Сверхранние преждевременные роды (СПР) являются одной из ведущих проблем перинатальной медицины XXI века. При невысокой частоте (менее 1% всех родов популяции) груз медицинских, этических и экономических проблем, связанных с рождением детей «на грани жизнеспособности» (periviable), крайне высок [1, 2]. В России наиболее остро эта проблема встала после утверждения приказа Минздрава России от 27 декабря 2011 г. № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи» (ред. от 16 января 2013 г. N 7н) [3].
Соответственно этим критериям, прерывания беременности в сроке 22–27 недель, трактовавшиеся до 2011 г. как «поздний аборт», считаются и учитываются как СПР. Это вызвало настоящую «перинатальную революцию» [4]. На протяжении двух лет работы в условиях новых критериев живорожденности усилия службы родовспоможения и детства сосредоточены на поиске путей улучшения перинатальных исходов при СПР и выхаживания детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Оценивая первые результаты, можно отметить, что многие аспекты проблемы еще далеки от оптимальных решений. Их выработке, несомненно, будет способствовать перинатальный аудит, «взгляд со стороны», который должен проводиться во всех регионах [5, 6].
Цель исследования: изучить статистику рождения детей с ЭНМТ и СПР в Уральском федеральном округе (УФО) и наметить пути улучшения перинатальных исходов.
Материал и методы исследования
Был проведен очно-заочный перинатальный аудит в шести субъектах УФО: Свердловской области, Челябинской области, Тюменской области, Курганской области, Ханты-Мансийском автономном округе (ХМАО), Ямало-ненецком автономном округе (ЯНАО). В заочную часть аудита входил ретроспективный анализ данных статистического учета СПР и перинатальных исходов у детей с ЭНМТ в территориях округа (регистрационная карта и форма № 32), анализ качественных показателей различных учреждений и территории в целом, изучение региональных приказов о маршрутизации пациенток с СПР. В очную часть аудита входило обследование ведущих учреждений каждой территории на предмет организации системы профилактики СПР, готовности к приему СПР, оказанию реанимационной помощи и выхаживанию новорожденных с ЭНМТ. Всего обследовано 8 учреждений: 3 перинатальных центра в ХМАО, по 1 перинатальному центру в ЯНАО, Свердловской, Курганской, Тюменской, Челябинской областях.
Результаты исследования и их обсуждение
Два года работы в условиях новых критериев живорождения стали серьезным «испытанием на прочность» для всей службы родовспоможения и детства УФО. С целью планирования организации медицинской помощи роженицам при СПР и новорожденным с ЭНМТ необходимо прежде всего наладить достоверный статистический учет рождений в сроке 22–27 недель и статистику рождения детей с ЭНМТ. Эти показатели, как правило, не совпадают в связи с несоответствием сроков гестации и массы тела при задержке внутриутробного развития плода или при рождении «крупновесных» глубоко недоношенных детей данного гестационного срока. По данным ФГБУ НИИ ОММ (2012–2013 г.) 6,1% детей с гестационным возрастом 22–27 недель имели массу тела менее 500 г, а 18,2% – более 1000 г. Выявляется диссоциация между гестационным возрастом и массой тела у 56,8% новорожденных, при этом у 1/3 – в сторону увеличения, а у 1/5 новорожденных от СПР имелся синдром задержки развития плода. По данным большинства авторов, наибольшее значение в выживаемости новорожденных имеет гестационный срок, поскольку даже крупновесные новорожденные от СПР имеют крайнюю морфофункциональную незрелость, что серьезно ухудшает прогноз их выживаемости [7–9]. В процессе подготовки к внедрению новых критериев живорождения с 2009 г. в стране уже ведется учет родившихся с ЭНМТ [10], а учет СПР как родов, а не поздних выкидышей, пока находится в стадии становления.
Об этом свидетельствуют факты: в 2012 г. достоверная статистика СПР на территориях округа практически не велась. Часть территорий ввели регистрацию с начала года, другие территории – с апреля 2012 г., когда приказ вступил в силу. В 2013 г. регистрация СПР значительно улучшилась и проводилась практически на всех территориях округа (табл. 1). В целом за 2012 г. в УФО родились 858 детей с ЭНМТ, а в 2013 г. – 1161 ребенок, что на 25% больше. При этом число родов меньше, чем число родившихся с ЭНМТ в связи с многоплодием, которое является одной из ведущих причин прерывания беременности в сроке 22–27 недель, а также диссоциациями массы и срока. В среднем по округу число родившихся с ЭНМТ превышает число сверхранних преждевременных родов на 15%, однако в некоторых территориях обращает на себя внимание явный диссонанс этого показателя со среднеокружным. Так, в Курганской области разница всего 5,6%, что свидетельствует о недоучете многоплодия. А в ХМАО число СПР превышает число детей, родившихся с ЭНМТ, на 1,6%, что может характеризовать или значительное число крупновесных новорожденных от СПР, или недоучет родившихся с ЭНМТ. Таким образом, при проведении очно-заочного перинатального аудита выявлены недостатки в регистрации СПР на территориях округа, что требует разработки и внедрения в повседневную практику отдельных регистрационных форм – регистров для детей, родившихся с ЭНМТ, и регистров СПР и их исходов.
В процессе работы в условиях новых критериев живорождения доля родившихся с ЭНМТ (рис. 1) на некоторых территориях округа возросла вдвое (Челябинская область) или почти вдвое (Курганская область). В целом по УФО доля родившихся с ЭНМТ возросла на 11% (с 0,49% в 2012 г. до 0,62% в 2013 г.), что превышает аналогичный российский показатель за 2012 г. (0,52%).
На некоторых территориях доля родившихся с ЭНМТ превышает среднеокружной показатель (Курганская область и Свердловская область). Настораживает, что на большинстве территорий этот показатель еще остается достаточно низким (ХМАО, Тюменская область, ЯНАО).
Структура перинатальных исходов СПР является одной из ведущих характеристик работы акушерской службы на антенатальном этапе [4, 5, 10, 11]. Она отражает качество профилактической работы амбулаторного звена и этап стационарной помощи, в том числе технологии ведения СПР в перинатальных центрах [12, 13]. Данные по соотношению живорождений и мертворождений детей с ЭНМТ на территориях УФО представлены в табл. 2. Как видно из таблицы, в целом по УФО в 1,3 раза увеличилась доля живорожденных с ЭНМТ, что отражает положительные тенденции в деятельности акушерской службы округа, в частности правильную организацию маршрутизации. По отдельным территориям округа отмечаются следующие трансформации: наиболее низкий уровень мертворождаемости детей с ЭНМТ в 2012 г. наблюдался в ХМАО и ЯНАО. Однако это не отражает истинной ситуации, поскольку число родившихся с ЭНМТ в ЯНАО крайне незначительно, а в ХМАО отмечена несовершенная регистрация (доля ЭНМТ всего 0,3%). В динамике ситуация в ХМАО практически не изменилась, хотя доля детей с ЭНМТ незначительно увеличилась (в 2013 г. 0,4%). По остальным территориям доля мертворожденных с ЭНМТ уменьшилась, особенно следует отметить Курганскую область, где в апреле 2012 г. начал работу новый современный перинатальный центр 3-го уровня. В 2013 г. это учреждение вышло на расчетный уровень работы. Это позволило увеличить долю живорожденных с ЭНМТ, что при полноценной регистрации (доля ЭНМТ 0,76% в 2013 г.) отражает улучшение качества акушерской помощи.
На рис. 2 отражен уровень учреждений, в которых происходили СПР на трех территориях УФО. В ЯНАО до настоящего времени нет учреждений 3-го уровня, поэтому 94% СПР происходило в учреждениях 2-го уровня. В Свердловской области, где организована трехуровневая система, всего 2,7% СПР проходило в учреждениях 1-го уровня, однако доля СПР в учреждениях 2-го уровня довольно значительная – 21,2%, что свидетельствует о недостатках в организации маршрутизации.
Своеобразным «эталоном» в этом аспекте является ХМАО, где в учреждениях 1-го уровня СПР не регистрировались, а доля СПР в учреждениях 3-го уровня – 85,2%. Это связано с тем, что на данной территории наибольшая доля родов проходит в учреждениях 3-го уровня. Такая организационная модель продиктована территориальными особенностями региона (обширность территории, низкая плотность населения, труднодоступность отдаленных поселков, сезонность функционирования транспортных путей). В перинатальных центрах 3-го уровня проходит большая часть родов округа – 58%, учреждения же 1-го уровня принимают только 2% родов. Таким образом, почти все СПР распределены между современными перинатальными центрами, что улучшает перинатальные исходы.
Основная роль в улучшении показателей выживаемости новорожденных с ЭНМТ, несомненно, принадлежит организации высокотехнологичной реанимационной неонатальной помощи и выхаживания новорожденных на койках 2-го и 3-го этапа [9].
Как видно из табл. 3, в целом в масштабах УФО в 2013 г. 68,5% от числа родившихся живыми с ЭНМТ выжили, что на 16% превышает данные первого года работы в условиях новых критериев живорождения. Выживаемость у новорожденных этой категории за 2012 г. в УФО выше, чем в РФ, практически на всех территориях. Наилучшие показатели выживаемости – в ХМАО (75 и 83,5%), более 70% живорожденных с ЭНМТ выжили в Курганской, Свердловской и Тюменской областях, где организована трехуровневая система, имеются современные перинатальные центры 3-го уровня, работают приказы по маршрутизации.
Однако в ЯНАО, где до настоящего времени система родовспоможения двухуровневая, а также в Челябинской области, где перинатальные центры 3-го уровня работают в приспособленных зданиях старой конструкции, в которых нет условий для организации эффективной неонатальной помощи, выживаемость новорожденных с ЭНМТ ниже средней по УФО.
Заключение
По результатам проведенного очно-заочного перинатального аудита выявлены недостатки в регистрации СПР на территориях УФО, что требует разработки и внедрения в повседневную практику отдельных регистрационных форм – регистров для детей, родившихся с ЭНМТ и регистров СПР и их исходов. Соотношение доли живорожденных и мертворожденных в округе в целом и в большинстве его субъектов отражает положительные тенденции в деятельности акушерской службы округа, правильную организацию маршрутизации на втором году работы в новых условиях. Наилучшие результаты выхаживания новорожденных с ЭНМТ отмечены в территориях, где функционируют современные перинатальные центры 3-го уровня: при проведении 80% и более от всех СПР в этих учреждениях увеличиваются показатели выживаемости детей с ЭНМТ до 70% и более из числа живорожденных, что сопоставимо с результатами развитых стран [14]. Проведение очно-заочного перинатального аудита помогает определить готовность службы родовспоможения регионов к успешному выхаживанию новорожденных с ЭНМТ, оценить организационные и технологические проблемы и наметить пути их решения.
