Полноценная перестройка спиральных артерий эндометрия во время беременности способствует благополучному ее течению и развитию плода [5, 6]. Она сопровождается потерей вазомоторного контроля, снижением местного артериального сопротивления, расширением просвета сосудов и обеспечивает прирост маточно-плацентарного кровотока, адекватный возрастающим потребностям плода [7, 10, 11]. Нарушение этого процесса приводит к развитию осложнений беременности, включая преэклампсию, задержку внутриутробного развития плода, самопроизвольное прерывание беременности [8, 9, 12].
Перестройка артерий плацентарного ложа имеет несколько этапов и связана с инвазией трофобласта [3, 4]. В I триместре беременности трансформации вначале подвергаются спиральные артерии эндометрия, в последующем изменения распространяются и на более глубокие сегменты сосудов. В стенках артерий происходит постепенное разрушение мышечно-эластических структур с замещением их массами фибриноида. При нормальной беременности перестройке подвергаются 96% спиральных артерий эндометрия [9]. Распространенность сосудистой трансформации варьирует в разных артериях и даже на различных участках одного и того же сосуда. При этом в центральной части плацентарного ложа, в которой трофобластическая инвазия наиболее интенсивна, изменения в сосудах наиболее выражены [3, 7—9].
Несмотря на достаточно широкое освещение клинико-морфологических аспектов перестройки спиральных артерий эндометрия на ранних сроках беременности, лишь в отдельных исследованиях предпринимались попытки морфометрической оценки трофобластической инвазии, преимущественно полуколичественным методом [1, 2, 4]. В то же время дальнейшее повышение эффективности антенатальной терапии связывается с углубленным и разносторонним изучением фетоплацентарной системы в эти сроки беременности [5, 6].
Цель исследования состояла в проведении морфометрии спиральных артерий эндометрия в I триместре при нормальной и неразвивающейся беременности.
Материал и методы исследования
Материалом для исследования служили соскобы слизистой тела матки у 192 женщин в возрасте от 15 до 44 лет, в том числе у 144 при искусственном прерывании беременности (медицинский аборт) и у 48 женщин с самопроизвольным прерыванием беременности (неразвивающаяся беременность). У всех женщин срок беременности соответствовал 5—10 нед. На основании морфологического исследования соскобов эндометрия при искусственном прерывании беременности выделены следующие группы (по 48 в каждой): 1-я (контрольная) — с хориальной тканью, соответствовавшей сроку беременности, 2-я — с диссоциированным нарушением созревания ворсин хориона и 3-я — с патологической незрелостью последних. 4-ю группу составили соскобы слизистой тела матки при неразвивающейся беременности.
Соскобы слизистой тела матки фиксировали в 10% забуференном растворе формалина, подвергали проводке в автоматическом вакуумном тканевом процессоре Leica ASP300 и заливали в парафин с использованием комплекса Leica EG1160. Для гистологического исследования депарафинированные срезы толщиной 3 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, реактивом Шиффа и пикрофуксином по Ван-Гизону, заключали в среду BioMount. При морфометрическом исследовании (определение периметра и площади поперечного сечения спиральных артерий эндометрия) использовали аппаратно-программный комплекс МЕКОС-Ц на базе исследовательского микроскопа Leica DM4000B, снабженного цифровой камерой Leica DFC490. Показатель степени перестройки спиральных артерий эндометрия рассчитывали по формуле: C = P2/ Pк2∙ 100%, где P и Pк — средние значения периметра артерий в исследуемой и контрольной группах соответственно.
Статистическую достоверность полученных данных оценивали с помощью критерия Стьюдента.
Результаты исследования и обсуждение
При гистологическом исследовании соскобов эндометрия 1-й группы при беременности сроком 5—6 нед отмечались выраженная инвазия трофобласта в стенку артерий, появление его в просвете артерий, частичное разрушение мышечно-эластических структур с замещением их фибриноидом, умеренное расширение просвета артерий. При беременности сроком 7—8 нед наблюдали значительное содержание внутрисосудистого цитотрофобласта, вплоть дополного заполнения просвета сосудов с частичным замещением эндотелиальной выстилки, субтотальное разрушение мышечно-эластических структур с замещением последних фибриноидом, выраженное расширение просвета артерий, уменьшение плотности расположения клеток цитотрофобласта и появление многоядерных клеток (см. рисунок, а). При беременности сроком 9—10 нед отмечались тотальное замещение мышечно-эластических структур фибриноидом, максимально выраженное расширение просвета артерий, низкая плотность расположения клеток цитотрофобласта и увеличение числа многоядерных клеток.
Во 2-й группе на всех сроках беременности отмечено отставание перестройки спиральных артерий эндотелия по сравнению с контрольной группой: инвазия цитотрофобласта в стенке артерий была выражена слабее, содержание внутрисосудистого цитотрофобласта — низким и редко приводило к заполнению просвета, фибриноид лишь частично замещал мышечно-эластические структуры, редко имело место субтотальное замещение, расширение просвета артерий было менее выраженным (см. рисунок, б).
В 3-й группе при всех сроках беременности инвазия цитотрофобласта в стенки спиральных артерий эндометрия была слабой, внутрисосудистый цитотрофобласт отсутствовал или содержание его было существенно снижено, отложения фибриноида в стенке сосуда не наблюдались или были мелкоочаговыми, просвет артерий был расширен незначительно (см. рисунок, в).
При гистологическом исследовании эндометрия спиральных артерий 4-й группы обнаружены изменения, свойственные таковым во 2-й и 3-й группах (см. рисунок, г).
При морфометрическом исследовании средние значения показателей периметра спиральных артерий эндометрия увеличивались (табл. 1), однако во 2—4-й группах они были меньше, чем в контрольной группе. Аналогичная динамика показателей отмечена и при исследовании площади поперечного сечения спиральных артерий эндометрия (табл. 2).
Независимо от срока беременности различия средних показателей периметра и площади поперечного сечения спиральных артерий эндометрия во 2—4-й группах по сравнению с 1-й группой, а также между 2-й и 3-й группой были статистически значимыми (р<0,001), как и различия между показателями при беременности сроком 5—6 и7—8 нед (р<0,05). При сроках беременности 7—8 и 9—10 нед имелись достоверные различия между показателями в 1-й и 2-й группах (р<0,05). Степень перестройки спиральных артерий эндометрия в течение I триместра беременности представлена в табл. 3.
Таким образом, на протяжении I триместра при нормальной беременности наблюдается увеличение периметра и площади поперечного сечения сегментов спиральных артерий эндометрия. Показатели трансформации спиральных артерий эндометрия при патологической незрелости ворсин хориона свидетельствуют о тяжелых нарушениях их формирования. При диссоциированном нарушении созревания ворсин хориона они также достаточно снижены. Средние показатели периметра и площади поперечного сечения спиральных артерий эндометрия при неразвивающейся беременности занимают промежуточное положение между этими двумя группами. Морфологические изменения в сосудах эндометрия при неразвивающейся беременности были сходными с таковыми при патологической незрелости ворсин хориона и диссоциированном нарушении их созревания.
Следует отметить, что показатели степени перестройки спиральных артерий эндометрия позволяют составить представление о динамике их изменений в плацентарном ложе при различном течении беременности. Так, при патологической незрелости ворсин хориона данный показатель указывает на неспособность спиральных артерий эндометрия в области плацентарного ложа к увеличению маточно-плацентарного кровотока. При диссоциированном нарушении созревания ворсин отмечается нарастание степени перестройки спиральных артерий эндометрия до 7—8 нед беременности с последующей стабилизацией на достигнутом уровне. Первоначальное увеличение данного показателя, совпадающее по времени с пиком первой волны инвазии вне ворсинчатого трофобласта, может свидетельствовать о том, что процесс физиологической трансформации сосудов эндометрия нарушен лишь частично. В более поздние сроки I триместра беременности показатель степени перестройки спиральных артерий эндометрия отражает неспособность материнского организма компенсировать уже имеющееся отставание и приблизиться к параметрам, позволяющим обеспечить адекватный кровоток в межворсинчатом пространстве.
Таким образом, неадекватная гестационная перестройка спиральных артерий выявляется не только при осложнениях беременности с яркими клиническими проявлениями (преэклампсия, задержка внутриутробного развития плода, самопроизвольное прерывание беременности), но и при плацентарной недостаточности, которая обнаруживается случайно после прерывания беременности по медицинским показаниям. Данная патология зачастую остается нераспознанной, поскольку в ранние сроки беременности еще не имеет клинических проявлений.
Дальнейшее исследование плацентарного ложа в морфометрическом аспекте представляет интерес для всестороннего изучения процессов, происходящих в ранние сроки беременности.
