Возможности альтернативных фармакологических подходов к монотерапии бактериального вагиноза у пациенток репродуктивного возраста

Лебеденко Е.Ю., Гайда О.В., Михайленко Я.В., Ануфриева В.Г., Рымашевский М.А., Саблина Н.В., Беспалая А.В

1) ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Ростов-на-Дону, Россия 2) ГБУ Ростовской области «Областная клиническая больница №2», Ростов-на-Дону, Россия 3) ГБУЗ «Городская клиническая больница имени С.П. Боткина Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия 4) ГБУ Ростовской области «Перинатальный центр», Ростов-на-Дону, Россия
Цель: Представить собственный опыт применения вагинального геля (Вапигель) при бактериальном вагинозе у пациенток репродуктивного возраста.
Материалы и методы: Эффективность и комплаентность монотерапии бактериального вагиноза интравагинальным гелем (Вапигелъ) оценивали у 30 пациенток на основании динамики клинических симптомов, рН-метрии вагинальной жидкости, количественных характеристик представителей микробиоты влагалища, приверженности к лечению.
Результаты: Монотерапия бактериального вагиноза вагинальным гелем (Вапигелъ) устраняет субъективные жалобы и клинические симптомы заболевания у 29/30(96,7%) больных, определяет частоту обнаружения Lactobacillus spp. в концентрации 107 КОЕ/мл у 26/30 (86,6%) и восстанавливает физиологические значения pH влагалищного отделяемого у 28/30 (93,3%) пациенток. Приверженность к применению Вапигеля отмечена у 25/30 пациенток (83,3%), отсутствие нежелательных явлений — у 30/30 (100,0%) больных.
Заключение: Клиническая эффективность, приемлемость, отсутствие нежелательных явлений и отказов от лечения определяют целесообразность применения Вапигеля в качестве монотерапии бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста как важного компонента в реализации мероприятий по сокращению назначения антимикробных препаратов в клинической практике.

Ключевые слова

бактериальный вагиноз
репродуктивный возраст
интравагинальный гель
пребиотики
растительные полисахариды

Необходимость сдерживания употребления анти­бактериальных препаратов озвучена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) два деся­тилетия назад и представлена в общемировой Глобальной стратегии борьбы с антибиотикорези- стентностью [1, 2].

Массовое «увлечение» антибактериальными пре­паратами запустило неуправляемый пандемический процесс формирования устойчивости возбудите­лей инфекционных заболеваний к применяемым антибактериальным препаратам. Данное явление приводит к многочисленным последствиям для общественного здравоохранения, в том числе и в экономической сфере. Это определило необходи­мость разработки Глобального плана действий по борьбе с устойчивостью к антимикробным препа­ратам, опубликованного ВОЗ в 2016 г. [3]. В числе пяти стратегических целей, провозглашенных в документе, озвучена необходимость оптимизации использования противомикробных препаратов в охране здоровья человека и животных. Создание эффективных и безопасных лекарственных средств отвечает данной глобальной цели.

Сегодняшние реалии подчеркивают актуаль­ность сохраняющегося нерационального приме­нения антимикробных препаратов. В документе ВОЗ указано, что только в Евросоюзе ежегодные потери от нескольких устойчивых штаммов состав­ляют 25 тыс. человек. При прежних подходах к 2030 г. ВОЗ прогнозирует преждевременную гибель 100 млн человек, а к 2065 г. — 300 млн [4-7].

На фоне недостаточной активности в разработке новых антибактериальных средств и сохраняющего­ся роста антибиотикорезистентности перед акуше­ром-гинекологом возникает сложная клиническая задача [8]. Патологические выделения из влага­лища, сопровождающие большинство заболеваний генитального тракта, как правило, инициированы несколькими условно-патогенными типами возбу­дителей. Наиболее распространенным заболевани­ем, проявляющимся патологическими вагинальны­ми выделениями, является бактериальный ваги­ноз (БВ), роль которого в увеличении риска геста­ционных осложнений, воспалительных заболеваний органов малого таза и рака шейки матки доказана многочисленными исследованиями [9, 10].

Наиболее распространенные способы коррекции нарушенной вагинальной микробиоты предпола­гают применение препаратов с антибактериальной активностью, клиническая эффективность кото­рых ограничивается их воздействием на условно­патогенные микроорганизмы, снижения концен­трации которых недостаточно для выздоровления. Антисептики и дезинфектанты, наряду с антибак­териальными препаратами, не восстанавливают уровень облигатных представителей влагалищной микробиоты — лактобактерий, а значит, и опти­мальный рН влагалищной жидкости. Применение для восстановления микробиоты влагалища препа­ратов, содержащих штаммы лактобацилл, зачастую также малоэффективно вследствие их низкой адге­зивной активности к влагалищному эпителию [11].

Альтернативой антибиотикотерапии является восстановление эубиотического состояния вла­галищной микробиоты селективными пребио- тиками — питательным субстратом для лактоба­цилл, состоящим из растительных полисахаридов. Данные полисахариды имеют структуру, схожую с гликогеном, синтезируемым влагалищными эпите­лиоцитами. Расщепляясь в процессе естественного

метаболизма, полисахариды остаются непригод­ным субстратом для других (условно-патогенных) представителей микробиоты влагалища. Дотация во влагалищный биотоп селективных пребиоти- ков сопровождается быстрым и существенным уве­личением популяции индигенных лактобактерий, обладающих высокой адгезивной способностью к клеткам влагалищного эпителия. Продуцируемая лактобактериями молочная кислота создает при этом уровень рН (3,5—4,5), который является край­не неблагоприятным для размножения и вегети- рования условно-патогенной флоры (бактерии, грибы). Кроме того, бактериальная масса лактоба­цилл, проявляя свою высокую антагонистическую активность, синтезирует в высокой концентрации бактериоцины, которые оказывают прямое анти­микробное воздействие на транзиторных пред­ставителей микробиоты влагалища. Совокупным результатом является существенное снижение титра условно-патогенной микрофлоры до физиологи­ческого уровня, что способствует восстановлению нормального соотношения представителей влага­лищной микробиоты.

Цель исследования: представить собственный опыт клинической эффективности и комплаентно- сти монотерапии БВ вагинальным гелем (Вапигель) у пациенток репродуктивного возраста.

Материалы и методы

В исследование включены 30 пациенток в возра­сте от 18 до 43 лет (средний возраст 29,4±4,5 года), обратившихся в амбулаторные лечебно-профилак­тические учреждения гинекологического профиля с жалобами на патологические выделения из влага­лища, зуд/жжение, диспареунию.

На первом приеме выполнены: сбор анамнеза, осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах, бима­нуальное гинекологическое исследование.

Для постановки предварительного диагноза БВ были использованы критерии Амселя: наличие гомогенных сероватых влагалищных выделений; рН вагинальной жидкости >4,5; наличие ключевых клеток по результатам микроскопии влагалищного мазка.

Для оценки состояния влагалищной микробиоты применяли исследование ПЦР и «Фемофлор-16» (оценка общего количества бактерий в материале, идентификация 16 показателей биоценоза урогени­тального тракта: нормофлора — Lactob accillus spp., Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia/ Porphyromonas spf., Ureaplasma (urealyticum+parvum), Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Candida spp., Enterobacterium spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus agalactia, Enterococcus spp., Atopobium vaginae, Sneathia spp./ Leptotrichia spp./Fusobacterium spp., Megasphaera spp./ Veillonella spp./Dialister spp., Lachnobacterium spp./ Clostridium spp., Mobiluncus spp./Corynebacterium spp., Peptostreptococcus spp.).

Забор влагалищного отделяемого производи­ли при гинекологическом осмотре до проведения бимануального исследования. Соскоб выполняли стерильным одноразовым зондом, который поме­щали в пробирки с реагентом «Проба-Рапид» (ООО «НПО ДНК-Технология»). Предобработку, тран­спортировку и хранение материала, выделение ДНК проводили в соответствии с инструкцией к комплекту реагентов для выделения ДНК из био­логического материала. Оценку количественного и видового состава представителей влагалищной микробиоты проводили до и после проведенной терапии.

Все диагностические методики в рамках прово­димого исследования являлись рутинными, при­меняемыми в рутинной клинической практике, что определяло наблюдательный (неинтервенционный) характер исследования.

Критерии включения в исследование: репродук­тивный возраст; БВ, подтвержденный на основании клинических и лабораторных данных; использо­вание барьерных методов контрацепции во время участия в исследовании; информированное согла­сие пациентки на участие в исследовании и публи­кацию полученных результатов в соответствии с Правилами проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации (2020).

Критерии исключения: нарушения влагалищной микробиоты, обусловленные заболеваниями, пере­даваемыми половым путем (Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus 1, Herpes simplex virus 2); воспалительные забо­левания органов малого таза на момент начала исследования; заболевания, требующие назна­чения антисептиков, антимикотиков, антибио­тиков и бактериофагов на момент включения и менее чем за 30 дней до начала исследования; беременность и период лактации; отсутствие при­верженности пациентки к терапии; непереноси­мость компонентов, входящих в состав препара­та; одновременное участие в другом клиническом исследовании.

После гинекологического осмотра, бактерио­скопии, рН-метрии влагалищной жидкости, оцен­ки состояния влагалищной микробиоты (ПЦР и «Фемофлор-16») всем пациенткам назначали ваги­нальный гель (Вапигель) в соответствии с утвер­жденной инструкцией к препарату: по 1 тюбику ежедневно во влагалище в течение 10 дней.

После лечения оценивали клиническую и микро­биологическую эффективность монотерапии БВ препаратом «Вапигель» по динамике субъективных симптомов БВ (неприятный запах, зуд/жжение, патологические влагалищные выделения, диспаре- уния); критериям Амселя; изменению состава ваги­нальной микробиоты по данным теста «Фемофлор».

Для оценки безопасности терапии анализирова­ли нежелательные явления в динамике лечения, их связь с приемом препарата и выраженность. Для оценки комплаентности всего курса лече­ния каждую пациентку просили оценить удобство использования препарата Вапигель по шкале комп­лаентности Мориски—Грина.

Исследование одобрено Этическим комите­том ФГБОУ ВО «Рост ГМУ» Минздрава России (Протокол №16/6 от 02 ноября 2020 г.).

Результаты и обсуждение

Характерные для БВ патологические выделения из половых путей с неприятным «рыбным» запахом отмечали до лечения все женщины (100%), вклю­ченные в исследование. Зуд и жжение в интимной зоне до лечения были у 25/30 больных (83,3%), диспареуния — у 17/30 пациенток (56,7%) (рис. 1).

131_1.jpg (23 KB)

По итогам монотерапии БВ Вапигелем отмечалась положительная динамика субъективных клинических симптомов, характеризующаяся снижением часто­ты жалоб больных на патологические выделения из половых путей: отсутствие таковых отметили 25/30 пациенток (83,3%). Только 5/30 больных (16,7%) отмечали прежний характер влагалищных выделений. Удобство применения препарата и ощущение ком­форта, отмечаемое большинством женщин, обеспе­чивали стабильное психоэмоциональное состояние, что формировало приверженность к лечению. После лечения Вапигелем ни у одной из женщин не сохра­нялись жалобы на наличие неприятного запаха; зуд и жжение в интимной зоне сохранялись только у 1/30 пациенток (3,3%), прежний дискомфорт при половых контактах отмечали 3/30 больных (10%).

После оценки субъективных признаков БВ про­водили объективный осмотр и лабораторную диаг­ностику с использованием критериев Амселя до и после лечения (рис. 2).

132_1.jpg (22 KB)

При объективном осмотре до лечения наличие гомогенных сероватых влагалищных выделений выявляли у всех пациенток (рис. 2). Кислотность влагалищной жидкости (рН) >4,5 отмечена у 30 (100%) женщин. Наличие «ключевых клеток» по результатам микроскопии до лечения выявлено в 26/30 образцов (86,7%).

После проведенного лечения характерные для БВ гомогенные влагалищные выделения сохраня­лись только у 5/30 пациенток, уровень рН>4,5 — у 2/30 больных (6,7%). Большинство участниц про­веденного исследования отмечали быстрое купиро­вание имеющихся ранее симптомов заболевания. Патогномоничный для БВ признак — «ключевые клетки» после монотерапии Вапигелем не обнару­живали.

У всех 30 участниц исследования до лечения выяв­лены количественно низкие концентрации (менее 105 КОЕ/мл) Lactobacillus spp., значимый уровень количества факультативно-анаэробных и обли­гатно-анаэробных микроорганизмов (таблица). После монотерапии Вапигелем частота обнаруже­ния Lactobacillus spp. в концентрации 107 КОЕ/мл увеличилась до 86,6% (у 26/30) пациенток, а доля больных с клинически значимым количеством факультативно-анаэробных и облигатно-анаэ­робных микроорганизмов существенно снизилась (таблица).

132_2.jpg (110 KB)

Оценка комплаентности всего курса лечения пока­зала высокую приверженность пациенток к приме­нению Вапигеля: 25/30 пациенток (83,3%) набрали 4 балла по шкале комплаентности Мориски—Грина, что свидетельствовало о достижении цели лече­ния у большинства больных. В ходе исследования нежелательных явлений не выявлено ни у одной из 30 больных.

Рецидив клинических симптомов БВ в тече­ние месяца после проведенной монотерапии БВ Вапигелем отметила только 1/30 пациенток (3,3%). Диспареуния и повышенный уровень pH влагалищ­ного отделяемого у 3/30 больных (10,0%) потребова­ли продления основного курса лечения Вапигелем до 3 недель (1-2 раза в неделю).

Заключение

Результаты исследования показали, что приме­нение Вапигеля — комплексного препарата, содер­жащего молочную кислоту и растительные поли­сахариды, устраняет субъективные жалобы и объ­ективные клинические симптомы БВ (обильные влагалищные выделения, зуд/жжение, неприятный запах), восстанавливает оптимальные значения pH, формирует естественную среду для вегетирования эндогенных лактобактерий и сопровождается низ­кой частотой рецидивов заболевания.

Отсутствие нежелательных явлений и отказов от лечения, наряду с высокой эффективностью, демонстрирует безопасность, высокую комплаен- тность и целесообразность применения Вапигеля в качестве монотерапии БВ у женщин репродук­тивного возраста как важного компонента в реа­лизации мероприятий по сокращению назначе­ния антимикробных препаратов в клинической практике.

Список литературы

  1. Глобальная стратегия ВОЗ по сдерживанию устойчивости к противоми- кробным препаратам
  2. Таточенко В.К. Резистентность к антибиотикам и как ее преодолеть. Комментарий к статье С.В. Ильиной «Нерациональное использова­ние антибиотиков в медицине: кризис антибиотикорезистентности, и что мы можем сделать». Педиатрическая фармакология. 2017; 14(6): 514-9.
  3. ВОЗ. Глобальный план действий по борьбе с устойчивостью к противо- микробным препаратам
  4. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Last-line antibiotics are failing. 17 Nov 2016. Available at: https://ecdc. europa.eu/en/ news-events/last-line-antibiotics-are-failing.
  5. ВОЗ. Устойчивость к антибиотикам. Информационный бюллетень ВОЗ; 2017.
  6. Давыдов Д.С. Национальная стратегия Российской Федерации по преду­преждению распространения устойчивости патогенных микроорганизмов к антимикробным препаратам: трудности и перспективы сдерживания одной из глобальных биологических угроз XXI века. БИО препараты. Профилактика, диагностика, лечение. 2018; 18(1): 50-6.
  7. Намазова-Баранова Л.С., Баранов А.А. Антибиотикорезистентность в современном мире. Педиатрическая фармакология. 2017; 14(5): 341­54. https://dx.doi.org/10.15690/pf.v14i5.1782.
  8. Ventola C.L. The antibiotic resistance crisis: part 1: causes and threats. P T. 2015; 40(4): 277-83.
  9. Российское общество акушеров-гинекологов. Клинические рекоменда­ции по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся пато­логическими выделениями из половых путей женщин. 2-е изд. М.: РОАГ; 2019. 56 c.
  10. Кузнецова И.В., Чилова Р.А. Бактериальный вагиноз и вульвовагинальный кандидоз. Акушерство и гинекология. 2018; 5: 143-9.
  11. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Двухэтапная терапия вагинальных инфекций. М.: StatusPraesens; 2012. 16 с.

Поступила 09.12.2021

Принята в печать 24.12.2021 

Об авторах / Для корреспонденции

Лебеденко Елизавета Юрьевна, д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №3, Ростовский государственный медицинский университет МЗ РФ, +7(863)252-24-65, Lebedenko08@mail.ru, 344022, Россия, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29.
Гайда Оксана Владимировна, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 3, Ростовский государственный медицинский университет МЗ РФ, gajdaoksana@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-6966-1793, 344022, Россия, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29.
Михайленко Яна Васильевна, врач акушер-гинеколог гинекологического отделения, Областная клиническая больница № 2, Ростов-на-Дону, +7(863)252-31-83, yanochka.podina@inbox.ru, 344023, Россия, Ростов-на-Дону, ул. 1-й Конной Армии, д. 33.
Рымашевский Михаил Александрович, ассистент кафедры акушерства и гинекологии №1, Ростовский государственный медицинский университет МЗ РФ, +7(863)285-32-13, mikhailrymashevskiy@mail.ru, 344022, Россия, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29.
Ануфриева Виталия Геннадьевна, врач акушер-гинеколог гинекологического отделения, Ростовский государственный медицинский университет МЗ РФ, +7(863)234-38-66, vitaliya@list.ru, 344022, Россия, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29.
Саблина Наталья Валерьевна, врач акушер-гинеколог гинекологического отделения, ГКБ им. С.П. Боткина» ДЗМ, +7(495)677-16-11, natalie_sablina@yahoo.de, 125284, Россия, Москва, 2-й Боткинский пр-д, д. 5.
Беспалая Ангелина Викторовна, врач акушер-гинеколог родового отделения, Перинатальный центр Ростовской области, +7(863)235-50-18, angelina-koshka@yandex.ru, 344068, Россия, Ростов-на-Дону, ул. Бодрая, д. 90.
Автор, ответственный за переписку: Елизавета Юрьевна Лебеденко, Lebedenko08@mail.ru

Вклад авторов: Лебеденко Е.Ю. - координатор исследования, разработка дизайна, протокола, ИРК, анализ полученных данных, редактирование текста; Гайда О.В., Рымашевский М.А. — сбор и анализ полученных данных, написание текста; Михайленко Я.В., Ануфриева В.Г., Саблина Н.В., Беспалая А.В. — сбор и анализ полученных данных.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: Клиническое исследование проведено при поддержке компании ООО «Кинетик-Фарм», РФ.
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных. Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Лебеденко Е.Ю., Гайда О.В., Михайленко Я.В., Ануфриева В.Г., Рымашевский М.А., Саблина Н.В., Беспалая А.В.
Возможности альтернативных фармакологических подходов к монотерапии бактериального вагиноза у пациенток репродуктивного возраста.
Акушерство и гинекология. 2022; 1:129-134
https://dx.doi.Org/10.18565/aig.2022.1.129-134

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.