюса, а также дистрофические процессы в клетках гранулезы [6, 7]. Кроме того, лапароскопическая резекция яичников по поводу эндометриоидной кисты ведет к снижению овариального резерва.
Исследование состава ФЖ может помочь в изучении патофизиологии и поиске возможных биомаркеров, определяющих качество ооцитов и, соответственно, эмбрионов у женщин с этим заболеванием. Существенный прогресс в поиске маркеров патологических процессов стал возможен благодаря развитию постгеномных методов анализа, особое место среди которых занимают метаболомные технологии [8], основанные на использовании масс-спектрометрии и ядерного магнитного резонанса. Анализ метаболома методом масс-спектрометрии позволяет рассчитывать на открытие новых биомаркеров на метаболомном уровне, понимание причин бесплодия при эндометриозе и оптимизацию программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [9].
Результативность программ ВРТ у пациенток с эндометриоидными кистами яичников
Негативное влияние эндометриом на фертильность вызвано как снижением овариального резерва, так и получением ооцитов более низкого качества, снижением рецептивности эндометрия и, как следствие, уменьшением вероятности имплантации плодного яйца [10, 11]. Таким образом, можно предположить высокую частоту неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) при наличии НГЭ.
В рамках Кохрановского обзора, проведенного Benschop L. et al. [12], были рассмотрены 4 рандомизированных контролируемых исследования, посвященных анализу результатов программ ЭКО у пациенток после цистэктомии по поводу эндометриоидных кист яичников в сравнении с пациентками с кистами без оперативного лечения. Согласно данным этого обзора, преимуществами хирургического лечения до проведения программы ЭКО являлись восстановление нормальной анатомии малого таза, устранение спаечного процесса, улучшение трансвагинального доступа к яичникам, а также уменьшение болевого синдрома. К недостаткам цистэктомии авторы относят уменьшение объема яичника и снижение овариального резерва, приводящее к получению меньшего количества ооцитов. Программы ЭКО у пациенток с эндометриоидными кистами яичников характеризовались затрудненным ультразвуковым мониторингом, «плохим» ответом на стимуляцию суперовуляции, а у части пациенток – отсутствием трансвагинального доступа на момент пункции. Авторы не отметили существенных различий в частоте наступления клинической беременности, однако процент самопроизвольных выкидышей и неразвивающихся беременностей в I триместре у пациенток с эндометриоидными кистами яичников был значительно выше по сравнению с группой женщин после цистэктомии. В работе Lee K.H. et al. было выявлено, что количество фолликулов диаметром ≥14 мм в день введения человеческого хорионического гонадотропина, количество аспирированных, зрелых и оплодотворившихся ооцитов было существенно ниже в группе с резецированными яичниками. Тем не менее обе группы были схожими по показателям наступления клинической беременности из расчета на цикл стимуляции, а также по числу самопроизвольных выкидышей [13].
В настоящее время особое внимание уделяется вопросу влияния хирургического лечения на исход программ ЭКО. В связи с уменьшением объема ткани яичника после резекции эндометриоидных кист происходит снижение овариального резерва и, соответственно, уровня сывороточного антимюллерова гормона, что приводит к необходимости использования более высоких доз гонадотропинов и более продолжительной стимуляции [14]. В нескольких обзорных статьях сравнивались пациенты с эндометриомой и пациенты после хирургического вмешательства. Количество аспирированных ооцитов и ооцитов MII было значительно ниже в группе хирургического вмешательства, чем в группе без оперативного лечения, но значительных различий не наблюдалось [15, 16].
Необходимость хирургического лечения с целью улучшения результатов программ ЭКО остается спорной. Учитывая, что резекция эндометриомы может повлиять на овариальный резерв и ответ яичников во время стимуляции суперовуляции, следует избегать резекции эндометриоидных кист у пациенток с низким АМГ, включая женщин старшего репродуктивного возраста. Однако необходимо сохранять онкологическую настороженность и учитывать негативное влияние эндометриоидной кисты на внутрифолликулярную среду, ведущее к ухудшению качества ооцитов. Таким образом, программы ВРТ у пациенток с эндометриоидными кистами яичников требуют оптимизации, индивидуализации и дальнейшего изучения.
Влияние эндометриоза на качество ооцитов
На сегодняшний день существуют различные точки зрения, подтверждающие или отрицающие негативный эффект НГЭ на качество ооцита как с клинической, так и с биологической точки зрения. В большинстве биологических исследований изучается влияние эндометриоза на качество ооцитов, например, путем изучения гранулезных клеток (ГК) или ФЖ. Авторы отмечают отрицательное влияние эндометриоидной ткани на нормальную физиологию клеток гранулезы, а именно активацию апоптоза, изменения в клеточном цикле и дисрегуляцию молекулярных путей, участвующих в развитии ГК [17]. В ряде исследований показано, что наличие эндометриоидной кисты приводит к изменению состава ФЖ, появлению активных форм кислорода, увеличению цитокинов и хемокинов по сравнению с контролем. Эти изменения, вероятно, способствуют хромосомной нестабильности и нарушению мейоза, приводя тем самым к получению ооцитов более низкого качества, большего количества незрелых ооцитов и увеличению доли дегенеративных ооцитов. Таким образом, асептическое воспаление в ФЖ, связанное с эндометриозом, может способствовать снижению качества ооцитов [18, 19].
Метаболомика фолликулярной жидкости
В последнее десятилетие для поиска биомаркеров различных заболеваний в биологических жидкостях и тканях все больше используются постгеномные технологии. Благодаря высокой чувствительности и селективности масс-спектрометров и возможности их комбинации с жидкостной хроматографией появилась возможность проводить качественную и количественную оценку индивидуальных соединений многокомпонентных смесей [20, 21].
Метаболом ФЖ – это полный набор всех метаболитов, являющихся конечным продуктом обмена веществ в клетке, ткани, органе или организме [22]. Метаболомика может быть применена к репродуктивной медицине, поскольку в основе причин бесплодия, возможно, лежат нарушения нормального обмена веществ в клетках. ФЖ – это биологическая среда, которая оказывает непосредственное влияние на рост и созревание ооцитов, а в дальнейшем – и на процесс фертилизации. В части исследований была сделана попытка определить маркеры ФЖ, которые могли быть использованы как прогностические факторы, определяющие качество эмбрионов и исходы программ ЭКО. Однако, несмотря на большое количество исследований метаболомного состава ФЖ методом масс-спектрометрии, имеется ограниченное количество работ, касающихся изучения метаболитов в ФЖ при наличии эндометриоидных кист яичников.
В исследовании Karaer A. et al. был проведен анализ метаболома ФЖ женщин с эндометриоидными кистами яичников в сравнении с группой женщин, бесплодие которых было вызвано трубным фактором [23]. Анализ данных выявил, что ФЖ в группах отличалась по составу. Было обнаружено, что ФЖ женщин с эндометриомой содержит более высокие уровни лактата (2,75 ммоль/л против 1,6 ммоль/л; р=0,05), β-глюкозы (1,25 ммоль/л против 0,83 ммоль/л; р=0,03), пирувата (0,19 ммоль/л против 0,14 ммоль/л; р=0,03) и валина (0,17 ммоль/л против 0,12 ммоль/л; р=0,02) по сравнению с контрольной группой. Примечательно, что повышенный уровень валина также отмечался в образцах ФЖ у пациенток с многочисленными неудачными попытками ЭКО в исследовании Xia L. et al. [24]. Хотя лежащие в основе механизмы, ответственные за такие биохимические изменения, в настоящее время неизвестны, тем не менее, это может отражать нарушение процесса созревания ооцита и его способность осуществлять синтез белка, что, в свою очередь, возможно, приводит к увеличению уровней незаменимых аминокислот в ФЖ. В 2017 г. Santonastaso M. et al. в своем исследовании обнаружили более низкое качество ооцитов у пациенток с эндометриозом. При анализе метаболома ФЖ определялось снижение уровней глюкозы, алaнина, валина, прoлина, холина, лизина, фосфохoлина, лейцина, а лактат и фосфолипиды имели более высокие концентрации [25]. Таким образом, в исследуемой группе пациентов изменение уровней вышеуказанных соединений коррелирует с качеством ооцитов. Авторы предполагают, что для идентификации ооцитов хорошего качества необходима оценка вышеуказанных метаболитов. В свою очередь, Cordeiro F.B. et al. в своем исследовании отметили связь между метаболическим составом ФЖ в группе женщин с эндометриоидными кистами яичников и результатами эмбриогенеза [9]. Так, в ФЖ у пациенток с эндометриозом в больших концентрациях были представлены моноацилглицерины, жирные кислоты, карнитин, диацилглицерол, фосфатидная кислота, фосфатидилсерин, лизофосфатидилглицерол, лизофосфатидилинозитол, лизофосфатидилхолин и лизофосфатидная кислота. Последние два, по мнению авторов, связаны с воспалительными и пролиферативными изменениями, происходящими в фолликулярной среде под влиянием эндометриомы. В свою очередь, диацилглицерол, возможно, вызывает усиление апоптоза ГК, влияя на оогенез, а в последующем – и на эмбриогенез. У женщин с эндометриозом отмечался более высокий средний показатель эмбрионов низкого качества на 2-й день культивирования (р=0,041) и меньшее количество эмбрионов, пригодных к переносу (р=0,014). Авторы допускают возможность сочетания анализа параметров метаболома ФЖ с морфологической оценкой эмбриона для определения более высокого имплантационного потенциала. При изучении липидома ФЖ методом масс-спектрометрии с ионизацией электрораспылением у женщин с эндометриозом яичников III–IV степени были выявлены более высокие концентрации сфинголипидов и фосфатидилхoлинов. Метаболизм последних, по мнению авторов, связан с дегенеративными изменениями в яйцеклетках и способностью к оплодотворению [26].
Таким образом, изменение метаболома ФЖ может приводить к нарушениям процесса оогенеза и дальнейшему аномальному развитию эмбриона. Определение уровней метаболитов в ФЖ может быть полезным для ранней оценки качества ооцитов и в последующем для отбора наиболее жизнеспособных эмбрионов.
Заключение
Метаболиты играют важную роль в развитии реакций, лежащих в основе практически любого патологического процесса, происходящего в ФЖ. В настоящее время не до конца изучены метаболомные маркеры ФЖ и особенности проведения программ ВРТ у пациенток с эндометриоидными кистами яичников. Поэтому дальнейшее изучение метаболомного профиля ФЖ не только позволит выявить механизмы влияния эндометриоза на репродуктивную функцию, но и поможет оптимизировать эмбриологический этап, что приведет к созданию новых прогностических стратегий и разработке алгоритмов ведения пациенток с данной патологией в программах ЭКО.
