Повышение качества и доступности медицинской помощи – одна из важнейших целей государственной политики в области охраны здоровья граждан Российской Федерации, что подчеркнуто в Федеральном Законе «Об основах охраны здоровья граждан РФ» № 323-ФЗ [1] и в «Концепции охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2020 г.» [2]. На основании этих документов, а также иных нормативных актов (Приказ МЗ РФ №572н [3] и др.), принятых в последние годы, и в соответствии с рекомендациями, сделанными в результате совместного Проекта МЗ РФ и ВОЗ «Стратегическая оценка политики, программ и услуг с области непланируемой беременности, абортов и контрацепции» (2009 г.) [4–6], проводится планомерная работа по улучшению качества медицинской помощи женщинам по вопросам репродуктивного выбора.
Цель исследования: оценить современный уровень внедрения и качество оказания медицинской помощи женщинам при нежелательной беременности (НБ) в медицинских учреждениях.
Материал и методы исследования
Статистические данные МЗ РФ в динамике за 2008–2013 гг.; данные периодической литературы и выступлений региональных лидеров на конференциях за 2010–2013 гг.; анонимное тестирование участников проекта «Стратегическая оценка…» (2-й этап, г. Екатеринбург, 24 акушера-гинеколога) до и после обучения (анкеты содержали 16 вопросов, 9 из них предполагали выбор одного правильного ответа, 7 – нескольких); анонимное анкетирование 161 женщины (средний возраст 30±8,2 года), обратившихся в женские консультации г. Екатеринбурга в 2013 г. по поводу прерывания нежелательной беременности (анкета содержала 40 вопросов по 9 разделам). Полученные данные обрабатывались качественным и количественным методами.
Результаты и их обсуждение
Одной из основных рекомендаций «Стратегической оценки…» стала необходимость скорейшей замены устаревших методов прерывания нежелательной беременности в 1-м и 2-м триместрах [4, 5]. Согласно рекомендациям ВОЗ [7, 8], Приказу МЗ РФ (572н) [3] и Клиническим рекомендациям по акушерству и гинекологии (4-й пересмотр) [9] предпочтительными способами выполнения аборта являются вакуумная аспирация (в 1-м триместре) (ВА), дилатация и эвакуация (во 2-м триместре) (ДЭ) и медикаментозный (до 22 недель) метод (МА). В соответствии с перечисленными документами осуществляется постепенный переход к указанным методам в учреждениях практического здравоохранения. Однако в настоящее время самым распространенным методом в России остается дилатация и кюретаж (ДК) (59,1%) [10], который эксперты ВОЗ допускают только в исключительных случаях, когда нет возможности применить более щадящие методы [7].
Необходимо отметить, что, несмотря на определенные ограничения распространения современных методов прерывания беременности, обусловленные недостатками нормативной правовой базы по этому вопросу в предыдущие годы [11], в целом динамика замены устаревших методов на современные является положительной. Так, если сравнивать частоту используемых методов в 2006 и 2012 гг., то использование МА увеличилось с 1,5 до 8,2%, то есть в 5,5 раза, а ДК снизилось на 15% [10] (таблица).
Ряд учреждений демонстрирует успешное применение МА в поздние сроки беременности [12–14]. Существенную роль в этом процессе играет обучение специалистов, которое проводится в рамках реализации проекта МЗ РФ и ВОЗ «Стратегическая оценка…» (II этап – Внедрение безопасных технологий искусственного прерывания беременности в 1-м триместре), на профильных кафедрах, в том числе при участии некоммерческой общественной организации «Российская ассоциация «Народонаселение и Развитие», объединяющей профессионалов медицинского и социального профиля и располагающей многолетним опытом реализации проектов в области охраны репродуктивного здоровья, а также других организаций, активно участвующих в решении вопросов охраны здоровья женщин. Приоритетным направлением деятельности этих организаций является внедрение новейших разработок отечественных и зарубежных ученых в области акушерства и гинекологии в медицинскую практику, сотрудниками проводится большая информационная работа среди врачей и руководителей.
Так, внедрение в Сахалинской области ВА с использованием мануального аспиратора MVA Plus [15] показало его эффективность в снижении осложнений в раннем послеабортном периоде. Изменение методики и приведение ее в соответствие с международными требованиями привело к снижению случаев использования внутривенного наркоза и замены его на комбинированный – в 85–90%, снижена необходимость в расширении цервикального канала, исключен контрольный кюретаж с заменой его визуальным осмотром удаленных тканей, снижено применение сокращающих средств с 62 до 8%. В результате частота неполного аборта уменьшилась с 2,1 до 0,7% соответственно; частота повреждений шейки матки – с 0,6 до 0,5%; продолжающейся беременности – с 2,4 до 0,8%; гематометры – с 6,8 до 1,9%; инфекций органов малого таза – с 4,8 до 2,7% соответственно. Отмечено, что при проведении мануальной ВА значительно снижается длительность процедуры, ее болезненность.
Важная роль правильного применения современных методов и значение обучения специалистов определены на втором этапе Проекта «Стратегическая оценка…», который в настоящее время реализуется в Свердловской области. Курс обучения состоит из теоретической (интерактивные методы) и практической (тренинг на моделях, работа в операционной) частей. Проведено анонимное тестирование участников до и после обучения. Результаты анализа анкет показали, что до проведения обучения 58,6% слушателей дали правильные ответы на поставленные вопросы и 41,4% – неправильные (общая оценка теста 3,1 балла – удовлетворительно). После обучения правильных ответов было 91,9% (р<0,001) и неправильных – 8,1% (р<0,001) (4,6 балла – отлично) (р<0,001). До начала обучения только четверть слушателей дали правильные ответы, соответствующие оценке выше 4,0 балла. Удовлетворительных ответов было 44%. В результате проведенного обучения качество знаний врачей существенно повысилось: отличные ответы дали 88% из них и 12% – удовлетворительные, неправильных ответов не было. Разница полученных результатов достоверна во всех случаях (р<0,001). В целом суммарно по всем вопросам средняя оценка качества знаний выросла на 1,5 пункта из 1,9 возможных, что составило 80%. Таким образом, оценка результатов обучения слушателей показала существенное повышение качества знаний провайдеров по вопросам, отражающим задачи исследования.
Проведена оценка качества консультирования перед абортом и его влияние на психоэмоциональное состояние женщины. Проанализирована 161 анкета, полученная от женщин, обратившихся в женские консультации г. Екатеринбурга в 2013 г. по поводу НБ с целью ее прерывания. 104 женщинам врач сообщил об обязательном дополнительном визите к психологу и/или социальному работнику для консультирования. В целом, отдельный визит для предабортной консультации сочли полезным 23% респондентов, отчасти полезным – 53%, не совсем полезным – 18%, бесполезным – 6%. В среднем для этого женщины потратили 1 день, а 45% потеряли 2080 руб. (пропуск рабочего дня).
До консультирования были не вполне уверены в своем решении сделать аборт 9% женщин, после – 20%. Вместо аборта хотели бы родить ребенка 3% (как до, так и после консультирования), никто не отметил, что хотел бы отдать ребенка на усыновление. Мнение, что аборт в сложившейся ситуации был лучшим выходом, чем рождение ребенка, разделяли 71% женщин. Эту уверенность сохранили 70% опрошенных после консультации. В ходе консультирования получали информацию, стимулирующую к отказу от аборта, 20% женщин. Консультирование заставило усомниться в правильности своего решения 70% женщин, у 9% оно вызвало страх перед абортом. «Период ожидания» никак не повлиял на эмоциональное состояние 82% женщин, негативное воздействие оказал в 18% случаев. Степень удовлетворенности консультированием женщины оценили следующим образом: высокая – 7%, умеренная – 43%, низкая – 35%, без оценки – 15%. Между первым обращением и визитом с целью проведения процедуры аборта в среднем прошло 14 дней. Дату для выполнения аборта назначал врач в соответствии с имеющейся очередью – 92 женщинам, по выбору женщины – 44, по другим критериям – 9, 16 женщин не ответили на этот вопрос. Таким образом, только половина женщин выразила удовлетворение предабортным консультированием. Время от момента первого обращения до выполнения процедуры аборта является неоправданно продолжительным (2 недели), что может способствовать увеличению риска осложнений.
«Психологическое» консультирование с целью повлиять на решение женщины и мотивировать ее к отказу от аборта было впервые внедрено в г. Красноярске (2007 г.) [16]. За три года реализации этой программы от аборта отказались 323 женщины, что от общего количества выполненных абортов составило 1%, или 12% проконсультированных. В целом по данным литературы количество «отказов» от аборта соответствует 5–10% [17, 18] за счет женщин, испытывающих сомнения, действующих по принуждению третьих лиц, больных СПИДом или являющихся жертвами правонарушений. Такие женщины действительно нуждаются в помощи психолога, социального работника, правоохранительных служб или специалистов другого профиля, и эта помощь им должна быть предоставлена. В то же время Приказом № 572н определено, что психологическое консультирование должно быть предложено всем женщинам, но проводиться может исключительно при ее информированном согласии (п. 104, раздел IX Порядка…) [3]. Тем не менее, данное положение нередко интерпретируется неверно. Например, в Самарской области поддержана инициатива по развертыванию с 2014 г. проекта доабортного психологического консультирования во всех учреждениях, производящих аборты. По мнению инициаторов акции это может дать прирост рождаемости в регионе в 2–3 тыс. человек в год (при предполагаемом уровне отказов от абортов в 15%). На эти цели в бюджете Самарской области в следующем году будет выделено 15 млн рублей (при общем количестве абортов в области 18 тыс. в год) [19]. При этом если предоставить женщинам один из экономичных пролонгированных методов контрацепции или экстренную контрацепцию на эту сумму, можно было бы предотвратить 75 тыс. абортов.
Обращает на себя внимание чрезвычайно низкое на сегодняшний день использование МА (8,23%, 2012 г.) [10]. Вместе с тем по отдельным округам процент его применения значительно выше и достигает 20–30% (Брянская обл., г. Санкт-Петербург, республика Мордовия, Кемеровская обл.), и, напротив, на 53 территориях метод применяется реже, чем в целом по России (0,1% – в Калининградской области, 0,7% – в Москве) [10].
В Кемеровской области МА был включен в Программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи в 2009 г. [20]. С этого момента увеличилось доля абортов, проведенных с использованием данного метода при продолжающейся тенденции снижения их общего количества. В последнее время наблюдается увеличение доли МА, выполняемых по программе ОМС, в 2012 г. они составили 28% всех искусственных абортов. Отмечено существенное снижение криминальных абортов и материнской смертности, наблюдаемое одновременно с увеличением доли МА (рис. 1). Снижение количества криминальных абортов является весьма показательным: в 2009 г., когда аборты были включены в программу госгарантий, по отношению к 2008 г. снижение произошло в 3,75 раза (12 случаев по отношению к 45 случаям соответственно), а к 2012 г. – в 15 раз (3 случая). Материнская смертность за этот же период снизилась на 30,4% (в Росси – на 7,9% за 2006–2012 гг.).
Таким образом, доступность безопасных методов прерывания беременности способствует снижению материнских потерь, преимущественно за счет уменьшения уровня криминальных абортов, и не влияет на общую тенденцию снижения уровня абортов.
С 2009 по 2012 гг. в Кемеровской области, в соответствии с региональным протоколом, для МА использовалась дозировка мифепристона от 200 до 600 мг. В настоящее время дозу препарата привели в соответствие с рекомендациями ВОЗ – 200 мг, поскольку имеет место сходная эффективность различных дозировок препарата, что было подтверждено и результатами эффективности практического использования различных доз в Кемеровской области (рис. 2 см. на вклейке). Согласно имеющимся данным, МА на территории Кемеровской области проходят с небольшим количеством осложнений – эффективность метода составляет 97,6% (доля неполных абортов составляет всего 2,4% случаев).
Обучение, накопление опыта и адекватная оценка результатов аборта способствуют снижению количества осложнений, о чем свидетельствует опыт женской консультации № 22 г. Санкт-Петербурга по использованию современной схемы МА в ранние сроки (до 63 дней аменореи) в амбулаторных условиях [21]. В исследовании изучены результаты (эффективность и осложнения) прерывания беременности у 11 542 женщин репродуктивного возраста, которым был выполнен аборт методом ВА (57,2%) и МА с использованием 600 мг и 200 мг мифепристона в комбинации с мизопростолом (42,8%). Показано, что количество осложнений после МА (0,9%) в 2011 г. было меньше по сравнению с ВА (1,5%) в том же году. Уменьшение дозы мифепристона с 600 мг до 200 мг не влияет на эффективность МА и количество осложнений, а повышение качества его выполнения ведет к уменьшению осложнений (с 10,1% в 2003 г. до 0,9% в 2011 г. соответственно). Показано, что проведение оценки эффективности МА в контрольные сроки (на 14-е сутки) возможно с использованием определения β-субъединицы хорионического гонадотропина количественным методом вместо рутинного ультразвукового исследования.
По данным международных исследований при МА положительный эффект достигается в среднем в 96–98% случаев, а частота осложнений не превышает 5%, при этом ревизия полости матки требуется примерно в 3% случаев [7, 22–28].
Согласно рекомендациям ВОЗ (2012) [7] современные схемы МА в первом триместре амбулаторно предусматривают использование мифепристона до 9 недель беременности (63 дня от первого дня последней менструации) однократно в дозе 200 мг внутрь (1 таблетка) в присутствии врача. После приема препарата женщина должна находиться под наблюдением врача в течение 1–2 ч. Через 24–48 ч назначают мизопростол в дозе 400 мкг внутрь (при сроках до 49 дней аменореи) либо через 36–48 ч 800 мкг вагинально или сублингвально однократно (при сроках 50–63 дня аменореи). Через 10–14 дней показан контрольный осмотр. Данные схемы были отобраны и рекомендованы группой экспертов ВОЗ на основании многочисленных данных, полученных при научных и клинических исследованиях в разных странах мира, и эффективность их имеет степень доказательности А.
Выполнение МА в государственных медицинских учреждениях РФ на платной основе противоречит законодательству РФ, а ссылки на дороговизну применяющихся препаратов несостоятельны. Фармако-экономическая целесообразность МА была продемонстрирована в докладе на примере помощи девочкам-подросткам Республики Бурятия [29]. Отмечена высокая эффективность МА у подростков, которая составила 97,1%. Внедрение МА в практику и соблюдение обязательств по Программе Госгарантий позволили сэкономить около 450 000 рублей в год на каждую тысячу вмешательств без учета расходов на лечение осложнений, частота которых при МА оказалась ниже в 4 раза по сравнению с хирургическим прерыванием беременности. Изучение риска инфекционных осложнений у первобеременных женщин [30] показало, что при хирургическом прерывании первой беременности он был в 2,7 раза выше по сравнению с повторнобеременными женщинами (ОШ=6,9, 95% ДИ 3,4–13,9); напротив, при медикаментозном прерывании риск был практически одинаковым и составил 0,86 (ОШ=0,71, 95% ДИ 0,3–1,8). Это обстоятельство следует учитывать при выборе метода прерывания беременности у первобеременных женщин.
Таким образом, опыт Республики Бурятия, Сахалинской, Свердловской, Кемеровской, Тюменской и некоторых других областей, где МА внедрен в амбулаторную практику и обеспечивается из фондов ОМС, показывает пример государственного подхода к решению проблемы. В связи с этим в целях обеспечения выполнения государственных гарантий по бесплатному оказанию медицинской помощи женщинам при прерывании беременности и доступности аборта в амбулаторных условиях, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, территориальным фондам ОМС, следует внести в соответствующие нормативные документы пункт о финансировании услуги МА, включая лекарственное обеспечение указанной процедуры. Настоящая услуга должна стать доступной всем категориям женщин независимо от возраста, семейного положения, расовой или национальной принадлежности, регистрации или иных ограничивающих права женщины условий. Право выбора метода прерывания беременности должно быть предоставлено самой женщине.
Что касается аборта во 2-м триместре (13–22 недели), то, согласно рекомендациям ВОЗ, предпочтительными методами являются ДЭ и МА. Современные схемы МА во 2-м триместре (после 12 полных недель) предусматривают введение 200 мг мифепристона внутрь и через 36–48 ч – 400 мкг мизопростола внутрь или 800 мкг во влагалище и далее через каждые 3 ч по 400 мкг не более 4 доз [7–9]. В сравнении с современными режимами МА и ДЭ ни по показателям приемлемости, ни по уровню удовлетворенности и частоте осложнений статистически значимых различий выявлено не было. Так, частота кровотечения составляет 0,7%, разрывов шейки матки – 0,1–0,2%, разрыва матки – 0,1%, инфекции – 2,6% [27, 28].
Эффективность МА для прерывания беременности во 2-м триместре была изучена в клинических протоколах ВОЗ [7], в том числе на базе НИИ репродукции человека (Тбилиси, Грузия) [31]. Было показано, что эффективность предлагаемых схем составляет не менее 98%, необходимость в хирургическом удалении плаценты возникала не чаще, чем в 20% случаев, в отличие от интраамнионального введения гипертонических растворов, когда эту манипуляцию приходилось выполнять в 100% случаев.
Об успешном использовании мифепристона для прерывания беременности во 2-м триместре при наличии пороков развития плода или его внутриутробной гибели неоднократно сообщал коллектив МОНИИАГа [12, 13]. Было показано, что наиболее эффективной является комбинация мифепристона с мизопростолом, которая позволяет добиться прерывания беременности в течение 24 ч практически в 100% случаев при минимуме осложнений.
Опыт МА во 2-м триместре, представленный отделением Орловского областного перинатального центра (всего 357 прерываний беременности с 2007 г.) [14] демонстрирует отсутствие таких осложнений, как разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв шейки матки, кровопотеря, превышающая 0,5% массы тела и инфекционные осложнения. Не наблюдалось также ни одного случая материнской смертности в течение 7 лет. У 5 женщин диагностирована гематометра, потребовавшая вакуумной аспирации (1,4%), трем пациенткам выполнено инструментальное исследование стенок полости матки после отделения и выделения последа (0,8%). Антибактериальная терапия с профилактической целью назначалась 15,6% женщин групп риска по септическим осложнениям.
За 6 месяцев 2013 г. МА внедрен в трех лечебно-профилактических учреждениях г. Уфы [32]. Отмечено, что за это время выполнено 17 вмешательств, из них 8 пациенткам – с врожденными пороками развития плода, 4 – с антенатальной гибелью плода и 5 – с начавшимися поздними самопроизвольными выкидышами в сроках 15–20 нед. Кровопотеря была физиологически допустимой – от 90 до 250 мл; гипотоническое кровотечение было зафиксировано в одном случае; повреждение шейки матки не наблюдалось; не отмечено также случав септических осложнений. У 12 пациенток была диагностирована задержка остатков плодных оболочек (произведено выскабливание и ВА полости матки). Средний койко-день составил 8 дней. Авторами подчеркивается высокая эффективность, безопасность и приемлемость метода, отсутствие риска осложнений, связанных с хирургическим вмешательством и анестезией, опасности заражения ВИЧ-инфекцией, гепатитом В, С, психоэмоциональной травмы, предпочтительность использования у первобеременных, высокая удовлетворенность методом как со стороны пациенток, так и врачей.
Заключение
Компонентами качества медицинской помощи при аборте, которые можно использовать в качестве показателей его состояния, эксперты ВОЗ считают: правильность выполнения медицинских технологий; отсутствие риска для пациентов; оптимальность использования ресурсов; удовлетворенность потребителей медицинской помощью [7]. Внедрение рекомендуемых экспертами ВОЗ и нормативными документами Минздрава России современных методов прерывания беременности имеет положительную тенденцию, но осуществляется недостаточно быстрыми темпами. Использование безопасных технологий демонстрирует значительное снижение осложнений и отсутствие случаев материнской смертности.
Реформа системы здравоохранения и в первую очередь преодоление острых структурных диспропорций в сочетании с поиском внутрисистемных источников экономии средств и ресурсов ни в коем случае не должны затронуть качество и доступность медицинской помощи для широких слоев населения, в том числе по вопросам НБ, как их неотъемлемого права на охрану здоровья и репродуктивный выбор. В большинстве регионов замена устаревших методов прерывания НБ на современные свидетельствует о перспективном улучшении медицинской помощи женщинам, сопровождается снижением осложнений и материнской смертности, что наряду с экономической целесообразностью свидетельствует о повышении качества медицинской помощи женщинам.
